子宫内膜异位症超声诊断与病理对照.doc

子宫内膜异位症超声诊断与病理对照作者：纪莉单位：陕西省核工业二一五医院，陕西 咸阳【摘要】 目的：探讨子宫内膜异位症的超声表现、病理特点。方法：根据病变部位的不同，将子宫内膜异位症分为：内在性子宫内膜异位症和外在性子宫内膜异位症；应用经腹及经阴道超声显像技术诊断子宫内膜异位症128例，均经手术和病理证实。结果：超声诊断为子宫腺肌病40例，术后证实36例；卵巢子宫内膜异位88例，其中术后证实78例，超声诊断符合率89%。结论：子宫内膜异位症是由多种原因引起的一种良性病变，但也具有种植、转移等肿瘤组织的特点。超声仪器对子宫内膜异位症术前诊断尤为重要，而且有助于与出血性疾病相鉴别。 【关键词】 子宫内膜异位症 超声诊断 病理特点 子宫内膜异位症是一种妇科常见但至今未能克服的疾病。该病属于良性，却具有类似肿瘤侵袭、种植的特点。近年发病率明显上升,使其引起广泛注意。在生育期妇女发病率10%15%1。子宫内膜异位症是一种以进行性经期腹痛加重、阴道不规则出血为主要特征的疾病。本文将我院2004年7月至2007年11月住院的128例子宫内膜异位症的术前超声诊断及术后病理情况报道如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 2004年7月至2007年11月，经超声检查住院手术、病理诊断子宫内膜异位症患者128例，年龄在22岁56岁，其中有30例临床初诊为子宫内膜异位症，在因卵巢异位增大行手术治疗后，随后又有半年以上腹痛而行超声检查。余98例患者临床表现分别为子宫增大、痛经、月经量增多、后穹隆有触痛和结节而行超声检查。1.2 方法 我院使用LG7型彩色超声诊断仪，腹部用2.5 MHz7.5 MHz变频探头，阴道用7.5 MHz13 MHz变频探头。按正常操作程序，取月经过后3 d7 d内，先膀胱充盈，取平卧位对128例行纵、横切面全面扫查，随后排空膀胱经阴道探查，首先记录子宫、子宫内膜、双侧卵巢和盆腔异常回声表现，随后再进行对比分析。2 结果2.1 超声结果 128例患者中88例盆腔均有包块，考虑卵巢内膜异位症（外在异位）术后证实78例，误诊10例，分别有4例炎性包块，5例卵巢卵泡囊肿，1例右侧输卵管妊娠流产型。128例患者中，术前超声诊断为子宫肌腺病者40例（内在异位），术后证实36例，误诊4例，分别为子宫肌壁间小肌瘤2例，子宫内膜增生2例；总体，超声诊断符合率89%（114/128）。2.2 病理结果2.2.1 内在性异位 肉眼见子宫由轻微到显著性增大，病变常为弥漫性，以子宫后壁最为多见。切面观，病变区和肌组织分界不清，肌束间散在针尖至数毫米大小腔隙，使病变区似海绵状外观。腔内常含咖啡色液体。若病变局限于一处，形成界限较清楚的结节，则称为子宫腺肌瘤。1例并宫外孕者，在离浆膜面较近部位的肌层内的异位组织出现了较好的分泌反应和蜕膜化改变，证明远离基底层的异位组织有发育成熟的能力。在连续病理切片中,发现子宫内膜基底层的腺体和间质向肌层内侵入的通道，由此基底层直接同异位灶相延续。2.2.2 外在性异位 病变部位和内在性相比，外在异位几乎总是功能性的，有周期性出血。肉眼观为紫蓝色数毫米至1 cm3 cm不等的小结节。卵巢的内膜异位常为囊性。陈旧性出血，囊内容物多为咖啡色粘稠液体，故把这种囊肿称为“巧克力囊肿”。3 讨论 子宫内膜异位症的病因，目前没有明确的解释。在子宫内膜异位症诸多的发病学说中, Sampson的经血逆流学说是主导理论。子宫内膜组织随经血倒流至腹腔,粘附、种植并增殖,逐渐形成有新生血管和激素分泌以及反应能力的活性病灶。但经血逆流是一常见的生理现象,发生于80%90%的妇女,何以只有10%15%形成子宫内膜异位症?这是Sampson学说难以解释。近年,郎景和教授主持研究的子宫内膜异位症发病机制研究课题组,对子宫内膜异位症发病中的作用进行了系统的研究,取得了一些突破。如发现免疫机制在子宫内膜异位症的种植,定位、粘附及生长生殖过程中均起重要作用。患者腹腔液中巨噬细胞及白细胞的增加并被激活,这些现象显然与免疫系统中的趋势因子有关，其中较为重要的趋化因子有IL8、RANTES及MCP1等。另外可能是多基因或多因素遗传的,是遗传性因素和环境因素的共同作用结果23。现在越来越多的材料表明,子宫内膜异位症有家族聚集倾向,一级亲属中患有子宫内膜异位症,其发病风险比无家族史者高7倍4。据此,从病理学角度提示，凡有病灶处，均可找到子宫内膜，但不同的是这种内膜可以表现或不表现与月经周期相应的活动，即对孕激素作用无反应。另具有关资料说明医源性内膜异位，可能是重要的发病因素之一。本组128例患者中，有人工流产史者45例，剖宫产史者25例，结扎术者30例。3.1 子宫内膜异位症超声特点3.1.1 子宫直肠窝或盆腔内异位者 声像图表现为不均匀回声或稀密不一致的回声光团，这是由于异位出血及其周围纤维化并形成单个或多个小囊肿，当其机化后变成硬结。在经阴道超声及经腹超声相结合的条件下，对本组88例盆腔包块的回声、部位、大小、形态及与周围组织关系有了进一步的了解，对于术前准备及手术方式的选择具有重要意义。3.1.2 卵巢子宫内膜异位 其中以卵巢巧克力囊肿最多见，声像图表现大致可分为两类。一类为囊性或囊实性，大小范围在3 cm8 cm之间，各型包块均呈椭圆形，边界不清，与子宫粘连，壁厚、毛糙，囊肿内部分为液性暗区或少许光点，经穿刺可抽出较稀薄的咖啡色液体，为较新近发生的囊肿，结合病史，需与卵巢单纯性囊肿区别；囊实性则实性部分回声较强，囊性部分回声亦不均匀；（见图1）。另一类为低回声型：囊肿多呈圆形或椭圆形，囊肿液性暗区内有低回声密集分布的小光点，系囊肿内陈旧性出血及坏死组织碎片所致5。病理镜下见：有两种极端类型，一种是非常典型的，无论从形态或功能方面均和正常内膜极为相似，有弯曲的、分泌反应很好的腺体和蜕膜样变的间质。另一种因反复出血、上皮剥脱，丧失了诊断的依据，只能看到机化、玻璃样的纤维性囊壁和含铁血黄素细胞，这时在内膜腺体、间质细胞和含铁血黄素这3种成分中，只要发现其中的两种即可作出符合“内膜样囊肿”的诊断（见图2）。3.1.3 内在性子宫内膜异位症 子宫增大，常表现为内在性子宫内膜异位症，本组40例子宫内膜异位在子宫肌壁间，声像图子宫均有不同程度的变化，分别有12例子宫均匀增大；28例子宫不对称性增大，还可有结节突起形成子宫腺肌瘤，声像图以弱、强回声多见，回声特征以粗颗粒状、网格状为主，后方伴放射状细条状淡声影，边界欠清晰，无明显包膜6。 病理镜下：异位组织呈小岛状或弥漫分布，少数病例有周期性改变。常见的是不成熟性的变化，呈纯增生或增生过长改变。有的正常内膜腺体为分泌期改变，但异位组织却属增生性变化，说明对孕激素无反应。3.2 容易误诊因素 当检查者经验不足时，在超声实时诊断中难以分辨近似的症状而导致误诊。本组将4例盆腔炎性包块误诊为盆腔子宫内膜异位症，误诊原因主要是囊性盆腔炎性包块少见，探查时忽视了动态观察；5例卵泡囊肿误诊为巧克力囊肿，其原因是，均有不同程度痛经史、呈进行性加重，子宫大、宫壁回声增强、而且颗粒粗糙；1例右侧输卵管妊娠流产型误诊为卵巢子宫内膜异位症，原因是形态上因妊娠的输卵管与卵巢粘连，并有较大黄素囊肿与内膜异位相似。2例子宫肌壁间小肌瘤误诊为子宫腺肌症原因是，没有仔细、认真的加以区分肌瘤与腺肌瘤的鉴别点；2例内膜增生误诊为子宫腺肌症的原因是，伴发子宫均匀性增大、月经量增多、痛经等症状。【参考文献】 1郎景和.子宫内膜异位症的基础与临床研究M.北京:中国协和医科大学出版社, 2003：3550.2Kobayashi S，Inoue S，Hosoi T,et al.Association of bone mineral density with polymorphism of the estrogen receptor geneJ.J Bone Miner Res,1996，11:306311.3Fang Z, Yang S, Gurates B, et al. Genetic or enzymatic disruption of aromatase inhibits the growth of ectopic uterine tissueJ.J Clin Endocrinol Metab,2002,87:34603466.4Simpson JL,Elia S,Malinak LR,et al.Heri