2015年基层论坛心血管疾病诊断治疗思路与进展

心血管疾病诊断治疗思路及进展 赣州市人民医院始建于1939年 是南昌大学附属医院 国家支持的区域性医疗中心 拥有在职职工2100余人 开放床位1900余张 年门急诊80余万人次 年出院6万余人次 年手术4万余人次 今年底投入使用的新院为占地面积268亩 建筑面积25万平方米 设计床位数2300张 届时将成为病床数达四千余张的省内最大规模的综合性医院 新院启用后心血管内科有二个病一个CCU病房 共计房床近二百张 是一个亚专业组齐全 冠心病 心律失常 先心病 高血压心衰 心脏康复 心脏功能检查亚专业 硬件一流 人才济济 三位博士 一个省百千万人才 二个省卫生系统中青年培养对象 技术力量雄厚的省内有一定影响力的科室 我科可开展本几乎所有类型的心脏介入治疗 率先在市级医院独立开展房颤射频消融 同时开展复杂性心律失常射频消融 CRTD植入 经桡动脉复杂冠心病的介入治疗 经皮主动脉夹层支架术 今年介入量二千余例 总量和质量处于省内领先 近年来我科主持完成省市级课题十余项 目前主持承担国家自然基金课题1项 江西省科技厅课题3项 江西省卫生厅课题1项 赣州市科技局课题10余项 发表论文数十篇 年硕士毕业后在南京医科大学附属南京第一医院工作 年博士毕业 到省人民医院工作 到赣州市人民医院工作 目前为江西省百千万人才工程人选 江西省生物工程学会起搏与心电生理分会常委兼副秘书长 江西省心血管分会房颤工作组副组长 罗骏 心内科联系电话 心内科官方微信平台 gzxnk6 心血管疾病特点 发病率最高死亡率最高医疗费用最昂贵病情变化快 预后差异大治疗进展快 及时治疗患者获益大 心血管疾病诊断治疗思路及进展 心血管疾病分类心血管疾病诊断心血管疾病治疗主要心血管疾病介入治疗进展 心血管疾病的分类 1 冠状动脉病变2 心律失常3 结构性心脏病及基它 冠状动脉病变 冠状动脉粥样硬化性心脏病 简称冠心病 心脏骤停或猝死 心肌梗死 心绞痛 心律失常或心衰 隐匿型心肌缺血感染性冠状动脉病变冠状动脉血管畸形 心律失常的分类 缓慢性心律失常 快速性心律失常 早搏和心动过速 药物治疗 阿托品 舒喘灵 异丙肾上腺素 皮质激素 氨茶碱 起搏器治疗 药物 近二十年来进展不大 但仍是目前大部分病人的选择 射频消融 进展非常快 已成为一线治疗 心律失常的特点 发病率高预后差异大大部分药物治疗不能改善预后非药物治疗日益重要 结构性心脏病及其它 先天性心脏病风湿性心脏病心衰血管性疾病主动脉夹层高血压 心血管疾病的诊断 心电图影像学检查 超声心动图 CT或磁共振有创检查 介入性诊断生化检查 BNP TNI 心电图 是诊断心律失常和冠心病的主要指标常规心电图 同步十二导 长二导 如为心肌梗死第一次心电图要做同步十八导 急性心梗及大部分心律失常可诊断 任何心脏病患者都应常规心电图检查 高血压 冠心病 心律失常 二十四小时动态心电图 心律失常 冠心病负荷心电图 冠心病食道调博 诊断治疗 腔内电生理检查 诊断和治疗 房性早搏 室性早博 阵发性室上性心动过速 预激综合征 无P波 代之以 f 波 频率350 600次 分 QRS T波基本正常 心室律 R R间期 绝对不等 心室率100 180次 分 未治疗者 心房颤动 atrialfibrillation AF 心室扑动 无正常的QRS T波群 代之以连续快速而相对规则的大振幅波动 频率高达200 250次 分 临床中少见 室扑常不能持久 很快会转为室颤 心室颤动 往往是心脏停跳前的短暂征象 心电图上QRS T波群完全消失 出现大小不等 极不匀齐的小波 频率达200 500次 分 窦性停搏 心房纤颤伴缓慢心室率 III AVB 急性广泛前侧壁心肌梗死 动态心电图 食道导联心电图 窦房结功能测定 采用分级增频起搏方法 一般以80次 分 100次 分 120次 分之频率分别起搏心房30秒钟 自最后一个起搏脉冲到停止起搏后的第一个窦性P波起点即为SNRT 多次测定值中取最大值 诱发和终止室上速 常规腔内电生理检查 影像学检查 超声心动图 对心脏的结构 功能及肺动脉进行判断 同时可对心包的情况进行判断是诊断心力衰竭 心脏扩大 肥厚性心肌病 先天性心脏病 瓣膜性心脏病 心包炎 主动脉夹层 肺栓塞的主要方法 TransesophagealEchocardiographyofAorticDissection 心血管其它影像学检查 胸部摄影 对于心脏的大小有一初步判断 同时对心脏的鉴别诊断有帮助磁共振 心肌病CT 主动脉夹层 肺栓塞 心包积液 影像学诊断 主动脉夹层胸片 胸部平片有辅助诊断价值 敏感性低至中度 特异性低 但具有提示作用 表现为纵隔增宽 主动脉形状改变 胸腔积液 生化检查 心肌损伤指标 诊断心肌梗死的主要指标脑钠肽 诊断心衰的指标其它指标 心血管疾病的诊断 冠心病 症状 心电图 如诊断心肌梗死再加心肌酶学检查 金标准为冠状动脉造影心衰 症状 彩超 脑钠肽心律失常 症状 心电图 必要时行腔内电生理先心病和瓣膜病 彩超 心血管疾病治疗及危险分层 心血管疾病危险分层心血管疾病治疗 心血管疾病危险分层 对所有心血疾病进行危险分层心脏病猝死的高危人群 急性冠脉综合症 心脏明显扩大 恶性心律失常 主动脉夹层 肺栓塞 任何导致血流动力学不稳定的心脏疾病心血管疾病的预后问题 外科手术高风险的心脏疾病 急性冠脉综合症心功能3 4级持续性室速严重的心动过缓严重的瓣膜病药物涂层支架术后一年内 外科手术低风险的心脏疾病 非主要血管近端严重狭窄的冠心病心功能1 2级心室率已控制的室上性心律失常心率大于50心动过缓轻度的瓣膜病药物涂层支架术后一年后非持续性室性心律失常 心血管疾病的治疗 药物治疗介入治疗外科手术治疗其它 电复律 食道调博 心血管疾病药物治疗特点 许多药物的治疗窗窄 地戈辛 华法林 药物的不良反应往往是致命的 且在常规剂量是即可出现 抗心律失常药物 溶栓剂 抗凝药物 在使用心血管药物时既要掌握适应症又要掌握禁忌症 洋地黄类药物 溶栓药 心血管疾病药物治疗特点 同一药物在不同的心血管病治疗中用法不一样 受体阻滞剂 利尿剂 多巴胺 血管活性药一定用输液泵 多巴胺 硝普钠 有些药物不能随意停 否则可能导致灾难性后果 受体阻滞剂 支架术后的抗血小板治疗 药物之间的相互作用 华法林和胺碘酮 什么叫介入检查治疗 指在X线透视下 经皮穿刺血管 利用导管将器械送至心脏或其它血管 脏器 对该血管或脏器进行诊断治疗优点 1 创伤小 无须开刀 少痛苦 2 恢复快 第三天可以出院 3 效果好 心血管介入诊断与治疗 心血管介入诊断与治疗又称介入心脏病学 为过去三十年里临床医学领域中发展最快的学科之一 成为与药物治疗 外科手术并驾齐驱的治疗手段 使冠心病 心律失常和结构性心脏病 外周血管病变的治疗发生了革命性的变化 介入治疗的适应症 冠心病 冠脉造影 球囊成形术 支架术心律失常 1 快速心律失常 经导管射频消融 室上速 室速 房扑 房颤 埋藏式心室自动除颤仪 ICD 2 缓慢心律失常 各种起搏器结构性心脏病 1 先天性心脏病 经导管封堵多种类型的先心 2 心脏瓣膜病 二尖瓣 主动脉瓣球囊扩张术 3 心力衰竭 心室再同步化治疗 4 肥厚梗阻型心肌病 经皮化学消融术外周血管的介入治疗 主动脉夹层 肾动脉狭窄 冠心病的诊断与治疗 诊断 目前冠心病无创伤性检查方法有以下几种 静息心电图 动态心电图 运动平板试验心脏核素显像 ECT 双源CT无创伤性检查的优缺点无创伤性检查的优点 简单 方便 花费少 无创伤 病人易接受等无创伤性检查的缺点 敏感性和特异性均低 经常会出现假阳性和假阴性 导致误诊 冠心病的诊断 造影 由于无创性检查的局限性 无法适应现代冠心病的诊治要求 所以 冠状动脉造影术克服了上面的不足 被认为是冠心病诊断的 金标准 但冠脉造影也有其局限性 尽管这样 目前冠脉造影还是不可替代 赣州市人民医院常规开展冠状动脉造影日间手术 冠心病的诊断 造影 经桡动脉造影和支架术是目前冠脉介入诊治的主要途径 我院90 PCI经此途径完成 冠状动脉造影的适应症 1 所有拟诊冠心病者为明确诊断而没有禁忌症者2 不稳定心绞痛 急性心肌梗死 稳定性心绞痛需接受介入治疗者3 合并其它疾病或进行其它医学治疗了解冠状动脉功能不稳定心绞痛 急性心肌梗死是所有外科手术的禁忌症 而稳定性心绞痛和其它冠心病病则视具体情况而定 冠心病的治疗 球囊扩张和支架术 支架模拟图 急性心肌梗死的治疗 支架术 我们知道AMI的最有价值的治疗是实现心肌再灌注 支架术是再灌注治疗最有效的方法 赣州市人民医院有一支二十四小时值班的急诊PCI团队 同时备有心梗病房二间 冠心病的治疗原则 非急性冠脉综合症患者的治疗 A ACE I 阿斯匹林 B 受体阻滞剂 控制血压 C 降低胆固醇 D 控烟 控制糖尿病 E 煅练 健康教育 急性冠脉综合症 转上级医院 特别是转有PCI条件的医院 急性心梗 12 24小时内PCI 溶栓后早期PCI 未溶栓者如仍有心肌缺血或血流动力学不稳定尽早PCI 梗死后7 10天造影评估 冠心病的治疗原则 冠心病治疗的进展更加强调强化调脂治疗 首选瑞舒伐他汀 阿托伐他汀ACS更强调在有PCI条件医院进行救治 急性期也可转运规范药物治疗 急性冠脉综合征二级预防 阿司匹林100mg长期使用 氯吡格雷75mg使用12个月 他汀类药物 瑞舒伐他汀 阿托伐他汀 无禁忌证时 使用 受体阻滞剂 若有心功能不全 高血压或糖尿病 使用ACEI或ARB 支架植入术后的处理 继续控制心血管疾病的其它危险因素 终生服用阿斯匹林使用氯吡格雷 普通支架 个月 药物涂层支架 月 因此支架术后需择期外科手术者最好在一年后 至少三个月后 如需紧急手术者则停用双联抗血小板药物后改用低分子肝素过渡 一般停药一周后手术 心律失常的分类 缓慢性心律失常 快速性心律失常 早搏和心动过速 药物治疗 阿托品 舒喘灵 异丙肾上腺素 皮质激素 氨茶碱 起搏器治疗 药物 近二十年来进展不大 但仍是目前大部分病人的选择 射频消融 进展非常快 已成为一线治疗 缓慢性心律失常的非药物治疗 起搏器治疗 植入起搏器的适应症 各种原因引起的不可逆具有症状的缓慢心律失常 心室率少于40次 分或心脏停跳 间期 大于3秒 植入起搏器的适应症的拓展 频率适应不良 射频消融治疗心动过速的适应范围 射频消融治疗目前已应用到几乎所有的快速性心律失常中 特别近年来三维标测的应用使得复杂心律失常消融 器质性室速 房颤 的成功率明显增加 也减少了医生和患者的射线量射频消融的主要适应症 房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速 心房扑动和心房颤动 房性心动过速和室性心动过速 特发性和器质性心脏病室速 预激综合征合并房颤 不适当窦速 常见的快速性心律失常的射频消融治疗 早搏 PVC PAC 室上性快速心律失常 阵发性室上速 房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速 房性心动过速 心房扑动 心房颤动 室性心动过速心室扑动和心室颤动 电复律 必要时植入ICD 早搏 室性早搏 有无器质性心脏病或症状 室上性早搏 一般处理 无症状也可不处理 药物治疗 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 c类抗心律失常药 一般处理 药物治疗 受体阻滞剂 c 类抗心律失常药 射频消融治疗 可根治 无症状 无器质性心脏病 有症状或有器质性心脏病 症状明显或药物治疗无效或不愿接受药物治疗 室性早搏射频消融治疗建议 经药物治疗无效或不愿接受药物治疗的频发的室性早搏 二联律或三联律 可接接受射频消融治疗 使用普通方法消融或在三维标测下消融 右室流出道者更应优先考虑 房颤的室率和节律控制 一系列临床试验 AFFIRM PIAF ATAF RACE等 表明在房颤患者中节律控制与室率控制的总死亡率 住院率 卒中 生活质量无区别 因此室率控制从被动的 二线治疗上升为一线治疗的一种选择 新版指南呼吁在处理房颤时控制心率比控制节律更为重要 药物控制心室率 口服用药 受体阻滞剂 控制运动状态心室率更好 起效时间较快 首选 CCB NDHP 对于无心衰患者可使用洋地黄制剂 控制休息状态心室率更好 起效时间较快 合并有心衰的患者联合用药 洋 B 洋 CCB胺碘酮 a 上述无效时可先用b 房颤伴房室房路前向传导或心衰伴房颤时可作首选治疗 室率控制 目标与方法 ESC建议开始采取心室率控制策略时 采用宽松的心室率控制是合理的 休息时 110次 分 在宽松的心室率控制下患者仍有症状或发生心动过速心肌病或采取严格的心室率控制 即休息时 80次 分 中度活动后 110次 分 对于心室率严格达标的患者 建议行动态心电图检查 房颤的药物和非药物治疗 药物及非药物治疗的选择控制室率 主要是药物 非药物治疗手段有限控制节律 药物仍是一线治疗选择 另包括非药物方法 1 电击复律 2 经导管射频消融 多用于阵发性AF 可作为部分患者的一线治疗 可能成为控制节律的主要手段之一 新指南更加推荐 3 手术治疗 多与其他心脏手术同时进行抗栓治疗 针对中风的风险评估选择抗凝治疗的方法 而不考虑是否为窦律 主要药物是华法令 增加了三种新型抗凝药 阿斯匹林的作用与安慰剂差不多 房颤的节律控制 适应证 1 伴有明显症状的阵发性房颤2 难于达到满意心室率控制的房颤3 近期发生反复阵发性房颤 特别是存在诱发因素的4 年轻的无器质性心脏病阵发性房颤5 存在心动过速心肌病6 无论阵发 持续性 AA能稳定维持窦律 心房颤动的导管消融治疗 概述 由于房颤药物治疗现状不乐观 而导管消融治疗成功率可达70 90 严重并发症1 左右 因此导管消融已经被推荐为一线治疗 心动过速射频消融治疗适应症小结 阵发性室上性心动过速 发作二次以上的室上性心动过速典型的 型房扑阵发性房颤 年龄小于75岁 经药物治疗无效 症状明显的房颤 持续性房颤 一般持续时间少于5年 且要规范化抗凝治疗三个月 室性早搏 频发 24小时 20000万次 的有症状的室性早搏 右室流出道 左束支阻滞 下壁导联主波向上 成功率更高 特发室性心动过速 心力衰竭的诊断治疗 在诊断上 症状 彩超 生化指标 注意意体重 体重增加说明有水钠潴留 增加利尿剂 治疗上 1 抑制神经内分泌的激活 利尿 强心 从黄金搭档到金三角 2 心衰是一个综合症 要综合管理 包括危险因子的干预 病因的治疗 诱因的控制 其中体重的观察非常重要 3 器械治疗 心力衰竭心室同步化治疗适应症 由于多中心临床试验的结果已充分证明了双心室起搏治疗慢性心衰的效果 2006年 由美国等国家共同制订的心脏起搏器新的临床应用指南中 已正式将慢性心衰列为IA类心脏起搏治疗适应证中 慢性心衰适应证为 1 NYHA分级 IV级 2 窦性心律 QRS宽度 150ms 3 经药物治疗后LVEF 35 如为房颤符合上述条件者 或心功能为I 者 A类适应症 而目前对于QRS波在正常范围者尚无定论 心脏再心步化治疗的前后对比 先天性心脏病的介入治疗 多年来先心患者的治疗依赖外科开胸手术 1997年国内引进AM封堵器经导管用于先心患者的治疗获得成功 由于操作简单 效果肯定迅速被临床医生和患者接受 目前在小儿农村户口实行国家包费治疗 先天性心脏病的非开刀手术治疗 动脉导管未闭 房间隔缺损 室间隔缺损 冠状动脉漏 肺动脉狭窄等多种先天性心脏病常规进行非开刀手术 先天性心脏病的非开刀手术治疗 动脉导管未闭 PDA封堵术 PDA封堵术前 后造影 适应症 1 左向右分流不合并需外科手术的心脏畸形的PDA PDA最窄直径 2mm 年龄 通常 6个月 体重 4kg 2 外科术后残余分流 提示 14mm的PDA 其操作困难 成功率低 并发症多 应慎重 先天性心脏病的非开刀手术治疗 房间隔缺损 房间隔缺损介入治疗的适应证1 年龄 通常 3岁 2 直径 5mm 38mm的继发孔型左向右分流ASD 3 缺损边缘至冠状静脉窦 上 下腔静脉及肺静脉的距离 5mm 至房室瓣 7mm 室间隔缺损 适应证 膜周部VSD 年龄 通常 3岁 对心脏有血流动力学影响的单纯性VSD VSD上缘距主动脉右冠瓣 2mm 无主动脉右冠瓣脱入VSD及主动脉瓣返流 2 肌部室缺 通常 5mm 部分脊内型或干下行 3 外科手术后残余分流 风心病二尖瓣狭窄的介入治疗 在全国江西省人民医院是该技术的最早开展单位赣州市人民医院常规开展 风心病 二尖瓣狭窄球囊扩张术 二尖瓣狭窄球囊扩张术现场图 外周动脉的介入 肾动脉狭窄的介入患者女 岁 彭泽县人 因为血压异常升高药物治疗效果差而入院 经肾动脉造影证实为左肾动脉开口狭窄 植入一枚 mm mm的支架 第二天血压就恢复正常 如图 外周血管的介入治疗 下腔静脉滤过器患者女 岁 樟树市人 因产后三个月出现左下肢深静脉血栓 为防止肺梗死在我科植入一枚下腔静脉过滤器 如图示 主动脉夹层带膜支架隔绝术 主动脉夹层如果得不到及时治疗 死亡率高 过去的治疗是外科方式进行动脉置换 现在可以通过介入方法治愈患者 方法简单 创伤小 恢复快等优点 主动脉夹层带膜支架隔绝术 高血压的早期诊断 非同日3次测量上臂血压 收缩压 140mmHg 和 或舒张压 90mmHg考虑为高血压血压正常的成人至少每 年测量 次血压易患高血压者每半年测量 次强化各级医疗机构首诊测血压制度 血压测量方法 静坐休息5分钟测量前30分钟前禁止吸烟或饮咖啡 排空膀胱取坐位 肘关节与心脏位于同一水平 袖带的下缘在肘弯上2 5cm 测量舒张压时以柯氏第五相音为准应相隔1 2分钟重测 取平均值若收缩压或舒张压读数相差 5mmHg 则再次测量 取3次的平均值 高血压的治疗 健康的生活方式 服用降压药物二者缺一不可健康的生活方式是高血压防治的基石合理使用降压药是血压达标的关键 坚持健康的生活方式 健康生活方式的效果 合理膳食 限制钠盐摄入WHO推荐 每人每天食盐摄入量不超过 克中国营养学会推荐 健康成人每日钠摄入量不宜超过 克限制总热量营养均衡 关键 减盐 不超过 克高钾低钠盐肾功能不全慎用 限制总热量 减少动物油和胆固醇的摄入饱和脂肪酸肥肉 动物内脏 禽皮 牛奶里含量高高胆固醇的食物主要有动物内脏 蟹黄 鱼子 蛋黄 鱿鱼等减少反式脂肪酸的摄入西式糕点 巧克力派 咖啡伴侣 速食食品适量选用橄榄油每周 次或隔日 次油的用量每日小于25克 半两 相当于2 5汤勺 营养均衡 主食每天4两 女 6两 男 粗粮 细粮搭配适量补充蛋白质 牛奶 鱼类 鸡蛋清 瘦肉 豆制品等增加新鲜的蔬菜水果每天400 500克蔬菜 1 2个水果增加钙摄入250 500ml低脂或脱脂牛奶 虾皮 小鱼干 增加膳食纤维燕麦 薯类 粗粮 杂粮等 97 控制体重 体重指数 BMI 体重 kg 身高 m 正常 18 5 BMI 24超重 24 BMI 28肥胖 28 方法 低热量膳食 适量运动循序渐进每周减0 5 1 0kg6月至1年内减轻原体质量的5 10 WHO明确界定吸烟是一种疾病 烟草含有2000余种有害物质 吸烟使心脏病的危险增加2 4倍 戒烟 烟 必须戒掉 99 五步戒烟干预方案 广泛流传的有关适量饮酒对心血管有益的说法 对医生给病人治疗产生了一定的影响 让人们听信这一说法而去适量饮酒应该慎之又慎 限酒 高血压不提倡饮酒如饮酒 则少量 葡萄酒 100 150ml6白酒 25 50ml啤酒 250 500ml女性减半 101 适量运动 运动三原则有恒 经常地 规律地运动有序 循序渐进有度 根据自身年龄和体质适度运动运动的最佳形式 有氧运动有氧运动类型 快走 慢跑 骑自行车 秧歌舞 广播体操 有氧健身操 登山 登楼梯建议每周至少进行3 5次 每次30分钟以上中等强度的有氧运动 最好坚持每天都运动 心理平衡 预防和缓解心理压力的方法避免负性情绪 保持乐观和积极向上的态度正视现实生活 正确对待自己和别人 大度为怀有困难主动寻求帮助处理好家庭和同事间的关系寻找适合自己的心理调适方法增强承受心理压力的抵抗力 培养应对心理压力的能力心理咨询是减轻精神压力的科学方法避免和干预心理危机 关注睡眠 失眠后 次日血压升高 心率增快睡眠差者血压大多数无昼夜节律 靶器官易受损服用催眠药或助眠药助眠小窍门 睡前2 3小时不吃零食睡前喝一杯热牛奶助眠下午不饮茶和咖啡临睡前热水泡脚睡房温度18 22度 高血压的药物治疗 药物治疗 用药原则 小剂量开始 逐渐增加剂量或联合用药联合治疗 对二级以上的高血压或高危患者可采用不同机制的降压药联合治疗优选长效制剂个体化治疗 生活方式改善和降压药物治疗的启动 2013ESC指南 不同指南目标血压值的差异 常用的降压药物 钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 利尿剂 受体阻滞剂单片复方制剂 长期治疗的重要性 目前还缺乏针对高血压病因进行根本性治疗的方法 大多数高血压患者需长期 甚至终生服用降压药 患者需要有长期治疗的理念 要学会血压的自我管理 在长期治疗中尽可能使血压达到或接近目标血压 H型高血压 H型高血压是伴有同 Hcy 10 mol L 的高血压 中国75 的高型半胱氨酸升高血压是H型 H型高血压是卒中最重要的危险因素 协同增加血管疾病风险28倍H型高血压需要长期 有效 规范治疗 服用有法定适应症的药物依叶是CFDA唯一批准治疗H型高血压适应症的基础治疗药物 111 诊所偶测血压临床诊断高血压和分级的标准家庭自测血压诊所血压的重要补充动态血压监测敏感 客观反映实际血压水平血压变异血压昼夜节律与靶器官损害 预后关系密切 评价血压水平的方法 总结 高血压是常见慢性病 是心脑血管病的第一危险因素早期治疗 坚持治疗目的 控制高血压 预防心脑血管病坚持改变不良生活方式坚持合理用降压药治疗患者健康教育很重要 高血压治疗进展 受体阻滞剂已不作为一线降压药更加强调联合用药更加强调平稳降压强调生活方式的调整 抗血小板治疗中国专家共识 抗血小板治疗中国专家共识 撰写者 由中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组织相关专家撰写撰写依据 根据近年来相关临床实验结果 综合最新指南和我国心脑血管疾病防治的现状正式出版 发表在2013年3月的 中华心血管病杂志 共识的主要内容涵盖七方面 抗血小板药物种类及药理作用 血栓素A2抑制剂 二磷酸腺苷P2Y12受体拮抗剂 血小板糖蛋白IIb IIIa受体拮抗剂 冠心病的抗血小板治疗 慢性稳定性心绞痛 急性冠脉综合征 冠状动脉血运重建术后 冠心病特殊人群 缺血性卒中的抗血小板治疗 非心源性卒中 心源性卒中 抗血小板治疗的其他主要问题 出血风险评估和处理 血小板反应多样性 心房颤动 周围动脉疾病 PAD 其他抗血小板药物 主要内容 血栓素A2抑制剂二磷酸腺苷P2Y12受体拮抗剂血小板糖蛋白IIb IIIa受体拮抗剂其他抗血小板药物 抗血小板药物种类及药理作用 血栓素A2抑制剂 二磷酸腺苷P2Y12受体拮抗剂 血小板糖蛋白IIb IIIa受体拮抗剂 其他抗血小板药物 阿司匹林 应用最广泛的血栓素抑制剂 起效迅速 噻吩吡啶类药物噻氯匹定 抗血小板作用较强 但起效慢 且有白细胞降低等不良反应氯吡格雷 抗血小板效果强 起效快 部分患者应用标准剂量时无法获得满意疗效普拉格雷 抗血小板效果和速度快于氯吡格雷 但出血风险更高 非噻吩吡啶类药物替格瑞洛 疗效强于氯吡格雷 但出血风险略有升高 还有其他不良反应 阿昔单抗 抗血小板作用最强 但具有受体免疫原性 不可逆性和非特异性不足的特性小分子类新型血小板糖蛋白GPIIb IIIa受体拮抗剂 包括依替巴肽 替罗非班和拉米非班 蛋白酶激活受体PAR 1拮抗剂Vorapaxar 目前显示预后未改善 且明显增加出血风险西洛他唑 主要内容 慢性稳定性心绞痛急性冠脉综合征冠状动脉血运重建术后冠心病特殊人群 冠心病的抗血小板治疗慢性稳定性心绞痛 抗血小板治疗是减少慢性稳定性心绞痛患者再发事件和死亡的重要用药之一 如无用药禁忌证 慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林 最佳剂量范围75 150mg d 不能耐受阿司匹林的患者 氯吡格雷可作为替代治疗 临床推荐 冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征 ACS UA NSTEMI尽早 充分 持久的抗血小板治疗对于UA NSTEMI患者的疾病进展及预后具有重要意义 所有患者立即口服阿司匹林300mg 75 100mg d长期维持 在禁忌应用阿司匹林的患者 可用氯吡格雷替代 使用阿司匹林的基础上 尽早给予氯吡格雷负荷剂量 然后75mg d 至少12个月 考虑用血小板GPIIb IIIa受体拮抗剂的情况有 冠状动脉造影示有大量血栓 慢血流或无复流和新的血栓并发症 拟行PCI的高危而出血风险较低的患者 计划行冠状动脉旁路移植术 CABG 的患者 至少停用氯吡格雷5d 除非需要紧急手术 临床推荐 YusufS ZhaoF MehtaSR etal NEnglJMed 2001 345 7 494 502 MehtaSR YusufS PetersRJ etal Lancet 2001 358 9281 527 33 2001年CURE及PCICURE研究证实 对已使用阿司匹林的患者 无论是否行PCI 联合长期使用氯吡格雷有益于减少严重心血管事件 临床证据 累积风险比 累积风险比 0 00 0 02 0 04 0 06 0 08 0 10 0 12 0 14 0 00 0 05 0 10 0 15 随访时间 月 随访时间 日 0 3 6 9 12 0 10 40 100 200 300 400 N 2658P 0 02 N 12562P 0 001 阿司匹林单药组 双联治疗组 阿司匹林单药组 双联治疗组 UA NSTEMI保守治疗患者 UA NSTEMI的PCI患者 事件 心血管死亡或心梗 事件 心血管死亡 非致死性心梗或卒中 冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征 ACS STEMI无论是否接受早期再灌注治疗 尽早和充分使用抗血小板药物改善预后 立即嚼服阿司匹林300mg 长期维持剂量75 100mg d 禁忌应用阿司匹林的患者 可用氯吡格雷替代 没有证据表明应用肠溶片获益 使用阿司匹林的基础上 接受溶栓治疗的患者 尽快口服氯吡格雷负荷量300mg 年龄 75岁 或维持量75mg 年龄 75岁 接受直接PCI患者 口服氯吡格雷负荷量后 维持量75mg d 至少12个月 发病后12h后接受PCI的患者 参照直接PCI用药 接受溶栓的PCI患者 溶栓后24h内口服300mg负荷量 24h后口服负荷量后 维持量75mg d 至少12个月 未接受再灌注治疗的患者 口服氯吡格雷75mg d 至少12个月需用血小板GPIIb IIIa受体拮抗剂的情况有 冠状动脉造影示有大量血栓 慢血流或无复流和血栓形成的并发症 高危或转运PCI患者 对计划行CABG的患者 建议至少停用氯吡格雷5d 除非需要紧急手术 冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征 ACS 临床推荐 CLARITY研究的目的是探讨急性STEMI患者在溶栓和其他标准治疗的基础上加用氯吡格雷是否对血管造影结果和临床预后产生益处 结果表明 氯吡格雷组主要疗效复合终点 梗死相关动脉闭塞 死亡和再梗死 发生率显著降低 主要因梗死相关动脉闭塞率下降 安慰剂 氯吡格雷 20 P 0 03 时间 天 临床终点发生率 0 5 10 15 0 5 10 15 20 25 30 氯吡格雷使30d心血管死亡 再梗死和因复发缺血需紧急血运重建的联合终点降低20 冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征 ACS SabatineMS CannonCP GibsonCM etal NEnglJMed 2005 352 12 1179 89 临床证据 SabatineMS CannonCP GibsonCM etal NEnglJMed 2005 352 12 1179 89 CLARITY研究两组30d的TIMI定义的严重出血和颅内出血发生率相似 ClopidogrelPlacebo n 1733 n 1719 Pvalue主要出血终点 TIMI严重出血23 1 3 19 1 1 0 64二级出血终点 TIMI一般出血17 1 0 9 0 5 0 17TIMI严重或一般出血40 2 3 28 1 6 0 18颅内出血8 0 5 12 0 7 0 38入组至30days TIMI严重出血33 1 9 30 1 7 0 80TIMI一般出血27 1 6 16 0 9 0 12TIMI严重或一般出血59 3 4 46 2 7 0 24 冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征 ACS 临床证据 SabatineMS CannonCP GibsonCM etal JAMA 2005 294 10 1224 32 对CLARITY研究中行PCI术的患者亚组的分析显示 使用阿司匹林基础上 提前给予氯吡格雷负荷量可使PCI术后至30d的主要终点 心血管死亡 再梗死和卒中 发生率下降41 而TIMI严重出血和轻微出血没有增加 2 0 比1 9 0 2 4 6 0 1 2 3 4 5 6 8 随机化后天数 出现事件患者比例 未提前给予氯吡格雷 提前给予氯吡格雷 0 2 4 6 0 5 10 15 20 25 30 8 PCI后天数 出现事件患者比例 未提前给予氯吡格雷 提前给予氯吡格雷 PCI前复发心梗或卒中 PCI术后至30d的主要终点 冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征 ACS 临床证据 安慰剂 n 22 891 1 845次事件 8 1 氯吡格雷 n 22 961 1 726次事件 7 5 氯吡格雷 阿司匹林 阿司匹林 0 7 21 14 28 1 4 0 6 2 5 3 9 7 8 随机分组后的天数 最长28天 死亡率 7 RRR P 0 03 双重抗血小板治疗 氯吡格雷 ASA 降低药物治疗STEMI患者的死亡率 COMMITCollaborativeGroup Lancet 2005 366 9497 1607 21 联合主要终点 死亡 院内死亡率 中国1250家医院参加的多中心 随机 双盲临床试验n 45851 双重抗血小板治疗 氯吡格雷 ASA 降低药物治疗的STEMI患者死亡 再梗或卒中发生率 随机分组后的天数 最长28天 安慰剂 n 22 891 2 310次事件 10 1 氯吡格雷 n 22 961 2 121次事件 9 2 事件 氯吡格雷 阿司匹林 阿司匹林 1 4 0 0 7 21 14 28 6 2 5 3 9 7 8 10 9 RRR P 0 002 主要终点 死亡 再梗 脑卒中 COMMITCollaborativeGroup Lancet 2005 366 9497 1607 21 中国1250家医院参加的多中心 随机 双盲临床试验n 45851 冠心病的抗血小板治疗冠状动脉血运重建术后 PCI后抗血小板治疗双联抗血小板治疗 阿司匹林与氯吡格雷 是预防支架围手术期及术后血栓事件的常规方法 如无禁忌证 PCI后阿司匹林75 150mg d长期维持 接受BMS置入的非ACS患者术后合用氯吡格雷75mg d双联抗血小板治疗 至少1个月 最好持续12个月 接受DES置入的患者术后双联抗血小板治疗12个月 ACS患者应用氯吡格雷持续12个月 临床推荐 EisensteinEL AnstromKJ KongDF etal JAMA 2007 297 2 159 68 DUKE大学的Eisenstein等对3165例BMS 1501例DES患者进行了PCI术后6个月 2年随访 结果显示 持续12个月以上使用氯吡格雷患者的死亡和心肌梗死风险明显低于使用少于12个月的患者 冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征 ACS 临床证据 PfistererM Brunner La RoccaHP etal JAmCollCardiol 2006 48 12 2584 91 BASKET LATE研究 N 746 显示6个月时无事件发生患者停用氯吡格雷后 DES组患者在第7 18个月的严重心脏事件发生率较BMS组增加2 3倍 死亡 非致死性心梗 非MI相关的靶血管血运重建 累积事件发生率 随访时间 月 随访时间 月 累积事件发生率 未计入最初30日内与支架是否涂药相关的事件 冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征 ACS 临床证据 CABG后抗血小板治疗抗血小板治疗与CABG围手术期二级预防的效果密切相关 合理应用抗血小板治疗可提高术后移植血管通畅率和患者生存率 但出血增加以及动脉桥血管和静脉桥血管的解剖和移植过程不同等因素也决定抗血小板治疗的不同 CABG前抗血小板治疗 术前阿司匹林100 300mg d 正在服用阿司匹林的患者 术前不需停药 使用血小板GP b a受体拮抗剂增加出血 应短时间静脉内注射 并术前2 4h停用 2 CABG后抗血小板治疗 术前未服用阿司匹林 术后6h内开始口服 75 150mg d 对阿司匹林有禁忌证者 用氯吡格雷75mg d 阿司匹林联合氯吡格雷常规用于CABG后缺乏证据 PCI后的CABG患者 按照PCI患者的建议行双联抗血小板治疗 冠心病的抗血小板治疗冠状动脉血运重建术后 临床推荐 GaoG ZhengZ PiY etal JAmCollCardiol 2010 56 20 1639 43 国内一项单中心随机对照试验显示阿司匹林联合氯吡格雷治疗增加SVG通畅率 双联抗血小板在CABG后可能有益 CABG后移植血管闭塞发生率 冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征 ACS 临床证据 高龄患者年龄 75岁的ACS患者临床表现常不典型 死亡率显著增加 阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变 双联抗血小板治疗时 阿司匹林剂量不超过100mg d 急性期使用氯吡格雷75mg d 酌情降低或不使用负荷剂量 使用血小板GP b a抑制剂需严格评估出血风险 使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时 联合质子泵抑制剂 PPI 非心脏外科手术围术期临床决策包括ACS患者 缺血可采用GRACE或TIMI风险评分系统 出血可采用CRUSADE出血风险评分系统 择期手术尽可能推迟至置入BMS6周或DES12个月后 围手术期需中断抗血小板药物者 术前7 10d停药 在缺血风险高的人群用低分子肝素替代 根据手术出血风险分级调整抗血小板药物 酌情减量或停药 单用阿司匹林者 风险低可继续使用 风险高应停用 双联抗血小板治疗患者 风险低仅停氯吡格雷 风险高均停用 根据手术出血严重程度 必要时输注血小板和采用特殊止血方法 临床推荐 冠心病的抗血小板治疗冠心病特殊人群 慢性肾脏疾病 CKD 肾功能不全会影响患者血小板聚集能力和凝血功能 同时肾脏排泄能力减低又会影响抗血小板药物代谢 因此 肾功能不全是出血高危因素 在应用抗血小板药物前必须进行肾功能评估和出血风险评估 应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防 予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险 对严重肾功能不全 GFR 30ml min 1 1 73m 2 患者 血小板GP b a受体拮抗剂需减量 心力衰竭心力衰竭患者的血栓栓塞事件危险可能较高 伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂量阿司匹林75 150mg d或氯吡格雷75mg d 不合并ACS的患者 不建议抗血小板和抗凝联合治疗 扩张型心肌病患者 如无其他适应证 不建议抗血小板治疗 临床推荐 冠心病的抗血小板治疗冠心病特殊人群 主要内容 非心源性卒中心源性卒中卒中急性期 缺血性卒中的抗血小板治疗非心源性卒中 抗血小板药物优于口服抗凝药物 可选氯吡格雷 75mg d 或阿司匹林 75 150mg d 对于高危患者 氯吡格雷优于阿司匹林 考虑出血风险 不推荐