2005美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南.doc

2005美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南美国心脏协会、国际复苏联合会如何改进、简化复苏培训程序和提高复苏成功率是新指南重点关注的问题，有效不间断的胸外按压的重要意义被提到前所未有的高度。1 针对所有施救者(包括医务人员和非医务人员)共同的变化新指南更加强调CPR时持续有效胸外按压的重要意义。建议对于除新生儿以外所有心脏骤停者给予频率约100次min的有力按压，而且尽量减少按压中断。对除新生儿外所有年龄段患者给予30：2按压通气比。所有人工呼吸均应持续吹气1秒，避免给予多次吹气或吹入气量过大。急救者不应在电击后立即检查心跳或脉搏，应该先行实施5个周期CPR (约2分钟)后进行。对于l岁以上婴儿和儿童推荐使用自动体外除颤仪（AED），目击突发意识丧失的儿童，如AED在场，应尽快使用。对于院外发生的未被目击的心脏骤停，应在实施5个周期CPR后使用AED。2 医务人员的基础和高级生命支持2.1 基础生命支持(BLS) (1)对于所有院外突然发生的成人或小儿意识丧失，应在电话求救后，携AED迅速返回现场进行CPR和除颤。(2)对于无反应的婴儿或儿童或考虑为缺氧导致的所有心脏骤停患者(如淹溺、创伤或药物过量)应首先实施CPR。（3）对于怀疑颈椎外伤的无反应的创伤患者，开放气道可试用托颌法，如果托颌法未能够成功开放气道，应使用仰头抬颏法。初级医务人员面对成人患者，应能够识别其是否存在“足够”呼吸而婴儿或儿童应观察其有无呼吸，如答案为否，则应该立即给予两次人工通气高级医务人员应识别所有年龄段患者存在“足够” 呼吸与否，并准备提供通气和供氧支持。（4）对于存在脉搏但呼吸停止的无反应患者，应给予人工呼吸，而无需胸外按压，人工呼吸频率成人为1O12次min，婴儿或儿童为122O次min。所有人工呼吸均应持续吹气1 秒以上。（5）对于婴儿和儿童，心率低于6O次min且伴有外周灌注不良表现时，则应实施胸外按压。（6）CPR时，施救医务人员必须给予足够频率(100次min)和深度的胸外按压，并且保证按压的连续性， 除非建立人工气道或除颤， 中断按压时间不得超过10 秒，检查脉搏和人工呼吸也应在10 秒内完成。（7）双人或多人在场实施CPR时，应每2 分钟或每5个周期CPR更换按压者。施救者应在5 秒内完成转换。（8）对于儿童用单手或双手于乳头连线水平按压胸骨，对于婴儿用两手指于紧贴乳头连线下方水平按压胸骨。双人实施婴儿CPR时，两手环绕婴儿胸部拇指按压胸骨同时手指挤压胸廓。（9）对所有年龄段患者实施单人CPR以及对于成人实施双人CPR均按照30：2给予按压和通气。对于婴儿和儿童双人CPR则应给予15：2的按压和通气。双人CPR时，如高级人工气道已建立，不应中断按压，按压者连续给予胸外按压，另一施救者给予频率810次min的通气(每68 秒通气1次)，避免给予过度通气。（10）施救者无须识别部分或完全气道梗阻以及气体交换情况。只需要根据呼吸困难、发绀、无法说话等表现识别严重气道梗阻，并发问“你窒息了吗?”，如得到肯定回答， 则立即施救。2.2 除颤CPR和除颤何为先？(1)有除颤仪时，有以下情况需先除颤：目击成人突然意识丧失监护仪显示VF/无脉搏VT4-5min的心脏停搏。 (2) 当未目击院外猝死或5min应该先给予5个周期(约2 分钟) 的CPR (3)儿童（1-8岁）：先给予5个周期(约2 分钟) 的CPR，再除颤。 (4)婴儿（1岁）：不适用AED。成人VF和无脉VT时给予单向波除颤能量360 J。成人手动双向波除颤能量建议成人使用双相指数截断(BTE)波形首次电击能量为150200 J，使用直线双向波形除颤则应选择120 J。而第二次电击应选择相同或更高的能量。多形性VT应按照VF处理，给予高能量的非同步直流电复律。如果对于单形或多形性VT鉴别困难，且病情不稳定，应立即给予高能量的非同步直流电复律。一次电击后应该立即进行CPR，心跳检查应在实施5个周期CPR (约2 分钟)后进行。2.3 成人高级生命支持(ACLS)重视高质量不间断CPR,主要修订内容包括：(1)复苏时，建立高级人工气道使得胸外按压中断，施救者应充分考虑建立人工气道和中断按压之间的利弊得失。气管插管仅限于经过充分培训者使用。(2)综合运用临床评估和呼气CO2 检测仪或食管内检测装置判断气管导管位置。(3)无脉性心脏骤停的处理流程包括VF无脉VT和心脏停搏和无脉电活动(PEA)抢救流程(见图1、图2)。抢救无脉性心脏骤停应优先使用BLS技术，包括有效不间断胸外按压。建立高级人工气道不享有最高优先权。如人工气道已建立，不应中断按压，按压者连续给予胸外按压(100次min)，另一施救者给予频率810次min的通气1次(68)s。最大程度减少因为心律脉搏检查、除颤、人工气道和血管通路的建立引起的胸外按压的中断。(4)虽然诸多药物如利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳络酮和血管加压素均能通过气管内给药吸收，IVIO (静脉或骨髓内途径)给药仍作为首选。(5)复苏药物应该在脉搏检查后、除颤器充电时或除颤后尽早给药，给药时不应中断CPR。(6)血管加压素一般可在第一或第二次除颤后通过IVIO途径给药一次。肾上腺素可每35分钟给药。(7) 当CPR、23次除颤以及给予血管加压素后，如VF无脉性VT仍持续时，考虑给予抗心律失常药物如胺碘酮，没有胺碘酮时，可使用利多卡因。(8)虽然对于心脏停搏和PEA仍推荐每35分钟给予肾上腺素(1 mg，ivio)， 可用一次血管加压素(40 U，ivio)替代第一或第二剂肾上腺素。阿托品(1 mg，ivio，可给药3次)也可应用于心脏停搏和缓慢的PEA。(9) 对于高度房室传导阻滞，立即准备行经静脉临时起搏，准备期间可考虑给予阿托品(0.5 mg，ivio)，阿托品可重复给予直至总量达3 mg，如无效给予临时起搏。准备临时起搏期间或临时起搏无效，可考虑肾上腺素(210 gmin)或多巴胺(210 (kgmin)静脉滴注，积极处理原发病。(10)快速性心律失常,不稳定患者首选同步直流电复律,如患者情况稳定，可根据12导联心电图QRS波群的宽窄、节律规整与否进行分类后，根据不同分类，选用不同治疗。可在不了解患者既往心功能的情况下使用。(11)复苏后支持治疗 心功能支持：因为电击除颤和心跳骤停后的缺血再灌流损伤可导致一过性心肌顿抑和心功能异常，常需应用血管活性药物。 严格控制血糖：但关于何种血糖水平需要胰岛素治疗以及血糖水平的控制目标值还需进一步研究。 控制性低体温：对院前由室颤引起的心跳骤停，复苏后仍昏迷但血流动力学稳定者，应将其体温降至3234 并维持l224 h。院外、院内非室颤引起的心跳骤停患者，采取类似低体温疗法可能获益。 预后判断：强烈提示预后不良临床征象如下:I如果缺血、缺氧昏迷72 h以上，体温正常，大脑皮层对双侧正中神经感觉诱发电位无反应； 24 h仍无皮层反射； 24 h仍无瞳孔反射； 24 h对疼痛刺激仍无退缩反应；V 24 h仍无运动反射； 72 h仍无运动反射。2.4 小儿高级生命支持2.4.1 高级人工气道(1)当气管插管无法完成时，喉罩(LMA)是可以接受的辅助措施，但婴幼儿出现并发症的风险较高。(2)对婴儿和儿童，对其实施气管插管需要经过特殊培训，成功率和并发症均与操作者的熟练程度以及是否使用快速序列插管(RSI)相关。(3)院内对于婴儿和儿童(新生儿除外)使用带套囊的气管导管与不带套囊的气管导管安全性相仿。在某些特定的情况下(例如：肺顺应性差、高气道阻力、或巨大声门气漏)，应优选带套囊的导管，但需注意气管导管的型号、位置和套囊内的压力。应保持套囊内的充气压力20 kg存在灌注心律的儿童，可以通过自膨胀球囊(食道探测仪)来确定气管内导管的位置。而对心脏骤停的儿童， 尚无足够的证据支持或反对其应用。2.4.2 血管通路(ivio)优于气管内给药2.4.3 无脉搏心脏骤停药物抢救的给药时机 同成人ACLS。2.4.4 关于肾上腺素的使用 首剂及每次给药均使用标准剂量的肾上腺素(0.01 mgkg，ivio)。在某些特殊情况如受体阻断剂过量时，可考虑大剂量的肾上腺素。肾上腺素的气管内给药剂量为0.1 mgkg。2.4.5 抗心律失常药物和除颤 强调了胺碘酮的地位，如无胺碘酮，可用利多卡因替代。强调了双向波除颤的优势和安全性。建议手动单向或双向波除颤器，首次除颤能量仍为2 Jkg，之后可选用4 Jkg。2.4.6 复苏后治疗 避免过度通气对于大脑血液灌流的不良影响。强调了复苏后体温升高的危害以及昏迷患者控制性低体温(3234，并维持l224 h)的潜在益处。复苏后应密切监测体温积极处理发热。另外，还指出血管活性药物对于复苏后心功能不全的治疗价值。3 新生儿复苏新指南对于新生儿氧供、清理气道胎粪、辅助通气和确定气管插管位置方法等问题做出了如下修订:3.1 复苏时供氧复苏过程需要正压通气时，推荐使用外加氧，对于存在自主呼吸但有中央性发绀的婴儿，应给予吸氧。复苏开始吸入低于100浓度氧或室内空气也是合理的。如分娩后90秒内情况无明显改善，则立即改为吸氧，在没有氧源的情况下，可使用空气进行正压通气。3.2 清理呼吸道胎粪不再建议对产妇羊水胎粪污染的新生儿常规实施口咽和鼻咽吸痰术，而对出生后无活力者应立即气管吸引。3.3 辅助通气设备自动充气式气囊、气流充气式气囊或T型装置(用来控制气流和压力的机械装置)均可应用于新生儿复苏通气。在某些特定情况下，喉罩气道(LMA)可代替气管插管，尤其对于早产儿应用熟练者而言。3.4 气管插管位置和通气支持效果的判断 心率增快是有效通气的最佳指征。如插管后，心率并无明显增快，推荐检测呼出的二氧化碳来判断气管插