河北省医院消毒供应中心（CSSD）（室）评价标准（1000分）.doc

河北省医院消毒供应中心（CSSD）（室）评价标准（1000分）医院 年 月 日项目标 准 内 容分值评价方法与要点评价结果1.建筑环境120分1.1建筑设计与环境50实地查看建筑和外围环境1.1.1 建筑设计遵循医院感染预防与控制的原则，遵守国家法律法规对医院建筑和职业防护的相关要求。新建、改建不宜建在地下室或半地下室。20不符合医院感染预防要求扣10分，其它一项做不到扣5分。1.1.2周围环境清洁、无污染源，区域相对独立。位置宜接近手术室、产房和临床科室，集中式消毒供应中心与手术室有物品直接传递专用通道。20周围有污染源、区域不独立扣10分，其它一项做不到扣5分。1.1.3 建筑面积要适应医院规模和未来发展需要，与床位之比达到0.71.01。10建筑面积每少50扣2分。1.2内部建筑布局与设施70现场查看布局、设施1.2.1要建有辅助区域和工作区域，区域之间布局合理、划分明确、标识清楚。10一项做不到扣5分。1.2.2辅助区域应达到：建有工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等，功能满足工作需要。辅助区与工作区域无交叉，室内清洁、整齐。20与工作区域有交叉扣10分，其它一项做不到扣5分。1.2.3工作区域应达到： 建有去污区、检查、包装及灭菌区（含独立的敷料制备或包装间）和无菌物品存放区。设有无菌、清洁、污染物品发放、接收通道或窗口。 各区之间划分明确，设有实际屏障，标志明显。室内光线充足、通风良好，温、湿度符合WS310.1要求（见附录1）。墙壁及天花板光滑无裂隙、不落尘，地面防滑、易清洗、耐腐蚀，电源插座应采用防水安全型，地漏应采用防返溢式，污水应集中至医院污水处理系统。去污区、检查、包装及灭菌区、无菌物品存放区之间有洁、污物品传递通道，分别设有人员出入缓冲间（带）。物品传递做到由污到洁，不交叉、不逆流。空气流向由洁到污，去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。缓冲间（带）应设洗手设施，采用非手触式水龙头开关；检查包装及灭菌区的专用洁具间为封闭式设计。无菌物品存放区不应有洗手池、地漏。 40三区划分不明确或无洁、污物品传递通道、无人员出入缓冲间各扣10分，物品传递有交叉和逆流扣20分，其它一项做不到扣5分。2.设备设施与耗材150分 2.1设备、设施配置要求120现场查看2.1.1根据医院CSSD的规模、任务及工作量，合理配置清洗、消毒设备及配套设施，设备、设施应符合国家相关标准或规定，要处于完备状态。20配置不合理或未处于完备状态各扣10分。2.1.2去污区设备配置：应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备、洗眼装置及相应清洗用品。处理手术器械必须要配备清洗消毒机。30没有清洗消毒机 扣10分，其他设备缺一项扣5分。2.1.3检查、包装及灭菌区设备配置：应配有带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机、清洁物品装载设备等。灭菌设备应配备压力蒸汽灭菌器、无菌物品卸载设备等，根据需要配备灭菌蒸汽发生器、干热灭菌和低温灭菌装置。各类灭菌设备应符合国家相关标准和满足工作需要。40缺一项设备扣5分，影响了工作扣10分。2.1.4无菌物品存放设备配置：应配备无菌物品存放设施及运送器具等，运送器具应全密封。设施和器具应满足工作需要。30缺一项设备扣5分，影响了工作扣10分。2.2耗材要求：30现场检查，查看有关证件2.2.1清洁剂：根据器械的材质、污染物种类，选择适宜的清洁剂，要符合国家相关标准和规定。2.2.2消毒剂：选择取得卫生部颁发卫生许可批件的安全、低毒、高效的消毒剂。2.2.3洗涤用水：应有冷热自来水、软水、纯化水和蒸馏水供应，灭菌蒸汽用水应为软化或纯化水，自来水、纯化水水质达到WS310要求标准。2.2.4润滑剂：选择与人体组织有较好相容性的水溶剂。2.2.5包装材料：包括硬质容器、一次性一用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等应符合GB/T19633的要求。纺织品应为非漂白织物，包布除四周外不应有缝线；初次使用前应高温洗涤、脱脂去浆、去色。30一项做不到扣5分。3.1人员配备50查看花名册、相关证书和健康档案3.1.1医院根据工作量及岗位需要配备工作人员，人员总数与床位之比应达到23100；护士数占科室总人数60%以上。20人员总数不达标扣10分，其它一项做不到扣5分。3.1.2护士长具有实际工作经历，应具备大专或以上学历、主管护师以上职称。护士必须持有护士注册执业证书，消毒员必须持有有效的压力容器上岗证。20一项做不到扣5分，发现1人无证上岗扣10分。3.1.3工作人员身体健康，定期进行健康体检，患有活动期传染病人员不得在供应室工作。10一项做不到扣5分。3.综 合管理230分3.2管理体制80现场检查，查看相关资料和记录3.2.1 CSSD要承担各科室所有重复使用的诊疗器械、器具和物品的清洗消毒、灭菌以及无菌物品的供应工作。自成体系，人员相对固定，在主管院长和相关职能部门的领导下开展工作。20不能承担全院的器械消毒供应扣10分，其它一项做不到扣5分。3.2.2护理管理部门对CSSD管理和工作质量进行指导和监督，有完善质量控制标准，定期进行检查与评价。10一项做不到扣5分。3.2.3医院感染管理部门应对CSSD的清洗、消毒、灭菌工作和质量监测进行指导和监督，对灭菌效果定期进行监测；对发生可疑医疗器械所致的医源性感染事件，要组织、协调CSSD和相关部门进行调查分析，提出改进措施。20未定期监测扣10分，其它一项做不到扣5分。3.2.4后勤管理部门定期对CSSD的所有设备进行检修、更新，保证其正常运转；对 水、电、汽设施与管道进行维护和检修，保证日常工作需要；对CSSD所使用的各类数字仪表如压力表、安全阀定期进行校验，并记录备案。20一项做不到扣5分。3.2.5 CSSD应对医院感染、设备、后勤等相关管理部门上述工作主动监督执行并有记录。10一项做不到扣5分。3.3制度管理60查看资料，现场考核3.3.1要建立健全各项规章制度和岗位职责，制度、职责的内容应具体适用，工作人员应当知晓并遵照执行必要的制度应有：供应室工作制度、消毒隔离制度、质量管理制度、质量管理追溯制度（含召回制度）、监测制度、设备管理制度、器械管理制度（包括精密、外来医疗器械）、职业安全防护管理制度；必要的职责应有：回收分类岗位职责、清洗岗位职责、检查包装岗位职责、压力容器操作岗位职责、无菌物品存放岗位职责、下收下送岗位职责。20缺一项扣5分，内容不适用扣2分，有1人不知晓扣5分，知晓不全扣3分。3.3.2有完善的物品清洗、消毒、灭菌工作流程，有仪器、设备的使用操作规程，各项流程和规程内容适用、可操作性强，工作人员能熟练掌握并正确执行。20缺一项扣5分，内容不适用扣2分；有1人不掌握扣5分，掌握不熟练扣3分。3.3.3有停水、停电、停气、泛水、火灾、重大疫情应急预案或应急处理程序，对工作人员应有培训和定期演练，做到人人熟悉和掌握。10缺一项扣5分，内容不适用扣2分；有1人不掌握扣5分，掌握不熟练扣3分。3.3.4科室有质量管理组织，建立质量管理追溯制度，及时掌握和了解各科室专用器械、用品特点进行处理和供应。定期征求科室意见，落实持续改进，并有记录。10一项做不到扣5分。3.4业务技术管理40查看资料、现场考核3.4.1制定培训计划，定期对工作人员进行岗位培训和考核，达到人人熟练掌握本岗位的专业知识和技术。培训与考核结果有记录。 培训和掌握的内容：各类诊疗器械、器具和物品清洗、消毒、灭菌的知识与技能；相关清洗、消毒、灭菌设备的操作规程；职业安全防护原则和方法；医院感染预防与控制的相关知识。20现场考核 一人不掌握扣10分，其它一项做不到扣5分。3.4.2建立继续教育制度，根据专业进展，适时更新知识。消毒员要进行省或市级压力容器操作等专业知识培训。护士长应定期参加医院消毒供应、医院感染与控制方面的新业务、新技术以及管理知识的培训，掌握国家的法律法规，熟悉本专业的知识与技术。20一项做不到扣5分。4.工作质量管理350分 4.1各区域人员的防护与着装要求20现场查看、询问4.1.1根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣、防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等，去污区应配备洗眼装置。4.1.2工作人员着装要符合防护和工作需要，达到WS310.2附录A的要求。20物品配备少一项扣5分， 1处未按规定着装扣10分。 4.2去污区诊疗器械、器具和物品处理质量110现场检查、询问4.2.1 回收 所有回收物品都应采用封闭方式载运，不应在诊疗场所清点。 被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的物品应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，单独回收处理。 回收工具定点存放，每次使用后要清洗、消毒、干燥备用。20特殊感染物品未按规定处理或回收工具未按要求处理扣10分，其它一项做不到扣5分。 4.2.2 分类 对回收的器械、器具和物品进行清点、核查。 应根据器械、物品材质、精密程度进行分类。10一项做不到扣5分。 4.2.3 清洗 常规器械采用机械清洗；精密、复杂器械和有机物污染较重器械的初步处理可采用手工清洗。 要按冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗的步骤进行清洗。管腔器械应用压力水枪冲洗，可拆卸部分应拆开后清洗，精密仪器的清洗应遵循生产厂家提供的使用说明或指导手册。 对清洗过程进行记录，并存档。30一项做不到扣10分，清洗后的器械一件不清洁扣20分。 4.2.4 消毒 对消毒物品首选机械热力消毒（湿热消毒方法的温度、时间应符合WS310.2要求，见附录2），也可采用75%乙醇、酸性氧化电位水（见WS310.2附录C）或取得国务院卫生行政部门卫生许可批件的消毒药械进行消毒。应留存清洗消毒器运行参数打印资料或记录，并存档。20一项做不到扣10分；未按要求消毒扣15分。4.2.5干燥 首选干燥设备进行干燥处理，应根据器械的材质选择适宜的干燥温度，如金属类干燥温度7090，塑胶类干燥温度6575。 无干燥设备的及不耐热器械、器具和物品可使用消毒的低纤维絮擦布进行干燥处理。穿刺针、手术吸引头等管腔类器械，应使用压力气枪进行辅助的干燥处理或使用95%乙醇进行干燥处理。不应使用自然干燥方法。30一项做不到扣5分，一件器械不符合要求扣10分。4.3检查、包装及灭菌区诊疗器械、器具和物品处理质量130现场查看、抽查4.3.1检查与保养 器械包装前对每件器械、器具和物品进行检查。一般器械采用目测方法，精密器械使用带光源放大镜进行检查，带电源器械应进行绝缘性能等安全性检查。 清洗质量不合格应当重新处理；有锈迹应当除锈，器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废。 器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物和锈斑，功能应完好，无损毁，配套使用；针尖锐利无钩、针梗通畅无弯曲、穿刺针配套；橡胶制品不粘连、不变形。30一项做不到扣5分，有一件器械清洗质量不合格或功能缺失扣10分。 应使用润滑剂对器械进行保养,不应使用石蜡油等非水溶性的产品作润滑剂。4.3.2 包装 器械与敷料应分室包装。 手术器械应摆放在篮框或有孔的盘中进行配套包装；采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装。 剪刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣；有盖的器皿应开盖，摞放时器皿间应用吸湿巾、纱布或医用吸水纸隔开；管腔类物品应盘绕放置，保持管腔通畅；精细器械、锐器等应采取保护措施。器械包重量不宜超过7Kg，敷料包重量不宜超过5Kg；下排气压力蒸汽灭菌包体积不宜超过303025；脉动预真空压力蒸汽灭菌包体积不宜超过303050。包装材料应符合GB/T19633的要求。开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装；纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。 纸塑袋、纸袋等密封包装其密封条宽度应6mm，包内器械距包装袋封口处2.5。闭合式包装应使用专用胶带，胶带长度应与灭菌包体积、重量相适宜，松紧适度。封包应严密，保持闭合完好性。包外应设有灭菌化学指示物，高度危险性物品，灭菌包内还应放置包内化学指示物（如果透过包装材料可直接观察包内灭菌化学指示物的颜色变化，则不必放置包外灭菌化学指示物）。灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容；灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期；标识应具有追溯性。40未分室 包装扣10分，其它一项做不到扣5分。 4.3.3 装载 使用专用灭菌架或篮筐装载待灭菌物品，灭菌包之间留有间隙。 宜将同类材质的器械、器具和物品，置于同一批次进行灭菌。 材质不同时纺织类物品应放置于上层、竖放，金属类器械放置于下层。 手术器械包、硬式容器应平放；盆、盘、碗类物品应斜放；包内容器开口朝向一致；玻璃瓶等底部无孔的器皿类物品应倒立或侧放；纸袋、纸塑包装应侧放。 下排气压力蒸汽灭菌器中，大包摆放于上层，小包摆放于下层。 下排气压力蒸汽灭菌器的装载量不应超过柜室容积80%，预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器的装载量不应超过柜室容积的90%，同时不应小于柜室容积10%和5%。30一项做不到扣5分。4.3.4 灭菌根据消毒物品材质选择合适的灭菌方法，使用压力蒸汽灭菌器灭菌时各项参数选择适合WS320.2-2009表2要求。灭菌过程及时观测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数以及设备运行状况。应记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档。30一项做不到扣10分。4.4无菌物品存放管理质量90实地查看4.4.1卸载卸载灭菌后物品应先进行洗手或手消毒。从灭菌器中卸载物品冷却时间应30min，且温度降至室温时方可进行卸载。 每批次均应确认灭菌过程合格、包外、包内化学指示物合格，检查有无湿包现象。当无菌包掉落地上或误放不洁处应视为被污染，应当重新灭菌。20一项做不到扣5分。4.4.2存放 存放区要有专人管理，灭菌后物品应分类、分架存放，位置固定,标识清楚。消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放，存放架或柜距地面高度20cm25cm、离墙5cm10cm、距天花板 50cm。使用纺织品包装的无菌物品在环境温度24、湿度70的规定时，存放有效期为14天，否则存放有效期为7天。用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期为1个月；使用一次性医用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期为6个月；使用一次性纸塑袋包装的无菌物品，有效期为6个月；硬质容器包装的无菌物品，有效期为6个月。一次性使用无菌物品应去除外包装后存放。40未分类分架存放扣10分；存放超过有效期发现一件物品扣20分；其它一项做不到扣5分。 4.4.3 发放 发放无菌物品遵循先进先出的原则，要在专用发放口进行发放。 发放时应确认无菌物品的有效性。植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后方可发放；如遇紧急情况下,可在生物PCD中加用5类化学指示物进行化学监测合格后发放。 一次性使用无菌物品发放应记录出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等，记录应具有可追溯性。 运送无菌物品应使用封闭的器具，器具使用后应清洁处理，干燥定点存放。30未设置专用发放口或未使用封闭器具下送扣20分，洁污不分扣10分，其它一项做不到扣5分。5.效果监测与质量追溯150分5.1清洗、消毒、灭菌效果监测 100查看资料、记录，抽样监测5.1.1 应设专人负责质量监测工作。 定期清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料进行质量检查，结果要符合WS310.1要求定期进行监测材料的质量治疗检查，检查结果要符合要求。定期对清洗器、灭菌器等设备按照使用说明或指导手册进行监测校正或验证。10未专人定期检测扣10分，其它一项做不到扣5分。5.1.2 对清洗质量应进行日常监测和定期抽查： 日常监测采用目测和/或借助带光源放大镜检查，器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢对等残留物质和锈斑，并记录监测结果。 每月至少抽查35个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查内容同日常监测，并记录监测结果。20一项做不到扣5分；抽查发现1件不合格扣10分。5.1.3 对消毒质量的监测： 采用湿热消毒应监测、记录每次消毒的温度与时间或A0值，监测结果应符合WS310.2的要求。 采用化学消毒应根据消毒剂的种类特点，定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度并记录，结果应符合该消毒剂的规定。 消毒后直接使用物品应每季度检测35件，检测方法及结果符合GB15982的要求。20一项做不到扣5分。5.1.4对压力蒸汽灭菌质量的监测： 预真空(包括脉动真空)灭菌器应于每日灭菌运行前进行B-D测试。 物理监测应于每次灭菌过程中连续监测并记录。 化学监测应对包外、包内化学指示物进行监测,并要存档。也可按照灭菌装载物品的种类，选择具有代表性的PCD进行灭菌效果的监测。 生物监测应每周进行一次。对灭菌植入型器械应每批次进行生物监测，而在紧急情况下,也可采用生物PCD中加用5类化学指示物方法进行化学监测,并存档；当采用新的包装材料和方法进行灭菌时均应进行生物监测。 对新安装、移位和大修后灭菌器应进行物理监测、化学监测与生物监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应进行B-D测试并重复三次，连续监测合格后灭菌器方可使用。40一项做不到扣5分；随机抽取灭菌后的手术器械或诊疗包35件作细菌学检验，1件不达标扣10分。5.1.5干热、低温灭菌的监测应当按照WS310.3的要求进行，并存档 。 10一项做不到扣5分。5.2质量控制与追溯50查看资料和记录5.2.1严格执行持续质量管理制度及灭菌物品召回制度，发现问题及时处理，措施到位。5.2.2生物监测不合格时，应通知使用部门停止使用，并召回上次监测以来尚未使用的所有灭菌物品，同时应书面报告医院感染管