（推荐课件）他汀相关性肌病

他汀相关性肌病 1 病例 男性 62岁入院前5小时持续剧烈胸痛查 ECG V1 6ST抬高 心肌酶 CK160u L CKMB3 7ug L cTnI0 18ug LSTEMI 广泛前壁 急诊PCI既往长期吸烟史 余 阿司匹林 波利维 科素亚 克赛 阿托伐他汀20mgQn心肌酶达峰 CK2743u L 后逐渐下降 2 病例 2日后周身肌肉轻度乏力 无明显肌痛 肌压痛查 CK 1579 1993 Max5915u L CKMB cTnI下降 尿检 颜色 尿量正常 血Cr 81 89umol L 肝功能 ALT40u L 甲状腺功能 ANA 抗ENA 血脂 TC4 19mmol L LDL C2 88mmol L他汀类药物致肌病 停用阿托伐他汀一周内肌肉症状好转 10日后CK降至正常 3 心血管病的发病率 WHO2008年报告 心血管病死亡占全球死亡31 17 00万 年死于动脉粥样硬化性疾病80 分布在低中等收入国家包括中国我国每年死于冠心病的人数达250万 4 奠定了他汀类药物的临床广泛应用的基础 他汀里程碑临床试验 CAREn 4 159TC5 4mmol l LIPIDn 9 014TC5 6mmol l WOSn 6 595TC7 0mmol l 4Sn 4 444TC6 8mmol l 冠心病 胆固醇高 冠心病 胆固醇不高 无冠心病胆固醇高 TexCAPSn 6 605TC5 7mmol l 无冠心病胆固醇不高 LDL C降低35 25 32 26 23 34 24 23 31 35 LDL C降低事件减少 5 极高危 高危 中危 低危 心血管危险分层以及LDL C目标 Newgoalsbasedon2007EuropeansocietyofCardiologyguidelinesEurHeartJ2011 32 1769 1818 新指南对极高危人群界定更为广泛 LDL C治疗目标值更趋积极 2011ESC EAS指南 6 他汀应用需要关注药物的安全性 药物间相互作用肌毒性与肝毒性 他汀类药物的副作用机制尚不十分清楚严重不良反应需停药 临床要点 7 他汀相关性肌病定义 JoyTR etal AnnInternMed 2009 150 858 尚无统一描述 8 发生率 LawM etal AmJCardiol2006 97 52C 60C 系统回顾21个临床试验的荟萃分析N 18 000接受他汀或安慰剂的患者进行随访 临床研究入选对象常排除肌病高危人群临床试验发生率常低于观察性研究实际发生率可能更高 9 发生率 N 7924 高脂血症患者经由高剂量他汀治疗有肌肉症状比例10 5 多发生在给药后1月内 BruckertE etal CardiovascDrugsTher 2005 19 6 403 14 10 他汀种类及其特性 AbdTT etal ExpertOpin DrugSaf 2011 10 373 387 11 HMG CoA 甲酸戊酸 异戊烯焦磷酸 焦磷酸法呢酯 辅酶Q10 CoQ10 多醇 胆固醇 鲨烯 HMG CoA还原酶 HMG CoA还原酶抑制剂 乙酰辅酶A 他汀类药物作用机制 12 他汀类药物致肌病的机制 类异戊二烯缺乏辅酶Q10的合成抑制细胞膜胆固醇成分减少或改变介导细胞凋亡遗传因素 确切机制仍未完全阐明 AbdTT etal ExpertOpin DrugSaf 2011 10 373 387 13 危险因素 14 防治 出现他汀相关性肌病 除停药我们还能做什么 减量及间断给药他汀类药物之间的转换应用他汀与其余降脂药物联合应用非他汀降脂药物的替换应用保护性药物的应用 15 防治 出现他汀相关性肌病 除停药我们还能做什么 减量及间断给药他汀类药物之间的转换应用他汀与其余降脂药物联合应用非他汀降脂药物的替换应用保护性药物的应用 16 减量 N 35 因肌病或肝酶升高而对他汀不耐受小剂量辛伐他汀 2 5mg d 逐渐上调剂量 平均4mg d DegreefLE eta EurJInternMed2010 21 4 293 6 25 9 57 耐受 30 肌痛未停药 13 患者因肌痛停药 17 间断给药 N 50 他汀不耐受 70 肌痛 12 CK升高 瑞舒伐他汀 2 5 20mg 每周一次 平均10mg 27 因肌病停药 CK升高患者中83 CK值下降 RuisingerJF etal AmJCardiol 2009 103 3 393 94 18 间断给药 GadarlaM etal AmJCardiol 2008 101 12 1747 8BackesJM etal AnnPharmacother 2008 42 3 341 6GlueckCJ etal ClinTher 2006 28 6 933 42 19 防治 出现他汀相关性肌病 除停药我们还能做什么 减量及间断给药他汀类药物之间的转换应用他汀与其余降脂药物联合应用非他汀降脂药物的替换应用保护性药物的应用 20 他汀间转换应用 BruckertE etal CardiovascDrugsTher 2005 19 6 403 14 氟伐他汀致肌病的发生率最低 21 他汀间转换应用 StaffaJ etal NEnglJMed2002 346 7 539 FDA药物副作用资料 氟伐他汀无致死性横纹肌溶解病例报道 22 他汀间转换应用 BallantyneCetal ArchInternMed2003 163 553 564CorsiniA CardiovascDrugsTher2003 17 257 277 23 他汀间转换应用 选择非CYP3A4代谢的他汀药物 普伐他汀瑞舒伐他汀 24 防治 出现他汀相关性肌病 除停药我们还能做什么 减量及间断给药他汀类药物之间的转换应用他汀与其余降脂药物联合应用非他汀降脂药物的替换应用保护性药物的应用 25 合成的胆固醇 1000mg day 粪甾醇 1300mg day 饮食中的胆固醇 300 700mg day 依折麦布 他汀对于胆固醇吸收和合成的双重抑制 Chol cholesterol VLDL very low densitylipoprotein LDL low densitylipoprotein LDL R LDLreceptor HDL high densitylipoprotein CoA coenzymeA SR BI classBtype1scavengerreceptorAdaptedfromShepherdJ EurHeartJSuppl 2001 3 supplE E2 E5 MahleyRW etal In LarsenPR etal eds WilliamsTextbookofEndocrinology 10thed Philadelphia Pennsylvania WBSaunders 2003 1642 1705 HopferU In DevlinTM ed TextbookofBiochemistrywithClinicalCorrelations 6thed NewJersey Wiley Liss 2006 1038 1070 ChampePC etal Lippincott sIllustratedReviews Biochemistry 3rded Philadelphia Lippincott Raven 2005 他汀作用位点 胆固醇吸收抑制剂的作用位点 他汀与其余降脂药合用 26 他汀与其余降脂药合用 N 199 曾接受其余他汀出现肌病 停用或换药比较使用依折麦布vs氟伐他汀vs依 氟的LDL C和MRSE SteinEA etal AmJCardiol 2008 101 4 490 6 15 6 46 1 32 8 对于有他汀相关性肌病史的高危患者 使用氟伐他汀或氟伐他汀 依折麦布联合提供有效以及耐受良好的继续降脂治疗选择氟伐他汀是唯一有RCT证据的他汀 27 他汀与其余降脂药合用 GaziIF etal CurrMedResOpin2007 23 9 2183 92AthyrosVG etal AmJCardiol 2008 101 4 483 5RiversS etal EndocrPract 2007 13 1 11 16 28 防治 出现他汀相关性肌病 除停药我们还能做什么 减量及间断给药他汀类药物之间的转换应用他汀与其余降脂药物联合应用非他汀降脂药物的替换应用保护性药物的应用 29 保护性药物的应用 N 32 他汀治疗期间出现肌肉症状CoQ10100mg dvsVitE400u d 观察1月 CoQ10组 严重肌肉疼痛减少40 P 0 001 VitE组 无明显差异 CasoG etal AmJCardiol 2007 99 10 1409 12 30 HarperC etal CurrAtherosclerRep2010 12 5 322 30 31 防治小结 小样本临床研究或回顾性研究迄今尚无他汀致肌病患者继续降脂治疗的心血管事件结果研究仍缺乏足够的证据来指导最好的治疗方式 32 对于此患者 他汀相关性肌病诊断明确相关危险因素 氯吡格雷 PPI 后续降脂治疗目标剂量 70mg dl选择方式有选择 合理 谨慎地运用