2013年细胞形态室讲座.2.形态学与血液病诊断

细胞形态学与血液病诊断 2013年10月 骨髓细胞形态学检查适应征 1 各种恶性血液病病 AL CL MM MH MDS 骨髓转移癌 2 MPN PV ET CML CNL CEL 3 IDA AA 巨幼贫 4 某些寄生虫感染 5 红细胞形态异常的疾病 遗传球 遗传椭 溶血性贫血 6 对某些出血性疾病诊断有参考价值 ITP TTP DIC 细胞形态学为血液病诊断的重要手段 其本身对很多疾病都可独立诊断 疾病的最终诊断有赖于全面的临床资料 实验室检查 细胞形态学对某些恶性血液病诊断有一定局限性 如对AL诊断的可重复率约80 加上细胞化学染色 其诊断的重复率约90 故需借助现代诊断手段 如MICM 综合骨髓象 血象 结合临床资料 客观地向临床提出细胞学诊断意见或可供临床参考的意见 一般有以下五种情况 1 肯定性诊断细胞学特征与临床表现典型可作出肯定诊断 如各种类型白血病 巨幼细胞贫血 多发性骨髓瘤 骨髓转移瘤 戈谢病 尼曼 匹克病等 2 符合性诊断如骨髓象 血象有形态学改变 可以解释临床表现 如缺铁性贫血 再生障碍性贫血 溶血性贫血等 同时可建议作相应的检查 关于骨髓填写诊断意见的填写 3 疑似性诊断骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞 临床表现不典型 可能是某些疾病的早期或不典型病例 如早期骨髓增生异常综合征 不典型再生障碍性贫血 此类病例 需要密切观察血象 骨髓象变化 4 阴性 或排除性 诊断临床上对患者怀疑有某些疾病 通过骨髓象检查结果可除外者 如恶性组织细胞病 5 描述骨髓象特征对临床诊断提不出具体支持和反对意见 也不能用临床表现加以解释者 可直接描述骨髓象特点 如非血液系统疾病 对于复诊病例要与以前骨髓片进行比较 得出疾病目前情况 血液病诊断常用的检查措施 1 三大常规 外周血红细胞形态 2 血生化 3 溶血相关检查 Coomb试验 Ham试验 游离血红蛋白 蔗糖试验 红细胞渗透脆性试验4 骨髓细胞形态学 骨髓活检 5 免疫学 流式细胞仪 6 染色体 常规显带技术 7 融合基因检查 PCR FISH 8 影像学 X线 CT MRI ECT 9 血栓与出血性疾病检查 凝血系列 DIC系列 凝血因子鉴定 血小板功能检查10 活组织病理 11 免疫球蛋白检查 血清蛋白电泳 免疫球蛋白定量 免疫固定电泳 尿本 周蛋白 12 24小时尿蛋白定量 血液病诊断 临床信息 实验室检查 血液病是实验性很强的学科 细胞形态学是血液病诊断的重要手段 恶性血液病诊断手段 MICM MICM 形态学Morphology 免疫学Immunology 细胞遗传学Cytogenetics 分子生物学MolecularBiology IDA 概念 用以合成血红蛋白的功能性铁缺乏引起的一种小细胞低色素性贫血 多发生于生育期妇女 儿童 病因或诱因摄入不足 节食 慢性病慢性失血 月经过多 消化性溃疡 痔疮 临床表现 贫血 皮肤与指甲变化 神经精神 消化系统改变 异食癖等 IDA 实验室检查 PB gram 小细胞低色素性贫血 MCV 80fl MCH 27pg MCHC 30 BM gram 增生活跃或减低 红系比例增多 粒巨系无明显变化 铁染色 细胞外铁 含铁血黄素 减少或缺失 内铁 铁粒幼细胞 10 血清铁下降 多数 500ug L 正常750 1750ug L 血清铁蛋白 14ug L 血清铁蛋白是反映体内储存铁的敏感指标 关于慢性病贫血的诊断提示 概念 慢性感染 炎症 风湿病及肿瘤性疾病导致体内铁代谢障碍所伴有的贫血 通常称为慢性病性贫血 ACD 是临床最常见的综合征之一 临床 多为轻中度贫血 伴有慢性感染 炎症 风湿病或肿瘤 实验室检查 多为正细胞正色素性 30 50 患者可呈小细胞低色素性 Ret正常或轻度增高 骨髓铁染色 内铁减少 外天铁增多 SI降低 SF升高 几种常见贫血鉴别 贫血类型 血清铁 血清铁蛋白 骨髓铁染色 红细胞形态 巨幼细胞贫血 MegaloblasticAnemia MA 概念巨幼贫DNA合成障碍所引起的一种贫血 主要系体内缺乏VitB12或叶酸所致 亦可因遗传性或药物等获得性DNA合成障碍引起 特点 大细胞性贫血 BM内出现巨幼细胞 临床表现 贫血症状 消化道症状 舍痛 色红 乳头消失 表面光滑 神经系统症状 下肢对称性深感觉及振动感消失 甚至平衡失调及步行障碍 血象 大细胞正色素性 MCV 100fl 贫血 Ret正常 红细胞大而圆 大小不一 血小板可呈巨幼变 常全血细胞减少 BM gram1 有核细胞增生活跃以上 2 红系明显巨幼变 巨幼红 10 3 粒系可出现巨 中幼粒及巨杆状粒 4 巨核系巨幼变 生化检查叶酸和 或 VitB12减少 我国以叶酸缺乏多见 巨幼细胞贫血 关于巨幼贫诊断的提示 1 诊断 临床 大细胞贫血 BM巨幼变 血清叶酸VitB12减少 叶酸 VitB12治疗有效 2 巨幼变 可见于以下疾病 MDS 病态造血 环铁和 或 原始细胞 叶酸 Vit12治疗无效或短暂有效 红白血病 原粒或原幼单 20 PAS染色 叶酸 Vit12治疗无效 巨幼细胞危象 甲状腺功能减退 肿瘤化疗后 1 典型者呈全血细胞减少 伴相应的临床症状 2 无明显肝脾淋巴结肿大 3 Ret绝对值降低 百分比可降低 可增加 4 多部位骨髓穿刺显示 至少一个部位增生低下 如增生活跃则需 晚幼红增加 巨核减少 脂肪细胞较多 5 骨髓油滴增加 活检 造血组织减少 脂肪组织增多 6 排除引起全血细胞减少的其他疾病 PNH MDS MF 低增生白血病 急性造血功能停滞 AA诊断标准 关于AA诊断的提示 1 主要依据血象 骨髓象 临床表现仅作参考 2 一定要排除PNH MDS 尤其是低增生性 低增生白血病 急性造血功能停滞 3 注意与免疫相关性全血细胞减少症鉴别 4 AA血象偶可出现幼红 恢复期 但绝不可出现幼粒 如出现幼粒 即使髓象支持AA 也应随访 警惕MDS或白血病早期 可多部位穿刺 如胸骨 5 AA与PNH MDS可互相转化 关于AA诊断的提示 6 由于三系细胞寿命不同 受损程度不同 故AA外周血可能只有一系或二系减少 此时 只要BM及活检支持AA 仍应诊断AA 7 约5 15 AA可出现染色体异常 如BM形态学支持AA可诊为核型异常的AA 8 巨核细胞对再障诊断的价值增生不良 巨核细胞1 9个 mm2 典型再障 巨核细胞0个 mm2 浦权 实用血液学 第二版 附 急性造血功能停滞诊断要点 1 常有感染或药物诱发因素 病情酷似AAA 2 全血细胞减少 Ret缺如 3 骨髓增生活跃 红系减少 可出现巨大原始红细胞 4 病程可自限 对症治疗2 6W可康复 HS与AIHA鉴别 此片由张茂宏教授制作 AIHA在感染和叶酸相对缺乏时 可发生危象 再障危象 特点 1 贫血突发加重 但黄胆不加深 2 Ret减低甚而缺如 3 全血减少 如为纯红再障危象则白细胞和血小板数正常 4 骨髓象增生减低类似AA 如为纯红再障危象 则仅红系减少或缺乏 粒系和巨核系正常 溶血危象特点 1 贫血突然加重 黄疽加深 2 血管外溶血尿呈浓茶样 血管内溶血则有血红旦白尿 尿色呈葡萄酒或酱油色 3 Ret明显增高 4 脾大 5 一般白细胞和血小板正常 6 骨髓呈增生性贫血象 溶血性疾病相关危象 实用内科学 13thed 北京 人卫出版社 2009 Page2468 巨幼细胞危象系溶血性疾病的一种特殊表现 骨髓红系代偿性增生旺盛 摄入叶酸不能满足红系造血需要 以致叶酸和 或 vitB12相对缺乏 特点 迅速出现大细胞性贫血 骨髓幼红细胞明显增多 血清叶酸和 或 vitB12减少 张丽红 王惠君等 中国协和医科大学血液学研究所 血液病医院 自身免疫性溶血性贫血合并巨幼细胞危象2例 第十一届全国红细胞疾病学术会议暨学习班论文汇编 1 骨髓增殖性肿瘤 2 骨髓和淋巴肿瘤 伴嗜酸性粒细胞和PDGFRA PDGFRB或FGFR1异常 3 骨髓增生异常 骨髓增殖性肿瘤 4 骨髓增生异常综合征 5 急性髓系白血病 AML 和相关前驱细胞肿瘤 6 急性未定系列白血病 7 前驱淋巴细胞肿瘤 8 成熟B细胞肿瘤 9 成熟T细胞和NK细胞肿瘤 10 霍奇金淋巴瘤 11 组织细胞和树突细胞肿瘤 WHO 2008 造血与淋巴组织肿瘤分类 B细胞肿瘤 前B细胞肿瘤前B淋巴母细胞性白血病 淋巴瘤 前体B急性淋巴细胞白血病 成熟 外周 B细胞胞淋巴瘤B慢性淋巴细胞白血病 小淋巴细胞淋巴瘤B细胞幼淋巴细胞白血病淋巴浆细胞性淋巴瘤 Waldenstr m巨球蛋白血症脾边缘区B细胞淋巴瘤MZL 脾淋巴瘤伴或不伴绒毛淋巴细胞 毛细胞白血病浆细胞骨髓瘤 骨髓瘤结外边缘区B细胞淋巴瘤MALToma结内边缘区B细胞淋巴瘤滤泡性淋巴瘤套细胞淋巴瘤弥漫性大B淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤 白血病 NHL 前T细胞肿瘤前T淋巴母细胞淋巴瘤 白血病 急性前T淋巴母细胞性白血病 成熟 外周 T细胞肿瘤T细胞幼淋巴细胞白血病T大颗粒淋巴细胞白血病侵袭性NK细胞白血病成人T细胞淋巴瘤 白血病 HTLV 结外NK T细胞淋巴瘤 鼻型肠病型T细胞淋巴瘤肝脾 T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样霉菌病 Sezary综合征间变大细胞淋巴瘤 T 裸细胞 原发皮肤型外周T细胞淋巴瘤 无其他特征血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤间变大细胞性淋巴瘤 T 裸细胞 原发全身型 T细胞和NK细胞肿瘤 NHL 急性白血病免疫分型特征 白血病系别免疫表型特征 B ALL 粒 单细胞系 T ALL 红细胞系 巨核细胞系 CD10 CD19 CD20 s cCD22 CD79 C sIg CD2 s cCD3 CD4 CD5 CD8 TCR TCR cMPO CD13 CD33 CD14 CD15 抗血型糖蛋白 GlyA CD235a CD41 CD42 CD61 淋 髓双系表达 积分均 2分 淋系 髓系 双表 CD41 Gp b CD42 Gp b CD61 Gp a NK细胞免疫表型 CD56 WHO关于NHL分型新理念 1 独立疾病 不再认为淋巴瘤是一个或二个疾病 HL或NHL 而是将每一类型淋巴瘤均定义为独立疾病 每一类型具有独特的临床 病理 免疫和遗传学特征 B细胞 13个疾病 NK T细胞 15个疾病 HL 包括2个疾病2 建立在病理特点 免疫表型 遗传学特征 临床特点等综合资料基础上 病理形态是分类基础 免疫表型 遗传学特征是确定类型的重要指标 也是达成共识的客观依据 有助于提高诊断的可重复性 3 淋巴细胞白血病和淋巴瘤是同一种疾病 只是处于发展中的不同时期 瘤体期和弥散期或称循环期 WHO关于NHL分型新理念 4 明确细胞起源 B细胞 T细胞或NK细胞 5 分为二个主要分化阶段 发生于前驱细胞的和发生于成熟细胞的淋巴瘤 6 包括了淋巴瘤的发病机制及诱发因素 如 NK T细胞淋巴瘤 与EBV感染或遗传易感性有关 MCL 与cyclinD1过表达有关 胃MALT淋巴瘤 与HP或遗传因素有关 Burkitt淋巴瘤 与c myc基因易位或EBV感染有关 FL 与Bcl 2易位有关 病理学诊断是最重要的确诊手段 建议行淋巴结部分或全部切除活检以确立诊断 细针抽吸 FNA 不足以确立淋巴瘤的初始诊断 尽管对确立复发已经足够 针芯活组织检查也不受鼓励 除非这是获取病理学诊断的唯一安全的手段 在某些情况下 结合形态学和流式细胞检查可能提供足够的诊断信息 特别是对于CLL的诊断 关于淋巴瘤诊断的提示 NHL 淋巴瘤诊断定要分型 分期 分层 每一类型视为独立疾病 因其治疗和预后不一 细胞形态学发现淋巴瘤细胞提示淋巴瘤四期 淋巴瘤细胞 25 即淋巴瘤白血病 白血肉瘤 但不是分型依据 确诊金标准 活组织病理学 组织化学染色 鉴于目前ALL与NHL预后及治疗不尽相同 尽管二者本质上属同类疾病 仍然要分别诊断为ALL或NHL 关于淋巴瘤诊断的提示 WHO 2008 分型诊断的特殊说明 血或骨髓原粒 单 20 可诊断AML 证实存在克隆性重现性细胞遗传学异常时 如t 8 21 q22 q22 t 16 16 p13 q22 inv 16 p13 q22 t 15 17 q22 q12 即使原始细胞 20 也应诊断为AML 已确诊为淋巴瘤者 同时BM中见到幼稚淋巴细胞 25 时 诊断ALL 25 时诊为原始淋巴细胞淋巴瘤 L3与Burkitt淋巴瘤对应 尽量排除 但强调Burkitt淋巴瘤 白血病的金标准是t 8 14 q24 q32 L1 L2分型诊已无实质意义 关于AL诊断的提示 形态学意义的变异型M3 M3v FAB协作组的AL分型 1976年 AL ALL和AML二大类 AML M0 M7亚型 M3 M3 M3v M3变异型 天津白血病分型会议分型 1986年 AML M1 M7 M3 M3a M3b 粗颗粒型与细颗粒型 M3v M3b 关于变异型M3 M3a和M3b形态学特点 M3a M3粗颗粒型 胞浆中易见粗大颗粒 柴捆样Auer小体 M3b M3细颗粒型 M3v 胞浆中以细小颗粒为主 核畸变明显 可见核折叠 凹陷 扭曲 甚至双核 M3v形态学特征1 单核细胞样 类似于单核细胞 易与M5b混淆 2 原粒细胞样 类似于原始粒细胞 易与M1和M2混淆 M3m M3微颗粒型 更少见的形态变异 染色体呈t 15q 17q M3m形态学易与M2 M4 M5相混淆 国内由陆廷伟 薛永权等人于1988年首次报道二例 分化程度M3a 分化较好M3b 分化较差M3m 分化最差 除经典易位t 15 17 q22 q21 外 其他类型染色体易位的M3均为 变异型 M3 关于AL白血病疗效的几个概念 AL疗效标准包括 缓解标准 白血病复发 持续完全缓解 长期存活 临床治愈 白血病疗效标准 缓解 包括完全缓解和部分缓解 完全缓解 CR 1 临床无白血病所致的症状和体征 是生活正常或接近正常 2 血象 Hb 100g L 男 或 90g L 妇儿 中性粒绝对值 1 5 109 L PLT 100 109 L 3 骨髓象 原粒细胞 型 型 或原幼单或原幼淋 5 红 巨系正常 张之南主编 血液病诊断及疗效标准 第三版 各型AL的CR标准 M2b型 原粒细胞 十 型 5 中性中幼粒细胞比例正常 M3型 原粒细胞十早幼粒细胞 5 M4型 原粒细胞 十 型 十原 幼单 5 M5型 原单 十 型 十幼单 5 M6型 原粒细胞 十 型 5 原红及幼红比例基本正常 M7型 粒 红细胞二系比例正常 原巨十幼稚巨核细胞基本消失 ALL的CR标准 原淋 幼淋 5 部分缓解 PR 骨髓中原粒细胞I型 II型 或原单 幼单或原淋 幼淋 5 20 或临床 血象两项中有一项未达到完全缓解标准者 白血病疗效标准 张之南主编 血液病诊断及疗效标准 第三版 白血病疗效标准 白血病复发 经治疗获CR后出现下列三者之一 即为复发 1 骨髓中原粒细胞I型 II型 或原单 幼单或原淋 幼淋 5 20 经过抗白血病治疗1个疗程仍不能达到骨髓象缓解者 2 骨髓原始粒细胞I型 II型 或原单 幼单或原淋 幼淋 20 者 3 有髓外白血病细胞浸润者 张之南主编 血液病诊断及疗效标准 第三版 持续完全缓解 CCR 从治疗后CR之日起 其间无白血病复发达3 5年或更长时间称之 长期存活自白血病确诊之日起 存活时间 无病或带病生存 达5年者称为长期存活 其中无病生存 DFS 期或无白血病生存期是指 自临床缓解起至白血病复发或至临床缓解状态下死亡的时间 临床治愈停止化疗5年或无病生存达10年者 称为临床治愈 白血病疗效标准 张之南主编 血液病诊断及疗效标准 第三版 关于CLL诊断的提示 诊断要点 定义 B 淋巴细胞克隆性增殖 欧美B CLL95 以上 亚洲T CLL占10 15 7 临床特征 老年多见 肝脾淋巴结肿大 后者为甚 血象特征 WBC常 10万 109 L LC比例 50 绝对值 5 109 L 可见幼LC或不典型LC BM 成熟小淋巴细胞40 免疫分型 呈B CLL CD5 CD19 CD23 CD79 遗传学 80 以上出现三体12 14q 异常 t 14 19 外周血 BM或免疫分型中任何一项即可确诊 遗传学作为重要参考 形态学分型1 B CLL根据幼淋巴细胞及不典型淋巴细胞在淋巴细胞中所占的比例将B CLL分三种亚型 典型CLL 90 以上为类似成熟的小淋巴细胞 慢淋伴幼淋巴细胞增多 CLL PL 幼淋 10 54 混合细胞型 有不同比例的不典型淋巴细胞 但幼淋巴细胞 10 2 T CLL 大淋巴细胞型 多见 幼稚T细胞型 呈脑回样细胞核的小或大淋巴细胞 细胞形态多样性 关于CLL诊断的提示 张之南主编 血液病诊断及疗效标准 第三版 慢淋和SLL是同一种疾病的不同表现 单克隆B LC CD5 CD19 CD23 CD79a 关于CLL鉴别诊断的提示 关于CLL诊断的提示 关于CLL变异 CLL可变成下列类型 幼淋巴细胞白血病 3 10 大细胞淋巴瘤 DLBCL多见 3 5 ALL变 1 其他 MM 毛白 浆白 髓系恶性变 提示 CLL病程长者 一旦发现上述变异的细胞学改变 应做出变异后的相应诊断 浆细胞的比例 所有标准均把浆细胞定为 30 但不绝对是 1 MM以灶性生长为特点 往往需多部位穿刺 2 有典型的MM细胞形态 异常浆细胞好 呈瘤状改变的 即使不到30 也应考虑MM 3 在某些慢性病 如风湿病 TB 肾病 肝病 BM浆细胞可 30 但多为成熟浆细胞 关于MM诊断的提示 MM的鉴别诊断 Waldenstrom巨球蛋白血症 原发性巨球蛋白血症 属淋巴 浆细胞淋巴瘤范畴 WHO 2008 特点 1 高粘滞血症 一般无溶骨性病变 2 血清中大量单克隆IgM 10g L 2 BM 淋巴细胞或淋巴样浆细胞或成熟浆细胞增生 3 高钙血症 肾功不全少见 4 需与IgM型MM鉴别 反应性浆细胞增多症 RP 特点 1 BM中浆细胞 3 10 为正常成熟浆细胞 2 Ig呈正常多克隆性增多 且水平增高有限 如IgG 30g L 3 临床有原发病表现 如感染 炎症 结缔组织病 恶性肿瘤等 但无MM相关表现 MM的鉴别诊断 意义未明单克隆免疫球蛋白血症 MGUS monoclonalgammopathyofundeterminedsignificance 特点 1 BM浆细胞 10 形态正常 2 M蛋白成分 IgG 35g L IgA 20g L IgM 20g L 持续存在 可达3年以上 3 正常Ig不减少 4 本周蛋白 1g 24h 血清 正常 5 无MM相关症状 无贫血 肾功不全 骨病 高粘滞综合征 感染 RP MM wM的鉴别 华氏巨球蛋白血症 WM 的诊断 1 临床表现 老年患者有不明原因贫血出血 有高黏滞综合征 视力障碍 肾功损害 神经系统症状 或雷诺现象肝脾淋巴结肿大 2 实验室检查 血清总蛋白增高 单克隆IgM 10g L 血沉明显增快 可有三系细胞减少 骨髓 肝脾淋巴结中有浆细胞样淋巴细胞 致三系受抑 免疫分型 CD5 CD23 CD19 CD20 CD38 CD138 3 诊断 老年发病 血清中单克隆IgM BM中浆细胞样淋巴细胞 关于WM诊断的提示 由于骨髓中浆细胞样淋巴细胞浸润致三系受抑 髓象貌似再障 加之浆细胞样淋巴细胞可能被误读为淋巴细胞而误诊为AA 2 WM本质属LPL WHO已列入B系淋巴瘤的LPL WM 3 LPL WM的细胞形态学分四种情况 成熟淋巴细胞为主 淋巴浆细胞为主 浆细胞为主 混合细胞 4 注意与SLL CLL CD5 CD23 MCL CD5 cyclinD1 及FL CD10 BCL 6 相鉴别 5 避免误诊的关键 BM 淋巴细胞或淋巴样浆细胞或成熟浆细胞增生 无淋巴样浆细胞不是排除诊断的条件 读懂浆细胞样淋巴细胞 结合其他临床及实验室资料综合分析 如血沉 总蛋白及球蛋白 免疫球蛋白定量 IgM IgM值 30g L几乎只见于LPL WM患者 有助于将其与他惰性小B细胞淋巴瘤相鉴别 关于WM诊断的提示 淋巴浆细胞为主伴IgM明显增高 属经典的WM 临床符合WM 但IgM不高 IgG或IgA增高 骨髓中淋巴样浆细胞增多 应诊断为LPL 关于WM诊断中各种细胞比例问题 一般认为骨髓中浆细胞样小淋巴细胞应 10 淋巴细胞 浆细胞和浆细胞样小淋巴细胞 30 其中各种细胞不计百分比 符合上述比例 病理显示浸润在骨小梁间 诊为WM 符合上述比例 病理显示浸润在骨小梁外 旁 诊为FL骨髓浸润 关于WM诊断的提示 姚尔固 血液科临床备忘录 第二版 第二次WM国际工作组会议M 提出关于WM的新诊断标准 1 存在不同程度lgM增高 无需考虑血清IgM具体的增高水平 2 小淋巴细胞 淋巴浆细胞样细胞和浆细胞以小梁间浸润模式浸润骨髓 3 免疫表型 CDl9 CD20 CD5 CDl0 CD23 IgM OwenRG TreonSP AI KatibA eta1 ClinicopathologicaldefinitionofWaldenstrom smacroglobulinemia consensuspanelrecommendationsfromtheSecondInternationalWorkshoponWaMenstmm sMacroglobulinemia SeminOncol 2003 30 2 1l0一115 2008版WHO关于淋巴造血组织肿瘤的分类中也引用此观点 关于WM诊断的提示 关于MDS实验室检查的提示 1 血象 多数为贫血 也可二系或三系减少 单纯中性粒细胞减少或血小板减少较少见 MCV增高 但很少 125fl 125fl高度提示为巨幼贫 中性粒细胞 颗粒减少 分叶减少 Pelger Huet畸形 环形或异常分叶核 含Dohle小体 2 骨髓象 增生度正常或活跃 20 的患者增生低下 此时注意与AA鉴别 病态造血 WHO规定在该系占 10 MDS的诊断仍以形态学为基础形态学三大特征 若形态学不支持 但高度疑诊MDS 细胞遗传学不可或缺 显带技术或FISH方法 MICM将成为诊断MDS的常规内容 病态造血 环形铁粒幼 原始细胞 MDS分型 WHO 2001 MDS2008年WHO修订分型 MDS2008年WHO修订分型 续前表 病态造血的形态学改变 2008 WHO MDS最低诊断标准 2006 维也纳MDS会议 一 必备条件 缺一不可 1 下列一系或多系持续性减少 6个月 有染色体异常 也可10 环形铁粒幼细胞 15 2 骨髓涂片中原始细胞5 19 3 典型的染色体异常 常规核型分析法或FISH 三 辅助条件 指符合必备条件 不符合确定条件 且临床特征典型 如输血依赖性大细胞贫血 1 流式细胞术骨髓细胞表型 明确显示有单克隆红系或和髓系细胞组群 2 显示单克隆组群的分子特征 如基因芯片技术 基因点突变分析 3 骨髓或循环血中祖细胞集落 集丛 形成显著而持久性减少 MDS最低诊断标准 2006 维也纳MDS会议 1 确诊MDS 符合二个必备条件和至少一个确定条件 2 高度疑似MDS HS MDS 符合二个必备条件而不符合确定条件 但患者显示髓系病变 参考辅助条件 注 典型染色体异常 8 7 5q 20q 若仅有典型染色体异常 则为HS MDS 关于ICUS 2006 维也纳MDS会议 ICUS 意义未定的特发性血细胞减少 达不到最低诊断标准 又高度疑诊MDS则考虑ICUS ICUS定义 1 髓系细胞中一系或多系血细胞减少 持续 6M Hb 110g Neu 1 5 109 L和 或 PLT 100 109 L2 全面检查 不能达到MDS最低诊断标准 3 排除一切能引起血细胞减少的原因 关于MDS诊断的提示 病态造血是诊断MDS的关键 但非MDS所特有 MPN AML CML等均可见 只要排除其他原因的病态造血 且至少持续6个月 一系病态造血 病态细胞 10 也可诊断MDS 2 注意生理性年龄相关病态造血 50岁者 某些感染者可有红 巨系病态造血 3 WHO关于环铁的规定 铁颗粒 5个 围绕核周1 3以上 环铁在有核红细胞中 15 即RAS 4 关于ALIP WHO标准认为 ALIP常见于RAEB RA RAS中约50 ALIP 而RAEB则几乎100 ALIP出现可先于形态学改变 因此 若形态学诊为RA RAS 但ALIP 则应重新审查髓片 以免将RAEB误诊为RA RAS 5 红系病态造血的特异性最差 因AA和PNH也可出现红系病态造血 李建勇 血液病诊断流程与治疗策略 6 环形铁粒幼细胞和原始细胞 是MDS最显著 最客观的证据 关于MDS诊断的提示 慢性粒细胞白血病 BCR ABL阳性 真性红细胞增多症 原发性血小板增多症 原发性骨髓纤维化 慢性中性粒细胞白血病 慢性嗜酸性粒细胞白血病 非特殊类型 高嗜酸粒细胞综合征 肥大细胞病皮肤肥大细胞增生症 系统性肥大细胞增生症 肥大细胞白血病 肥大细胞肉瘤 皮肤外肥大细胞肿瘤 髓系增殖性肿瘤 无法分类 骨髓增殖性肿瘤 MPN 造血与淋巴组织肿瘤分类 WHO 2008 关于MPN诊断的提示 1 临床多数有脾肿大 2 细胞学包括PB gram BM gram 骨髓活检 3 强调分子生物学证据 JAK2V617F或BCR ABL JAK2V617F 可确诊 不能排除 BCR ABL 不能轻易诊断为CML JAK2V617F 几乎排除CML4 形态学诊断 无法分类时 可笼统诊断为MPN MPN WHO关于HES和CEL诊断条件 HES诊断条件 1 排除继发性嗜酸粒增多 肿瘤 结缔组织病 内分泌病 2 排除所有引起反应性嗜酸粒细胞增多继发于过敏 感染 寄生虫 皮肤病 性病 3 排除嗜酸粒细胞作为肿瘤克隆一部分的肿瘤性疾病 如CML Ph染色体或BCR abl阳性 AML 含inv 16 t 16 16 p13 q22 的M4Eo MPN MDS 4 排除有异常表型和异常细胞因子生成的 细胞病 5 无引起嗜酸粒细胞增多的疾病 无异常 细胞病 无克隆性髓系疾病 可诊为HES WHO关于HES和CEL诊断条件 CEL诊断条件 上述前4项具备 髓系细胞有克隆性染色体异常 如t 2 8 t 1415 8 i 17q 8p11 或PB原始细胞 2 或BM原始细胞占有