山东省职业卫生档案管理系统表格.doc

职业卫生档案管理系统单位名称：淄博市临淄齐泉工贸有限公司（盖章）建档日期 山东省卫生厅 制建 档 说 明一、职业卫生档案的法律地位1、职业卫生档案是用人单位实施职业病防治工作法律凭证。职业病防治法规定：卫生行政部门履行监督检查职责时，有权查阅或者复制与违反职业病防治法律、法规行为的有关资料和采集样品，并具体列出了违法行为应当承担的法律责任。因此，用人单位在实施职业病防治工作中应当做好记录和归档工作，接受卫生行政部门的监督检查。2、在职业病诊断过程中用人单位应当履行举证责任。职业病防治法规定：职业病诊断、鉴定，需要用人单位提供有关职业卫生和健康监护等资料时，用人单位应当如实提供。3、用人单位为劳动者履行义务。职业病防治法规定：劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应当如实、无偿提供，并在提供的复印件上签章。用人单位未按照规定组织职业健康检查、建立职业健康监护档案或者未将检查结果如实告知劳动者的，由卫生行政部门责令限期改正，给予警告，并处2万元以上5万元以下的罚款。二、建立职业卫生档案有关要求1、凡存在职业危害因素的单位，均应建立职业卫生档案。2、对于涉及劳动者个人其他健康资料的，用人单位应当履行保密义务。3、职业卫生档案一般为永久保存。职业卫生档案管理系统一、作业场所职业病危害申报档案二、职业卫生管理制度档案三、职业卫生管理实施档案四、职业卫生教育档案五、职业卫生监测档案六、职工健康监护档案系统档案之一 作业场所职业病危害申报档案目 录1、作业场所职业病危害申报表（表1-1）（附：卫生行政部门或安监部门的申报回执）2、可能产生职业病危害设备（表1-2）、材料和化学品（表1-3）（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）3、职业病防护设施（表1-4）（附：产品合格证明等）4、放射性同位素登记表（表1-5）5、射线装置登记表（表1-6）6、建设项目职业卫生“三同时”登记表（表1-7）附：建设项目批准文件、图纸及相关资料、建设项目职业病危害预评价报告书、建设项目职业病危害控制效果评价报告书、职业病危害预评价审查批复、职业病危害严重的建设项目职业病防护设施设计审查批复、职业病防护设施竣工验收批复。表1-1申报登记号： 度第 号申报日期： 年 月 日作业场所职业病危害申报表申报单位（盖章）淄博市临淄齐泉工贸有限公司 申报日期 一、申报单位基本情况单位名称淄博市临淄齐泉工贸有限公司建厂（矿）时间2003单位注册地址临淄区齐鲁化学工业园精细化工园纬六路邮政编码255400作业场所地址临淄区齐鲁化学工业园精细化工园纬六路邮政编码255400法定代表人齐峰全联系电册类型150职业卫生管理机构安环科行业分类危化品职业卫生负责人谢正涛联系电话年末职工人数84填报类别第一次申报变更申报生产工人数67变更原因接触职业病危害因素人数51申报人刘辉联系电话 接触职业病危害因素女工人数9注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。二、申报单位生产基本情况主要原、辅材料主要中间品主要产品、副产品名称年用量单位名称年产量单位名称年产量单位三氯氢硅2610T四氯化硅100T氯丙基三乙氧基硅烷1000T氯丙烯1280T丙基三氯50T氯丙基三甲氧基硅烷1000T无水乙醇1356T氯丙基三氯硅烷1600T正硅酸乙酯500T无水甲醇1200T 注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（kg/y）、吨/年（t/y）或立方米/年（m3/y）； 副产品包含废气、废液、废渣等废品。43主要工艺流程简图（注明主要职业病危害因素存在环节）序号职业病危害因素名称（代码）作业场所名称职业病危害因素来源设备状态操作方式是否隔离接触人数作业场所浓（强）度工程防护设施个体防护用品总人数女工数有（名称）无有（名称）无1三氯氢硅化工车间A、B装置全密封DCS半自动是60尾气吸收有工作服、防毒口罩、安全防护眼镜2氯丙烯化工车间A、B装置全密封DCS半自动是60尾气吸收有工作服、防毒口罩、安全防护眼镜3无水甲醇化工车间A装置全密封DCS半自动是66密闭操作有工作服、防毒口罩、安全防护眼镜4无水乙醇化工车间B、C装置全密封DCS半自动是66密闭操作有工作服、防毒口罩、安全防护眼镜5678910填表部门安全办公室填表人刘辉审核人谢正涛填表日期2011 .年 10月 10 日职业病危害因素检测机构淄博圆通环境检测有限公司检测日期2011 年 9 月 28日三、作业场所职业病危害因素汇总表四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表序号职业病危害因素接触职业病危害人数职业卫生培训人数体检人数职业病人数调离岗位人数总人数女工数1三氯氢硅6066002氯丙烯6066003无水甲醇3333004无水乙醇666600567合 计219填表部门安全办公室填表人刘辉填表日期2011-10-10培训机构安全办公室体检日期2011-6-24体检机构淄博市职业病防治院培训日期2011-5-10表1-2 可能产生职业病危害的设备登记表设备可能产生的职业病危害因素名称使用岗位生产、供货单位合成釜三氯氢硅中毒合成山东齐泉硅业有限公司合成釜氯丙烯中毒合成山东中海精细化工有限公司酯化塔无水甲醇中毒酯化淄博萌迪化工有限公司酯化塔无水乙醇中毒酯化淄博骏杰科技化工有限公司表1-3 可能产生职业病危害的材料和化学品登记表材料、化学品名称可能产生的职业病危害因素名称使用岗位、年使用量生产、供货单位三氯氢硅中毒2610T山东齐泉硅业有限公司氯丙烯中毒1280T山东中海精细化工有限公司无水乙醇中毒1356T淄博骏杰科技化工有限公司无水甲醇中毒1200T淄博萌迪化工有限公司注：只需填写原材料、终产物名称，中间产物无需填写。表1-4 职业病危害防护设施登记表防护设施名称型号作用车间和岗位防护用途生产及安装单位验收日期运行状态尾气吸收化工车间A装置避免中毒本公司正常尾气吸收化工车间B装置避免中毒本公司正常尾气吸收化工车间B装置避免中毒本公司正常喷淋洗眼装置复合式A装置事故应急本公司正常喷淋洗眼装置复合式B装置事故应急本公司正常喷淋洗眼装置复合式C装置事故应急本公司正常喷淋洗眼装置复合式A罐区事故应急本公司正常喷淋洗眼装置复合式B罐区事故应急本公司正常 表1-5 放射性同位素登记表序号放射性同位素名称半衰期（年）额定活度(Bq)数量(枚)用途生产厂家购入日期所在装置或场所（移动使用的源库位置）设备使用情况源库情况接触射线职工人数说明： 1.“放射性同位素名称”一栏填写仪器仪表中所含放射性同位素的名称，如192Ir； 2.“额定活度”指出厂时所标明的活度（换算公式：1居里（Ci）3.71010贝可（Bq）； 3.“用途”指所使用的放射性同位素的用途，如测井、探伤、料位计、密度计、测厚计和医用等； 4.“所在装置或场所”一栏，固定源要填写装置名称设备号及位号，移动放射源填写源库位置名称; 5.“设备使用情况”指目前该放射性同位素运行情况，如正常使用、闲置、待报废或报废等； 6.“源库情况”填写源库的状况，如无源库填无。表1-6 射线装置登记表序号射线装置名称型号额定管电压(KV)用途生产厂家购入日期所在场所名称设备使用情况接触射线职工人数说明： 1.“额定管电压”指X射线机的额定管电压； 2.“用途”指所使用的射线装置的用途，如探伤和医用等； 3.“设备使用情况”指目前该射线装置运行情况，如正常使用、闲置、待报废或报废等；表1-7 建设项目职业卫生“三同时”登记表建设项目概况建设项目名称：4000T/a有机硅偶联剂装置；类别：新建（ ）、改建（ ）、扩建（ ）；总投资：_245_ 万元；建设工期_2007、5年起2007、12_年止；主要职业危害因素_刺激眼、呼吸道、神经系统、慢性中毒。填报人及日期备注卫生审查意见职业病危害预评价建设项目职业病防护设施初步设计职业病危害控制效果评价职业病防护设施竣工验收说明： 1.类别用“”表示；2.填写主要职业卫生意见和批复文号。系统档案之二 职业卫生管理制度档案目 录1、职业卫生组织机构（表2-1）2、职业卫生管理制度一览表（表2-2）2、职业安全卫生操作规程一览表（表2-3）此部分应附：职业病防治法律、法规、规范、标准，职业卫生管理机构或组织文件，职业卫生目标管理和责任制，个人职业病防护用品发放使用管理制度，职业病危害事故应急救援预案，使用高毒物品作业的单位应有事故应急救援预案演练记录等。表2-1职 业 卫 生 组 织 机 构组织职务姓名性别出生年月部门行政职务受过何种职业卫生培训和教育是否专 职备注主管齐峰全男总经理办公室总经理否分管谢正涛男安全办公室主任否刘辉男安全办公室科员否否成员刘继国男生产办公室主任否孔德强男生产办公室经理助理否齐泮峰男机动部主任否崔安平男质检中心主任否王玉侠男生产办公室主任否毕祥鹏男物流部主任否表2-2职业卫生管理制度一览表制度名称制订日期公布方式或地点职业卫生管理机构或组织职责2011、5化工车间A、B、C装置职业卫生目标管理和责任制2011、5化工车间A、B、C装置职业卫生教育培训制度2011、5化工车间A、B、C装置职业病危害因素监测与评价制度2011、5化工车间A、B、C装置职业健康监护制度2011、5化工车间A、B、C装置职业病人诊疗制度2011、5化工车间A、B、C装置职业病危害告知制度2011、5化工车间A、B、C装置职业病防护设施维护管理制度2011、5化工车间A、B、C装置个人防护用品发放使用管理制度2011、5化工车间A、B、C装置职业卫生检查与奖惩制度2011、5化工车间A、B、C装置职业病危害事故应急救援预案2011、5化工车间A、B、C装置表2-3职业安全卫生操作规程一览表操作规程名称工种或岗位公布方式或地点氯丙基三甲氧基硅烷安全卫生操作规程A装置合成2010、9A装置蒸馏2010、9A装置酯化2010、9氯丙基三乙氧基硅烷安全卫生操作规程B装置合成2010、9B装置蒸馏2010、9B装置酯化2010、9硅酸乙酯安全卫生操作规程C装置合成2010、9C装置蒸馏2010、9C装置过滤2010、9注：对存在职业病危害的主要工种或岗位制定相应的安全卫生操作规程。系统档案之三 职业卫生管理实施档案目 录1、职业病防治经费（表3-1）（附：工伤社会保险凭证及其他费用支出发票）2、职业病危害防护设施维护和检修记录（表3-2）3、个人防护用品的发放使用记录（表3-3）4、用人单位内部职业卫生检查和处理记录（表3-4）5、职业卫生监督意见和落实情况资料（表3-5）（包括：现场监督笔录、卫生监督意见书、奖励、处罚等资料）表3-1 年度职业病防治经费登记表用途工作内容经费（元）备注职业卫生管理机构的组织工作经费制作、完善制度新改扩建设项目卫生评价防护设施建设与维护个人劳动防护用品职业病危害因素检测评价职业卫生宣传培训职业健康监护体检职业病人诊疗警示标识工伤保险合 计表3-2 职业病危害防护设施检修、维护记录表 车间名称车间负责人防护设备名称检修时间检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：验收意见负责人（签名）： 日期： 年 月 日表3-3 年度个人防护用品的发放使用记录序号单位发放岗位职业病危害因素防护用品名称、型号领用人备注发放日期1234表3-4 用人单位职业卫生检查和处理记录表 车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、 生产车间的总体职业卫生状况： ； 2、 生产车间警示标识： ；3、 防护设施运行情况： ；4、 应急救援设施、通讯报警装置运行情况： ；5、 工人个人防护用品使用情况： ；6、 工人操作规程执行情况： ；7、 工人规章制度执行情况： ；8、 其他： 。检查人员（签名）： 日期： 年 月 日 时 分- 时 分整改意见：负责人（签名）： 日期： 年 月 日表3-5 职业卫生监督意见和落实情况记录表 上级检查部门检查日期发现的问题以及提出的整改意见（主要内容摘录，附原件）：有关职能部门提出的落实措施建 议 年 月 日企业领导审批意 见落实情况 负责人（签名）： 日期： 年 月 日系统档案之四 职业卫生教育档案目 录1、 年度职业病防治知识培训记录表（表4-1）2、 劳动者职业卫生教育培训登记表（表4-1）附：用人单位负责人参加卫生行政部门组织的职业卫生培训证明；劳动者职业卫生宣传培训的培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料。3、职业病危害告知 （包括规章制度、操作规程、劳动合同中职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）表4-1 年度职业病防治知识培训记录表日 期组织部门形式受教育对 象受教育人 数教育内容表4-1 劳动者职业卫生教育培训登记表 姓名项目名称具体内容组织部门实施日期授课人成绩本人签字系统档案之五 职业卫生监测档案目 录1、职业病危害因素检测点分布示意图（表5-1）2、职业病危害因素浓度（强度）测定结果（表5-2）附：具有资质的服务机构出具的职业病危害检测与评价报告书，职业病危害因素监测结果的公告记录或照片存档，职业病危害因素检测与评价结果上报卫生行政部门的存根(注：于每年9月30日前报告) 表5-1职业病危害因素测定点分布示意图编号工种地点“”代表粉尘点“”代表毒物点“”代表物理因素点车间填写人填写日期表5-2 职业病危害因素浓度（强度）测定结果检测日期车间地点（岗位）危害因素名称结果（浓度或强度范围）是否超标系统档案之六 职工健康监护档案目 录1、接触职业病危害因素作业人员登记表（表6-1）2、接触职业病危害因素职工职业健康检查结果（表6-2）（附：工人上岗前、在岗、离岗时职业健康检查表）3、职业病病例登记表（表6-3）（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）4、职业禁忌劳动者名单及调离情况（表6-4）附：在接到体检结果、诊断结果5日内向卫生行政部门报告职业病和疑似职业病人的名单，保存报告书。5、职业中毒事故报告与处理记录表（表6-5） 表6-1 接触职业病危害因素作业人员登记表 统计时间：2011 年 6 月 10 日序号单位名称姓名性别出生年月工种岗位有害因素名称接触起止时间在本岗位累计接触时间（年）健康监护档案编号1齐泉工贸梁红玲女1970.6酯化化工车间有机硅氯丙烯2008.3至今3.300142齐泉工贸赵丽女1977.11合成化工车间有机硅氯丙烯2007.11至今5.200253齐泉工贸薛鹏程男1989.5操作工化工车间有机硅氯丙烯2010.10至今0.700244齐泉工贸石建栋男1986.1合成化工车间有机硅氯丙烯2007.5至今4.300265齐泉工贸吕传波