2014年ESC急性肺栓塞诊治指南(3)

2014ESC急性肺栓塞诊治指南 干二科杜玉国 急性肺栓塞治疗指南更新 2000年欧洲心脏病学会 ESC 推出了第1版急性肺栓塞 APE 诊断和治疗指南 2008ESC推出了第2版急性肺栓塞 APE 诊断和治疗指南 2014年ESC年会上发布了第3版APE诊疗指南 与前两版比 新指南在危险分层 溶栓治疗 新型抗凝药物治疗及慢性血栓栓塞性肺动脉高压 CTEPH 等方面进行了进一步更新 更为实用 可操作性强 急性肺栓塞的自然病程 APE50 90 来源于下肢深静脉血栓形成 多发生于深静脉血栓形成3 7天 10 患者死于APE症状出现后1小时 5 10 APE表现有休克或低血压 50 没有休克但伴有右心功能障碍或损伤的实验室证据 90 死亡病例未治疗过 只有10 死亡病例是被治疗过 O 5 5 的被治疗过的APE患者出现慢性血栓栓塞性肺动脉高压 CTEPH 未经抗凝治疗的有症状APE患者或DVT患者有50 在3个月复发 基本概念易患因素诊断策略溶栓指征如何抗凝抗凝多长时间腔静脉滤器植入指征慢性血栓栓塞性肺动脉高压 CTEPH 2014ESC指南 EuropeanHeartJ 2014 基本概念 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称 包括肺血栓栓塞 脂肪栓塞 羊水栓塞 空气栓塞等 肺血栓栓塞症 pulmonarythromboembolism PTE 是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 肺动脉血栓形成 pulmonarythrombosis 指肺动脉病变基础上 如肺血管炎 白塞氏病等 原位血栓形成 多见于肺小动脉 并非外周静脉血栓脱落所致 临床不易与肺栓塞相鉴别 基本概念 深静脉血栓形成 deepvenousthrombosis DVT 纤维蛋白 血小板 红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块 血栓 静脉血栓栓塞症 venousthrombolism VTE PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段 统称为VTE 基本概念 肺梗死 pulmonaryinfarction PI 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死 肺栓塞后发生肺梗死者不到10 肺栓塞后肺组织不易发生坏死 其原因是肺组织有四重血液供应 肺动脉 支气管动脉 肺循环和支气管血管之间交通 肺泡氧弥散 肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时 中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死 既往有心肺疾病者易发生肺梗死 静脉血栓栓塞易患因素 易患因素患者相关环境相关强易患因素 OR 10 骨折 髋部或腿 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素 OR 2 卧床 3天 久坐不动 如长途车或空中旅行 年龄增长 腹腔镜手术 如胆囊切除术 肥胖 怀孕 产前 静脉曲张 易患因素患者相关环境相关中等易患因素 OR2 9 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕 产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向 肺栓塞的临床表现 症状确诊排除呼吸困难80 59 胸痛52 43 胸骨下疼痛12 8 咳嗽20 25 咯血11 7 晕厥19 11 体征确诊排除呼吸加快70 68 心动过速26 23 DVT体征26 10 发热7 17 面色苍白11 9 三联征的发生率不足20 常规辅助检查 动脉血气分析常表现为低氧血症 低碳酸血症 部分患者结果可以正常血浆D 二聚体 D dimer 有较大的排除诊断意义 其含量 500ug L ELISA法 可基本排除急性PTE心电图S Q T 型 62 心电图正常胸部X线平片仅有6 患者胸片异常 AcutePulmonaryEmbolismPresentingasPulmonaryHemorrhage InfarctionSyndromeintheElderly AmJGeriatrCardiol 1998May 7 3 36 42 2014ESC急性肺栓塞诊断和管理指南解读 年龄校正后的D 二聚体标准D 二聚体诊断PE的特异性随着年龄的增长稳步下降 一项多中心 前瞻性的研究发现 使用年龄校正过的D 二聚体 年龄x10ug L 如果年龄 50岁 代替以往的标准500ug L临界值 排除PE的可能性由6 4升至29 7 没有其他假阴性的发现 溶栓前 溶栓后 超声心动图 直接征象 右心系统栓子间接征象 1 肺动脉和右心负荷增重2 卵圆孔开放近年来研究证明经食管超声 TEE 检查对PE的诊断具有重要价值 认为经食管超声较前者显像清晰 在约80 PE患者中可见到心内或中心肺动脉的栓子以及右室负荷过重的征象 A 右房右室增大 右室 左室 0 6 肺动脉内径增大 室间隔运动异常B 右室收缩功能降低C 右室中段室壁运动减弱 节段性运动异常D 与病人的原发病有关 确诊手段 CTPA 对急性或慢性肺血栓作初步鉴定在英国基本上应用CTPA诊断肺栓塞 对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选 并在就诊24h内完成 CTPA不仅能证实肺栓塞 而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小 具体部位 分布 与管壁的关系 以及右心房 右心室内有无血栓 心功能状态 肺组织灌注情况 肺梗死病灶及胸腔积液等 另外 也有可能识别肺血管堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失 通气血流核素扫描 特异性不高 因许多肺部疾病也可以影响其数值 V Q对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值 肺动脉造影 是诊断肺栓塞的 金标准 敏感性98 特异性95 98 它属于有创检查 应严格掌握适应证 CTPA可作栓塞的定量分析 结果与临床严重程度相关性好 诊断肺栓塞的敏感性和特异性达95 APE诊疗流程临床可能性评分系统 Wells评分 临床可能性 低度6 0 急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征休克低血压a右心室功能不全超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大BNP或NT proBNP升高右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性a 低血压定义 收缩压40mmHg达15分钟以上 除外新出现的心律失常 低血容量或败血症所致低血压 APE诊疗流程 可疑高危急性肺栓塞患者 伴低血压或休克 是否具备立即进行CTPA检查否是超声心动图右心负荷CTPA不增加增加阳性阴性具备CTPA检查条件且病情稳定按肺栓塞治疗寻找其他病因寻找其他病因缺乏其他检查考虑溶栓或血栓切除或病情不稳定可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程 诊断策略1 可疑非高危急性肺栓塞患者 不伴低血压或休克 评估肺栓塞临床可能性 根据临床经验或评分规则 低度或中度可能高度可能D 二聚体CTPA阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞不治疗CTPA不治疗治疗或进一步寻找其他原因无肺栓塞有肺栓塞不治疗治疗诊断策略2可疑非高危急性肺栓塞诊断流程 APE诊疗流程肺栓塞严重指数评分 PESI PE治疗策略 PE治疗 一般处理呼吸循环支持治疗溶栓治疗抗凝治疗肺动脉血栓摘除术经静脉导管破碎和抽吸血栓静脉滤器 仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者 PE治疗 一般处理 重症监护 检测呼吸 心率 血压 静脉压 心电图及血气的变化防止栓子再次脱落 绝对卧床 保持大便通畅 避免用力适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状胸痛者予以止痛 PE治疗 呼吸循环支持治疗 呼吸支持经鼻导管或面罩吸氧严重呼衰者 可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气注 呼吸末正压会降低静脉回心血量 加重右心衰避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血 PE治疗 呼吸循环支持治疗 循环支持右心功能不全 心排血量降低血压正常者 可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 血压下降者 可使用其他血管加压药物 如间羟胺或肾上腺素 扩容治疗会加重右室扩大 减低心排出量 不建议使用 液体负荷量控制在500ml内 PE治疗 溶栓 心源性休克及 或持续低血压的高危肺栓塞患者 如无绝对禁忌证 溶栓治疗是一线治疗 高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同 对非高危 中高危 中低危 低危 患者不推荐常规溶栓治疗 对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗 溶栓治疗时间窗 溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内 症状出现48小时内溶栓获益最大 溶栓治疗开始越早 疗效越好 溶栓药物及溶栓方案 链激酶 25万IU静脉负荷 给药时间30分钟 继以10万IU h维持12 24小时或快速给药 150万IU静点2小时尿激酶 4400IU Kg静脉负荷量10min 继以4400IU Kg h维持12 24小时或快速给药 300万IU静点2小时rt PA 100mg静点2小时或0 6mg Kg静点15分钟 最大剂量50mg 经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势 因此这种给药方式应尽量避免 因其可增加穿刺部位出血风险 DVT溶栓治疗溶栓药物 尿激酶最为常用 一般首次剂量为4000U kg 30min内静脉推注 维持剂量为60 120万U d 持续48 72h 必要时持续5 7d 急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证 绝对禁忌证任何时间出血性或不明原因的脑卒中6个月内缺血性脑卒中中枢神经系统损伤或肿瘤3周内大创伤 外科手术 头部损伤近一月内胃肠道出血已知的活动性出血 相对禁忌证6个月内短暂性脑缺血发作口服抗凝药妊娠或分娩1周内不能压迫的血管穿刺创伤性心肺复苏难治性高血压 收缩压 180mmHg 晚期肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡 PE治疗 抗凝 初始抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件 长期抗凝治疗急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件 抗凝治疗 怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗 高危患者溶栓后序贯抗凝治疗 中 低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施 常用的抗凝药物非口服抗凝药 普通肝素 低分子量肝素 磺达肝素和那屈肝素口服抗凝药 利伐沙班 阿哌沙班 华法林 达比加群和依度沙班阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓 更新 推荐新型口服抗凝药 近年来大规模临床试验为新型口服抗凝药在APE中的应用提供了证据 其有效性不劣于华法林 且在大出血等安全性终点事件方面可能优于华法林 新指南首次就新型口服抗凝药在APE中的应用作了全面推荐 4种新型口服抗凝药均可替代华法林用于初始抗凝治疗 B 利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗 避免了合用低分子量肝素 达比加群和依度沙班必须在急性期胃肠外抗凝后才能应用 以上4种新型口服抗凝药均不能用于严重肾功能损害者 A 抗凝治疗 普通肝素应用指征血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者 因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者 肾功能不全患者 因普通肝素经网状内皮系统清除 不经肾脏代谢 高出血风险患者 因普通肝素抗凝作用可迅速被中和 对其他急性肺栓塞患者 低分子量肝素可替代普通肝素 磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果 且无需监测 抗凝治疗 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注 首剂负荷量为80U kg 一般3000 5000U 继之700 1000U h或18U kg h维持 用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间 APTT APTT至少要大于对照值的1 5倍 通常是1 5倍 2 0倍 根据体重调整普通肝素用量的 Raschke 方案APTT肝素剂量的调节秒控制倍数首剂负荷量80IU kg 随后18IU kg h 维持90 3 0停药1h 随后减量3IU kg h 继续给药 低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案 药物剂量间隔时间Enoxaparin1 0mg kg每12h一次 克赛 or1 5mg kg每天一次Tinzaparin175U kg每天一次 亭扎肝素 Fondaparinux5mg 体重50kg 每天一次 磺达肝素 7 5mg 体重50 100kg 10mg 体重100kg DVT抗凝治疗临床按体质量给药 每次100U kg 1mg kg 每12小时1次 皮下注射 肾功能不全者慎用 抗凝治疗 肝素需与华法林重叠使用 直到INR达标 2 0 3 0 2天后再停用肝素 最常用口服药物为华法林 初期应与肝素重叠使用 对于年轻 小于60岁 患者或者既往健康的院外患者而言 起始剂量通常为10mg 而对于老年及住院患者 起始剂量通常为5mg 以后根据国际标准化比值 INR 调整剂量 长期服用者INR宜维持在2 0 3 0之间 抗凝治疗时程 急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化 一般至少需要3个月 如果急性肺栓塞 0 5 5 患者 发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗 如果急性肺栓塞治疗成功 症状基本消失 无右心压力负荷 影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程 抗凝治疗时程 由暂时或可逆性诱发因素 服用雌激素 临时制动 创伤和手术 导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月 对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者 特发性静脉血栓 建议抗凝至少3个月 3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗 对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗 对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝 对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗 如癌症患者 抗心脂抗体综合征 易栓症等 下腔静脉滤器植入适应证 肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者高危患者的预防 广泛 进行性静脉血栓形成 行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者 严重肺动脉高压或肺心病者 因滤器只能预防肺栓塞复发 并不能治疗DVT 因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝 防止进一步血栓形成 2014ESC急性肺栓塞诊断和管理指南解读 最近发现的静脉血栓栓塞 VTE 诱发因素体外受精增加妊娠相关VTE的风险高达7倍 输血和促红细胞生成素的增加也会增加VTE风险 儿童PE通常和深静脉血栓有关 严重慢性疾病和中心静脉系变化都可能触发PE 201