妊娠高血压综合症病人的护理

妊娠高血压综合征病人护理重度妊娠高血压综合症（妊高症）指妊娠20周后出现高血压、蛋白尿、水肿三大症状，分为轻度、中度、重度（先兆子痫，子痫），是产科四大死亡原因之一，一般轻中度妊高症对患者的影响易控制，但重度妊高症，先兆子痫，子痫，病情变化莫测，是导致孕产妇及围产儿发病率和死亡率升高的重要原因(1(。妊娠期肾病综合症的患者较少见，除具有妊高症特征外，以大量蛋白尿（尿蛋白3.5g/24h），低蛋白血症（血浆白蛋白7.77mmol/L），伴有水肿为特征，加之孕期有高脂血症的增重，可出现高凝状态，血栓性并发症增多。妊娠血压综合征是妊娠期所特有的疾病，发生于妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、浮肿，严重时出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母婴死亡。常见护理问题包括：（1）有外伤的危险；（2）有药物中毒的危险；（3）有胎儿受伤的危险；（4）体液过多；（5）潜在并发症-子痫；（6）知识缺乏；（7）焦虑。 有外伤的危险 相关因素：妊娠高血压综合征引起的血压升高、头晕、眼花、视物模糊、甚至抽搐等， 均可致外伤。 主要表现： 1病人步态不稳，头晕眼花，看不清行走途中的障碍物。 2抽搐时易从床摔下。 病人不发生意外受伤。 护理措施 积极治疗原发病，控制、稳定血压。 嘱病人尽量卧床休息，减少活动；体位姿势改变应缓慢，避免突然改变体位姿势而致头晕跌倒。 向病人详细介绍病室及周围环境，以及如何使用呼叫系统。将病人安排在离护士站、治疗室近的房间。 将病人的常用物品置于伸手可及之处。 为病人床边加护栏，地面保持干燥，病人下床行走最好穿防滑鞋，使用辅助器具如手杖等，减少行走途中障碍物。 病人离床活动，如上厕所、外出做检查时应有人陪伴，并给以搀扶或轮椅推送。 督促、协助病人按时服用镇静、降压、解痉药，并注意观察用药后的效果。 重点评价 血压控制情况及头晕、眼花、视物模糊等症状的改善程度。 环境中的危险因素是否都被排除。 有药物中毒的危险 相关因素 较长时间使用硫酸镁解痉降压。 病人缺乏硫酸镁使用知识。 主要表现 膝反射迟钝可消失，呼吸减慢，尿量减少。 护理目标 病人对硫酸镁使用知识要点能够掌握，如滴速不宜过快（以1-1.5g/h为宜），能自测中毒症状。 病人不出现镁离子中毒症状。 护理措施 静脉滴注硫酸镁时应加强巡视，严格掌握用量及滴速，以1-1.5g/h为家，累计用量24小时不超过20g 。 用药前及用药过程中均应注意以下事项： 定时检查膝反射且必须存在。 呼吸不少于16次/分。 尿量不少于25mL/h. 在应用硫酸镁治疗时须预备钙剂作为解毒剂。当出现镁中毒时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10mL。 输液期间护士应每隔15-30分钟查看病人1次，并观察滴速成及病人的情况。 教会病人自测镁离子中毒症状，如尿量应保持每小时超过25mL，出现异常能及时汇报。 监测血镁浓度；血镁值3mmol/L。 重点评价 是否严格掌握硫酸镁使用知识：用量、滴速。 病人对硫酸镁使用知识要点的了解情况。 病人是否出现硫酸镁中毒症状，如膝反射消失、呼吸16次/分、尿量0.5kg者，应注意有无隐性水肿。 按医嘱记录24小时出入水量；留24小时尿，监测尿量、尿蛋白定量及尿比重等。 重点评价 病人水肿程度有否得到减轻。 病人血蛋白质、血电解质、尿渗透压和尿比重的改变情况。 病人生命体征及体重变化情况。 引起液体过多的可能原因有否得到去除。 潜在并发症-子痫 相关因素 妊高征治疗不及时，进一步发展。 主要表现 在先兆子痫的基础上，孕妇出现抽搐和昏迷。 护理目标 病人血压控制并维持稳定。 病人自觉症状好转，不出现抽搐。 护理措施 积极治疗原发病，遵医嘱正确及时地应用解痉、降压、镇静、利尿等药物。 尽量安排病人住单间、光线稍暗的病室，保持室内空气流通，减少声、光刺激，限制亲友的控视。 治疗及护理操作尽量轻柔，相对集中，以减少对病人的干扰。 嘱病人绝对卧床休息，加强落实生活护理。 为防受伤，必须专人护理，床边加护栏，取下活动假牙，备好急救用物，如压舌板、开口器、吸痰器、气管切开包、氧气等。 密切观察血压、脉搏、呼吸及体温，每天测4-6次，记录出入水量。 加强胎儿监护，持续低流量吸氧，注意观察有无阴道流血及宫底上升、腹痛等出现。 遵医嘱对症处理。 必要时遵嘱及时终止妊娠，并告之家属，让其有充分的心理准备。 重点评价 病人血压控制情况。 病人头痛、眠花、视物模糊、恶心呕吐等先兆子痫症状的改善情况。 知识缺乏 相关因素 初次妊娠，初患此病。 对一系列操作程序、治疗与护理的具体项目知道甚少。 主要表现 对疾病本身及其危险性知道甚少，治疗与护理中欠合作。 护理目标 病人能讲述妊高征的症状。 病人知道所用主要药物的名称、用法、作用和副作用，如硫酸镁等，能自我保护。 病人或家属主动参与执行所制定的保护措施。 护理措施 提供一个安静的交流环境和相互信任、相互合作的气氛，鼓励、允许病人提问题。 给病人或家属介绍疾病的基本过程及治疗护理的方法，耐心解答病人或家属的问题。 指导病人进食高蛋白饮食，勿食过咸食品。 解释卧床休息、减少活动的必要性，引起病人及家属的重视。 向病人介绍治疗中某些药物的名称、用法、作用和副作用等，如硫酸镁的用量和滴速、中毒症状等，使病人了解自我保护的内容。 告知病人如有头晕、眼药、视物模糊、阴道流血、腹痛等，应及时汇报给医务人员。 保持心情愉快，情绪放松，减少刺激。 提供适合病人需要的学习资料。 重点评价 病人及其家属对妊高征的了解情况。 对制定的措施是否真正落实。 焦虑 相关因素 担心胎儿危险。 对环境不熟悉。 对子痫、胎盘早剥乃至死亡的害怕。 主要表现 精神紧张、忧虑、害怕、失眠等。 护理目标 病人自觉焦虑有所减轻。 护理措施 理解、同情病人的感受，耐心倾听病人的诉说。 创造安静、无刺激的环境，避免与其他具有焦虑情绪的病友和亲友接触，避免与被抢救的危重病人同居一室。 介绍与病人有关的医护人员，介绍环境、同室病友，以减轻病人的陌生感。 对病人及其家属进行适当的安慰，表明医务人员对其病情的详细了解和关心，以增加病人安全感。 在治疗过程中，给予病人适当的信息：如病情得到控制、血压稳定、胎心音正常等，使其对病情有所了解，增加信任感。 鼓励家属给予爱的表达。 必要时遵医嘱使用镇静剂， 重点评价 病人焦虑的程度是否得到改善。2.1术前护理2.1.1一般护理：病人应绝对卧床休息半卧位（因腹水），可根据病情适当进行四肢被动操的运动,以防肢体血栓形成；同时保持病室安静，避光，避免噪音刺激，可以戴上深色墨镜,以减少光源刺激；控制家属的探视，减少对外界的接触以防感染；床旁桌上备好急救物品，如：开口器，压舌板，拉舌钳，10%的葡萄糖酸钙等。2.1.2饮食护理：宜予清淡可口、易消化、低盐、高营养的饮食，如：鱼、肉、蛋、奶，莲子，赤豆等；根据水肿、血压情况确定钠盐、蛋白及水的摄入量：食盐控制在3g/日，若浮肿明显者应无盐饮食，根据患者饮食习惯，劝之不吃腌制食品，如咸肉、火腿、咸蛋、榨菜、雪里蕻咸菜等，蛋白控制在2g/kg/日，以优质蛋白为主，如禽肉、鱼类等；调整脂肪摄入量，少吃动物性脂肪以植物性油脂代替；增加钙锌的摄入，如多吃海产品和奶制品。2.1.3心理护理患者由于妊娠和疾病，造成身体上的严重症状，且胎儿又为畸形儿，感到恐惧、悲观。我们应该及时疏导，告之患者疾病与妊娠的关系，使其对我们的治疗有信心；同时要她接受丧失胎儿的事实，并积极鼓励她家属给予她心理支持和疏导，取得患者的合作，以防精神紧张、恐惧、疲劳及不良刺激，这些不利因素易导致大脑皮层功能失调，使体内加压素，儿茶酚胺分泌增多，使血压增高而加重病情。该患者在入院时曾出现一度精神高度紧张和抑郁的情况，使血压和心律间接出现持续上升和变化不稳，经过护士的耐心劝导和有效的护理，使病人以比较平稳的心态进入手术室。2.1.4观察护理严密监测生命体征，尤其是血压和心率的变化，认真听取和观察病人的主诉和症状，如有头痛、恶心、呕吐、明显的心悸等症状立即报告医生；同时密切观察脑水肿，心力衰竭，肾功能变化可能出现的临床表现，如眼花、血压下降和尿量减少（警惕急性肾功能衰竭）等；注意先兆流产的症状（如宫缩，见红及胎膜早破等），一旦有临产征象，做好及时终止妊娠的准备。同时正确记录24小时出入量，尤其是每小时的尿量，每天测尿蛋白（必要时每1-2小时测），同时测腹围，体重，了解腹水的增长情况和肾功能代偿情况。该病人由于病情变化需要进行急症小型剖宫取胎术，故不仅要及时有效的进行术前准备，而且要在不增加任何不良刺激的情况（包括治疗和护理操作）下进行各项观察护理。2.2术后护理2.2.1一般护理去枕平卧位，头偏向一侧，12小时后可半卧位。麻醉未清醒前禁食，6小时后可进流质?半流质（排气后）?软食（通便后）。由于术后子宫收缩痛及切口的疼痛，使体内的儿茶酚胺分泌增加，使血管收缩，血压升高，故要保持病室安静，减少噪音，继续给患者戴上墨镜，医护人员动作轻柔，各种治疗、护理操作相对集中，清除诱发抽搐的刺激因素，并且注意保暖和少动。2.2.2.心理护理患者由于术后留置气管插管，极度烦躁不安，应做好解释工作，这是因为病情需要，一旦病情好转，可及早拔除插管，让病人懂得厉害关系，取得积极合作，故予术后第二天上午由于病人的恢复较好及时拔除气管插管。2.2.3.药物护理患者术后应用降压药（硝普钠），利尿剂（速尿），西地兰等，我们应掌握药物的用法，主要药用原理，按医嘱准确给药，硝普钠应避光，由于作用强而降压速度快，故开始剂量要小，10?15ug/min，以后逐渐增加，以免引起低血压，应严密观察血压；利尿剂应用后，应观察尿量，尿量过多应及时和医生联系；西地兰静脉推注时要慢，至少5min以上。必要时应用输液泵和推注泵，以利有效控制。2.2.4.重症监护护理2.2.4.1吸氧氧流量4-6L/min,使氧饱和度维持在95%以上。表1得出:通过有效的氧疗，病人的氧饱和度从原来的89%(均值)上升到96.3%(均值)。2.2.4.2保持呼吸道通畅患者应呼吸道插管，呼吸道护理尤为重要，严格无菌操作，气管插管内吸痰时，应按无菌操作原则，每吸一次痰，更换一根吸痰管，吸痰前鼓励病人咳嗽，根据氧饱和度的测定和按医嘱抽取血液监测血气分析，及时了解病人是否缺氧。插管拔除后要帮助病人翻身、拍背，以防发生坠积性肺炎。2.2.4.3必要时的有创监测患者因妊高症和肾脏疾病，大量的胸腹腔积液，而使心肌有不同程度的损害，故应在中心静脉压（CVP）的监测下，用输液泵严格控制补液的总量和滴速，持续监测心率，每小时测尿量，如发现心率120次/分或12cmH2O，尿量30ml/h应及时报告医生，患者在入院后三天的CVP控制在9-16cmH2O（均值在14.5cmH2O），但患者的其他指标控制良好并无不适主诉。2.2.4.4各项指标的密切观察对血压的控制波动不能太大，舒张压控制在95-100mmHg左右较为理想，下降过快可能促使发生子痫及脑血管意外。从表1得到:血压均值165/100mmHg(入院三天)至143/97mmHg(四至六天),控制下降的比较稳步；患者产后仍有可能发生子痫和先兆子痫的危险，故护理人员仍应严密监测血压的变化，重视患者的主诉症状，如有异常，及时报告医生，做好抢救准备；另患者因合并肾病综合症，故产后仍应定时测尿蛋白，做蛋白定量，记录24小时尿量，并按医嘱定时送检尿常规；由于扩容，利尿剂的应用，应注意电解质是否异常，及时抽取血电解质，根据报告及时补充电解质。2.2.5胸腹水护理患者因有严重的胸腹水，要定期测体重，腹围，正确记录24小时出入量。保持皮肤的清洁，干燥，避免擦伤，受压，定时翻身。同时保持一个舒适和耐受的体位，放腹水时要注意无菌操作，速度要慢，一次放腹水300ml，放腹水后腹部要放置沙袋，以免腹压骤降引起的低血压。2.2.6产后护理观察子宫收缩情况，及时应用宫缩剂，以防产后出血，应及早应用中药皮硝给患者回乳，不能用苯甲酸雌二醇（因妊高症患者有不同程度的肝损），配合麦芽煎茶饮用，减少患者乳胀痛苦，以免加重病情。2.2.7.基础护理认真做好早晚两次的基础生活护理（包括会阴、导尿护理，颈静脉留置和气管插管的护理等），保持口腔和皮肤的清洁，使病人拥有一个舒适的感觉，同时又预防感染，引起并发症。2.3健康指导该患者入院9天，恢复良好，于2000.6.9上午出院。护士为了是患者能够保持生理的健康和良好的心理状态，准备下次