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护理安全管理2017年1-5月份护理不良事件分析,2017年6月17日,是医院安全的重要组成部分,1,包括护理工作中的护士安全和病人安全,2,3,护理安全,1,涉及护理工作场所中的各类安全问题,何为护理安全 护理安全有狭义和广义之分， 狭义的护理安全：是指患者在接受护理的全过程中，不发生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。 广义的护理安全：除上述内容外还包括护士的执业安全，即在执业过程中不发生允许范围与限度外的不良因素的影响和损害。,我国文献显示护理不良事件发生率 2.916.6 用药错误 14.928.2%跌倒坠床 20% 皮肤压伤 2.511.6非计划性拔管 1.胸腔引流管拔脱率 3.8% 2.气管插管拔脱率 322.5%,全球关注病人安全,全球关注病人安全,每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件每年几千万患者残疾甚至死亡每年医疗费用增涨高达几百亿美金国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中30 50%可以通过系统的介入加以避免,国际核安全咨询组1991年在安全文化报告中给出安全文化定义： 安全文化是存在于组织和个人中的素质和态度总和 护理安全文化是护理人员对患者安全共同的价值观、信念和行为准则,安全文化的定义,事故的发生是量的积累的结果；再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。,海恩法则（金字塔理论）,建设护理安全文化之规范行为准则,培养良好工作习惯,查对制度护理不良事件主动报告制度分级护理制度护理交接班制度输血安全制度危重患者管理制度,6个核心制度,建立非惩罚性护理不良事件上报体系 护理部开设内网OA上报用药错误、压疮、跌倒、坠床、管道脱落、意外伤害、药物外渗、严重药物不良反应等与患者安全相关的非正常的护理意外事件。人人有权利、有义务可以随时网上填报保护上报人隐私网络的运行效率,护理不良事件主动上报,无惩罚制度隐患及无伤害差错不给予处罚隐瞒不报、延迟上报、护理不到位，造成后果，一经查出严肃处理奖励奖励发现系统问题及时报告者公示表彰绩效奖励,护理不良事件主动上报,妥善处理医疗安全不良事件,2017年1-5月份护理不良事件构成比,2017年1-5月份护理不良事件发生时间段构成比,2017年1-5月份护理不良事件上报时间段构成比,2017年1-5月份护理不良事件管道问题构成比,2017年1-5月份护理不良事件用药差错构成比,2017年1-5月份护理不良事件静脉意外类型构成比,2017年1-5月份护理不良事件构成比,2017年1-5月份护理不良事件责任人年资构成比,2017年1-5月份护理不良事件职称构成比,2017年1-5月份护理不良事件级别构成比,导管滑脱鱼骨分析图,拒绝置管,巡视不到位,导管滑脱原因构占比,跌倒与坠
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