2014年版前列腺癌诊疗指南

2014前列腺癌诊疗指南 流行病学 美国前列腺癌发病率超过肺癌 成为第一位危害男性健康的肿瘤 2013年美国大约有238590例新发前列腺癌 有29720例死于此病 中国前列腺癌发病率逐年增高 2009年 前列腺癌发病率为9 92 10万人 居男性恶性肿瘤的第6位 上海 32 23 10万 广州 17 57 10万 发病中位年龄72岁 高峰年龄75 79岁 我国部分主要城市前列腺癌发病率变化 全国肿瘤防治研究办公室 全国肿瘤登记中心 中国肿瘤登记年报2009 军事医学科学出版社 2010 6 前列腺癌的危险因素 遗传因素 一个直系亲属患前列腺癌 其危险度增加1倍以上 2个或2个以上患前列腺癌 危险度增加5 11倍 2 外源性因素 高动物脂肪饮食是前列腺癌的一个重要危险因素 前列腺癌发病的保护因子 阳光暴露与前列腺癌发病呈负相关饮绿茶减少动物脂肪摄入增加水果 谷物 蔬菜及红酒的摄入 前列腺癌的诊断 早期前列腺癌通常没有症状 但肿瘤侵犯或阻塞尿道 膀胱颈时 则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状 严重者可能出现急性尿潴留 血尿 尿失禁 骨转移时会引起骨骼疼痛 病理性骨折 贫血 脊髓压迫导致下肢瘫痪等 前列腺癌的诊断 1 直肠指检是发现早期前列腺癌最佳的初筛方法大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带 DRE对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值 考虑到DRE可能影响PSA值 应在抽血检查PSA后进行DRE 前列腺癌的诊断 2 PSA检查具有高PC阳性诊断预测率 发现局限性PC及增加PC根治性治疗的机会3 TRUS在TRUS引导下进行前列腺穿刺活检是诊断PC的主要方法4 前列腺穿刺活检是诊断PC最可靠的方法5 其他影像学检查MRI CT X ray BoneScan PSA检测时机 美国泌尿外科学会 AUA 和美国临床肿瘤学会 ASCO 建议50岁以上男性每年应接受例行DRE和PSA检查 对于有前列腺癌家族史的男性人群 应该从45岁开始进行每年一次的检查国内 50岁以上有下尿路症状者有家属史者从45岁开始定期检测DRE异常 有临床征象 如骨痛 骨折等 或影像学异常的男性 PSA检测时机 PSA检查时机 射精24小时后直肠指检 膀胱镜检 导尿等操作48小时后前列腺按摩一周后前列腺穿刺一个月后PSA检测时应无急性前列腺炎 尿储留等疾病 PSA结果判定 血清总PSA 4 0ng ml为异常 对总PSA异常者进行复查 连续2次以上血清总PSA 4 0ng ml定为异常 tPSA 10ng ml 发生前列腺癌的可能性将超过50 以上 因此对这类患者应进行前列腺穿刺活检 PSA4 10ng ml时 PC可能性25 欧美 前列腺癌穿刺阳性率为15 9 国内 构成了前列腺穿刺活检的一个灰区 PSA结果判定 tPSA4 10ng ml时 fPSA水平与前列腺癌的发生率呈负相关 fPSA tPSA0 25 发生前列腺癌的可能性只有8 正常参考值为fPSA tPSA 0 16 如果f tPSA 0 16时前列腺穿刺阳性率为11 6 如果f tPSA 0 16时前列腺穿刺阳性率为17 4 PSAD PSA密度 正常值 0 15用于决定PSA轻度增高病人需活检或随访 PSAV PSA速率 正常值0 75ng ml 年 前列腺穿刺活检 在MRI检查之后穿刺前进行肠道准备在超声引导下进行系统穿刺活检 10针阳性率明显高于10针以下必要时可重复穿刺 前列腺穿刺活检指征 1 直肠指检发现结节 任何PSA值 2 B超 CT或MRI发现异常信号 任何PSA值 3 PSA 10ng ml 任何f tPSA和PSAD值 4 PSA4 10ng ml f tPSA异常 小于0 16 或PSAD值异常 大于0 15 注 PSA4 10ng ml 如f tPSA PSAD值 影像学正常 应严密随访 前列腺重复穿刺活检指征 1 第一次活检病理发现非典型增生或高级别PIN 前列腺上皮内瘤变 2 PSA 10ng ml 任何f tPSA和PSAD值3 tPSA4 10ng ml 复查f tPSA异常或PSAD值异常 或直肠指检或影像学异常4 tPSA4 10ng ml 复查f tPSA PSAD值 直肠指检或影像学均正常 严密随访 每3个月复查PSA 如PSA连续2次 10ng ml或PSAV 0 75 ML 年 前列腺重复穿刺活检 在第一次穿刺后1 3个月进行可进行2次以上的活检 有研究显示3次 4次穿刺阳性率仅5 3 而且近一半是非临床意义的前列腺癌 因此 3次以上穿刺应慎重 2次穿刺阴性 同时存在BPH导致的梗阻症状 可行TURP术 手术标本行系统病理检查 CT MRI及ECT CT及MRI对前列腺癌的临床分期有指导意义 MRI优于CT MRS 磁共振波谱学检查 在PCA的诊断中有一定意义前列腺癌的核素检查 ECT 有助于前列腺癌的准确临床分期 特别在PSA 20 GS评分 7的病例 MRI对前列腺癌的检查优于其它影像学方法 主要选用T2加权序列 T2加权像 如高信号的前列腺外周带内出现低信号的缺损区 前列腺带状结构破坏 外周带与中央带界限消失时 应考虑前列腺癌的可能 T1加权像上肿瘤信号均匀 与正常前列腺部分的信号难以区别 此外MRI可显示包膜的完整性 周围组织及器官受累 盆腔淋巴结及骨转移等情况 前列腺结节的处理 PSA 4ng ml DRE或TRUS有结节异常者活检 活检阳性前列腺癌 非典型增生或高级别PIN者 上皮内瘤变 三个月后活检 活检前复查PSA 活检阴性者每3个月复查PSA DRE及TRUS 需要时再活检 PSA升高的诊断步骤 PSA4 10ng ml DRE或TRUS异常者活检 DRE或TRUS正常者 F T PSAD PSAV都正常者 每三月复查上述指标 有异常者活检 活检阳性前列腺癌 非典型增生或高级别PIN者1 3月后活检 活检前复查PSA 活检阴性者每三月复查PSA DRE TRUS 3个月后再活检 F T PSAD PSAV只要一项异常者就要活检 活检阴性者三月复查F T PSAD PSAV PSA DRE有异常再活检 活检阳性前列腺癌 非典型增生或高级别PIN者1 3月后再活检 PSA升高的诊断步骤 PSA 10ng ml 穿刺活检 活检阳性前列腺癌 非典型增生或低级别PIN者1 3月后再活检 连续两次病理阴性 3个月后复查PSA 根据PSA变化可多次穿刺 活检阴性者每月复查PSA DRE 1 3月后再活检 病理分级 在前列腺癌的病理分级方面 推荐使用Gleason评分系统 前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区 每区的Gleason分值为1 5 Gleason评分是把主要分级区和次要分级区的Gleason分值相加 形成癌组织分级常数 Gleason1 癌肿极为罕见 其边界很清楚 膨胀型生长 几乎不侵犯基质 癌腺泡很简单 多为圆形 中度大小 紧密排列在一起 其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近 Gleason2 癌肿很少见 多发生在前列腺移行区 癌肿边界不很清楚 癌腺泡被基质分开 呈简单圆形 大小可不同 可不规则 疏松排列在一起 Gleason3 癌肿最常见 多发生在前列腺外周区 最重要的特征是侵润性生长 癌腺泡大小不一 形状各异 核仁大而红 胞浆多呈碱性染色 Gleason4 癌肿分化差 浸润性生长 癌腺泡不规则融合在一起 形成微小乳头状或筛状 核仁大而红 胞浆可为碱性或灰色反应 Gleason5 癌肿分化极差 边界可为规则圆形或不规则状 伴有浸润性生长 生长形式为片状单一细胞型或者是粉刺状癌型 伴有坏死 癌细胞核大 核仁大而红 胞浆染色可有变化 三 前列腺癌分期 推荐2002年AJCC的TNM分期系统 1 T分期表示原发肿瘤的局部情况 主要通过DRE MRI和前列腺穿刺阳性活检数目和部位来确定 肿瘤病理分级和PSA可协助分期 2 N分期表示淋巴结情况 CT MRI和B超可协助N分期 N分期对准备采用治愈性疗法的患者是重要的 分期低于T2 PSA 20ng ml和Gleason评分 6的患者淋巴结转移的机会小于10 3 M分期主要针对骨骼转移 一旦前列腺癌诊断确立 建议进行全身核素骨显像检查 注 穿刺活检发现的单叶或两叶肿瘤 但临床无法扪及或影像不能发现的定为T1c 注 侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定为T2 非T3 注 不超过0 2cm的转移定为pN1mi 注 当转移多于一处 为最晚的分期 前列腺癌危险因素分析 前列腺癌低 中 高危评价表 低危中危高危 PSA ng ml 4 1010 1 20 20 Gleason评分 67 8 临床分期 T2aT2b T2c 前列腺癌的治疗 前列腺癌治疗方法 主动监测 activesuweillance PC根治性手术治疗 Radicalprostatectomy PC体外放疗 EBRT PC近距离照射治疗 Brachytherapy 试验性PC局部治疗PC内分泌治疗 HT 主动监测 主动监测的指征1 极低危的患者 PSA 10 GS 6阳性活检指数 3 每条穿刺标本的肿瘤 50 的临床T1c 2a的前列腺癌 2 临床T1a分化良好或中等的前列腺癌 预计寿命 10年的较年轻患者 此类病人需密切随访PSA TURS或前列腺活检 3 T1c 2a分化良好或中等的前列腺癌 预期寿命 10年的无症状患者 主动监测 T1c 2a分化良好或中等的前列腺癌 拒绝接受积极治疗的不良反应者晚期 M1 前列腺癌患者仅限个人强烈要求避免治疗伴随的不良反应适合性根治性手术选择主动监测者对临床局灶性前列腺癌 如选择主动监测 患者必须了解并接受局部进展和转移的危险 主动监测的监测指标 主动监测内容 前2年每3个月复查PSA和DRE 2年后可每6个月复查一次 主动监测转积极治疗指征 1 前列腺穿刺活检的病理是最客观的证据 Gleason评分超过4 3 或肿瘤组织明显增多 2 患者的意愿也是转入积极治疗的一个重要因素 3 PSA倍增时间小于3年或PSA速率大于每年2 0ng ml可能提示疾病进展 前列腺癌根治术 根治性前列腺切除术 简称根治术 是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一 近年来已尝试治疗进展性PC 有三种主要术式 经会阴 经耻骨后前列腺癌根治术 腹腔镜前列腺癌根治术和机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术 根治术适应证 1 危险因素 低危PC推荐性根治术 小体积高危 T3a或Gleason评分 8或PSA 20 较高危PC患者 T3 T4 严格筛选后可行根治术并辅以综合治疗2 预计寿命 10年3 健康状况 身体状况良好 没有严重的心肺疾病PSA 20或Gleason评分 8的局限性前列腺癌 根治术后可给予其他辅助治疗 根治术禁忌证 1 患有显著增加手术危险性的疾病 如严重的心血管疾病 肺功能不良等 2 患有严重出血倾向或血液凝固性疾病 3 骨转移或其他远处转移 4 预期寿命不足10年 前列腺癌根治术 手术时机 前列腺活检后应等待6 8周TURP术后等待12周手术并发症 围手术期死亡率0 2 1 常见并发症有术中严重出血 直肠损伤 ED 尿失禁 深部静脉血栓 尿道狭窄等 前列腺癌外放射治疗 EBRT 适用于各期PC根据治疗目的分三类 根治性 辅助性及姑息性放疗常用剂量55Gy 70Gy 局部复发率随剂量增加 复发率降低 48 10 三维适形放疗 3D CRT 和强调放疗 IMRT 是目前放疗的主流技术 前列腺癌外放射治疗 EBRT 局限性PC 低危PC疗效与根治术相似 剂量大于75 6 79Gy 中危PC需提高照射剂量 76 81Gy 可提高无生化复发率 高危PC患者辅以内分泌治疗可提高疗效 局部晚期PC 与内分泌治疗联合能明显提高肿瘤控制率和生存率 根治术后切缘阳性者辅以放疗 局部肿瘤控制率可达到90 100 转移性PC 可缓解临床症状 前列腺癌近距离照射治疗 将放射源密封后直接放入人体天然腔内或放入被治疗的组织内进行照射 前列腺靶区处方剂量所覆盖的范围应包括前列腺及周边3 8mm的范围 靶区域是实际前列腺体积的1 75倍 尤其适用于不能耐受前列腺癌根治术的高龄前列腺癌患者 试验性前列腺癌局部治疗 冷冻治疗高能聚焦超声治疗组织内肿瘤射频消融 前列腺癌内分泌治疗 内分泌治疗的目的 降低体内雄激素浓度 抑制肾上腺来源雄激素的合成 抑制睾酮转化为双氢睾酮或阻断雄激素与其受体结合 以抑制或控制前列腺癌细胞的生长 去势治疗 抑制睾酮分泌 包括手术去势和药物去势 抗雄治疗 阻断雄激素与受体结合 内分泌治疗适应证 1 转移性前列腺癌 2 无法进行根治性前列腺切除术或放射治疗的前列腺癌 3 根治性前列腺切除术或根治性放射治疗前的新辅助内分泌治疗 4 配合放射治疗的辅助内分泌治疗 5 治愈性治疗后局部复发 但无法进行局部治疗 6 治愈性治疗后远处转移 7 雄激素非依赖期的雄激素持续抑制 去势 内分泌治疗的方法 1 单一抗雄激素治疗 AMM 2 最大限度雄激素阻断 MAB 3 间隙性内分泌治疗 IHT 4 根治术前新辅助内分泌治疗 NHT 适合于T2 T3a期 时间3 9个月5 辅助内分泌治疗 单一抗雄激素治疗 AMM 单一应用较高剂量的雄激素受体拮抗剂适用于治疗局部晚期 无远处转移的PC患者 方法如口服比卡鲁胺150mg每日一次 最大限度雄激素阻断 MAB 去势加抗雄治疗 MAB比单纯去势总生存期延长3 6月 5年生存率提高2 9 合用比卡鲁胺的MAB法比单纯去势可使死亡风险降低20 对于局限性前列腺癌 用MAB法越长 PSA复发率越低 新辅助内分泌治疗 NHT 在根治性前列腺切除前进行一定时间的内分泌治疗 适用T2 T3a期前列腺癌缩小肿瘤体积 降期 降低肿瘤切缘阳性率 提高生存率一般采用MAB法 治疗时间3 9个月 间隙内分泌治疗 IHT 延长进展到雄激素非依赖的时间 提高患者生活质量 可能延长雄激素依赖时间 可能有生存优势 降低治疗成本 治疗多采用MAB 停止治疗标准 PSA 0 2ng ml后 持续3 6个月 重新开始治疗后标准 PSA 4ng ml 辅助内分泌治疗 AHT 根治术后病理切缘阳性术后病理淋巴结阳性术后病理证实为T3期或低于T2期 但伴有高危因素 局限性前列腺癌伴高危因素根治性放疗后局部晚期前列腺癌放疗后 前列腺癌的随访 根治术后血清PSA水平连续两次0 2ng ml定义为生化复发 放疗后PSA水平升高超过PSA最低值2ng ml或2ng ml以上 被认为是生化复发 根治性手术或放疗后PSA倍增时间短于3个月与前列腺癌特异性死亡率关系密切 可考虑补救性治疗 根治术后复发的诊治 临床复发的评估 PSA生化复发DRE 结节B超和活检 前列腺结节时活检骨扫描和CT 骨痛 PSA 20ng ml临床复发状况评估 局部复发区域淋巴结转移远处转移 根治术后复发的治疗 等待观察治疗 适应于低危患者 生化复发的早期挽救性放射治疗 预期寿命 10年身体一般情况好生化复发 无临床复发或转移临床局部复发内分泌治疗区域淋巴结或远处转移术前PSA 20ng ml Gleason评分 7广泛切缘阳性或肿瘤有包膜外侵犯 放射治疗后复发的诊治 临床复发的评估 生化复发PSA高于最低点的2ng ml骨扫描 CT MRI检查阳性临床复发状况的评估 局部复发区域淋巴结转移远处转移 放射治疗后复发的治疗 等待观察治疗 适应于低危患者 生化复发的早期 发展缓慢挽救性根治术 适应症 预期寿命 10年临床分期 T2期放疗后前列腺活检Gleason评分 7分挽救术前PSA 10ng ml内分泌治疗 适应症 放疗后复发 转移时机 早期治疗优于延迟治疗方式 去势 抗雄 MAB IHT挽救性冷冻治疗 挽救性近距离放射治疗适应于局部复发 但无大宗临床验证 激素非依赖性前列腺癌治疗 经初次持续雄激素去除治疗后病变复发 进展的PC 包括雄激素非依赖性PC AIPC 雄激素难治性PC HRPC 此类PC统