系统性红斑狼疮(SLE)护理查房

2012 11ICU护理查房 查房对象 ICU 16床入科诊断 系统性红斑狼疮狼疮性肾炎 2012 9 14入院 ZRJ 女性 38岁 已婚 既往有高血压病史5月余 肾病史 否认糖尿病史 心脏病史 脑血管疾病史 肺部疾病史 肝病史 因 颜面红斑10余年 入院 多次于我院治疗 最近一次住院时间为2012 8 20至2012 9 14 期间因 肺部感染 转入ICU监护治疗 肺部感染控制后好转出院 出院后为求进一步诊治拟 系统性红斑狼疮 收住我院肾内科 2012 09 2308 40患者出现咳血痰 主诉胸闷明显 10L min给氧下SPO2波动于70 75 左右 请ICU会诊后转入ICU监护治疗 入科时患者主诉胸闷 呼吸费力 伴咳嗽咳痰 可见鲜红色血痰 呼吸38次 分 SPO2为70 即予无创呼吸机辅助通气 S T模式 V464ml FiO2 70 PIP PEEP 18 6cmH2O 速尿针40mg静注 SPO2上升至91 入院后查体 腋温37 4 血压157 93mmHg 心率97次分 神志清 精神软 口唇溃疡 双眼球结膜水肿 颜面部可见皮疹 满月脸 向心性肥胖 双肺闻及较多湿啰音 心律齐 腹软 无压痛及反跳痛 二尖瓣听诊区可闻及 级SM杂音 各关节无肿胀 压痛 双下肢中度浮肿 四肢肌力 级 肌张力正常 巴氏征阴性 病史介绍 疾病诊断 系统性红斑狼疮 狼疮性肺炎 心功能不全 两肺感染 高血压 诊疗计划 1 ICU单元治疗 特级护理 心电监护 呼吸机辅助通气 2 完善各项检查 如血常规 血生化 血气分析等 3 患者肺部感染较重 同时覆盖G G 菌 予联合抗感染治疗 4 予控制血压 补钙 甲强龙冲击 异舒吉扩血管 利尿对症等治疗 5 CRRT治疗 注意凝血功能 电解质 动脉血气 血常规等监测 并及时调整 6 病情危重 视病情变化及时调整医嘱 注意呼吸及神志等情况 2012 9 24查房 患者9 23日晨出现胸闷 咳血痰 SPO2下降至70 75 需考虑心衰 肺动脉栓塞等可能 现予无创呼吸机辅助通气 S T模式 V464ml FiO2 70 PIP PEEP 18 6cmH2O SPO2维持在91 96 无法脱机 以书写沟通 注意监测生命体征 予复查BNP 动脉血气 肝肾功能 电解质 血常规 CRP CT等了解病情 2012 9 26右外耳道下壁见小裂口渗血 鼓膜 五官科会诊意见 右外耳道出血 治疗意见 右外耳道碘纱条填塞1条 3日后取纱条 2012 9 28患者及家属同意行CRRT治疗 予行左股静脉血透管置管术 过程顺利 患者目前考虑急性肾功能衰竭 急性肺水肿行床边血液净化治疗 以CVVH模式进行 注意凝血功能 电解质 动脉血气 血常规等监测 并及时调整 2012 10 3查房 患者8L min双侧鼻导管给氧下SPO291 24小时入量3017ml 总出量5240ml 无尿量 超滤量5240ml 目前APTT较前有明显缩短 提示凝血功能有好转 予继续监测治疗 血透治疗进行中 血电解质及血气分析基本正常范围 注意生命体征的变化 2012 10 12查房 患者意识清 有咳嗽 咳痰 无创通气 24小时入量3474ml 总出量700ml 总尿量50ml 共解大便650g 今予以再次行血透治疗 注意复查凝血功能 电解质 另患者查胸片提示颈胸部可见大量皮下气肿 今请胸外科医师 予以胸前区切一小口 挤压周围气肿排气 2012 10 12抢救记录患者8 30时出现血糖低 2 7mmol L 予以推注50 GS60ml后 复测血糖14 3mmol L 9 50患者出现呼之不应 急查血气分析 pH7 18 PaCO235mmHg PaO293mmHg HCO3 13 1mmol L SaO295 血钾5 7mmol L 血钠109mmol L 血糖13 9mmol L Lac1 4mmol L 予以碳酸氢钠针125mlivgttst 急查电解质示血钠119mmol L 血氯77mmol L 考虑存在稀释性低钠血症 需血液透析治疗 另患者呼吸急促 予以气管插管 呼吸机辅助通气 予以行深静脉穿刺 10 30患者神志转清 较为烦躁 予以镇痛镇静等治疗 13 20患者再次出现呼之不应 双眼上视 当时测血压87 56mmHg 测血糖7 6mmol L 予以补充10 GS500mlivgttst 血压无明显回升 予以NS50ml 去甲肾上腺素针8mg以4ml h微泵执行 患者血压回复至140 86mmHg 2012 10 13查房 患者呈镇静状态 气管插管接呼吸机辅助通气 CPAP模式 Rate12次 分 Vt600ml FiO255 PIP PEEP15 5cmH2O SpO296 100 血糖5 6 18 8mmol L 24小时入量2837ml 总出量2340ml 总尿量50ml 共超滤2060ml 治疗上继续予以血液透析 监测凝血功能 血液PH值 另患者胸口一排气切口 注意挤压排气 换药 预防感染 患者血色素低 今予以输浓缩红细胞改善贫血 2012 10 17抢救记录患者于05 20在血透过程中出现心率下降至65次 分 当时血压98 55mmHg 机械通气下SpO291 05 22下降至45次 分 患者意识呈昏迷状 两侧瞳孔4mm 对光反射消失 予心肺复苏治疗 05 23心电监护示心电图呈一直线 血压 SpO2测不出 予肾上腺素1mg静推3分钟一次 累计16mg 复苏期间出现室颤心律 予200J双相波除颤3次 未恢复自主心律 于06 08心电图呈一直线 宣告死亡 1 心电图及X线检查2 细菌监测3 血常规4 生化5 凝血功能6 血气分析 辅助检查 2012 9 23床边心电图报告 窦性心律 ST T改变 请结合临床 2012 9 24胸部正位片报告 1 两肺弥漫性炎症 请结合CT及老片 2 心影增大3 双侧胸腔积液 2012 9 28胸部正位片报告 1 两肺弥漫性炎症 请结合老片 2 心影增大 3 双侧胸腔积液4 颈胸部软组织内积气 2012 10 5胸部正位片报告 1 两肺弥漫性炎症 系统性红斑狼疮肺炎可能 请结合老片 2 心影增大 3 颈部软组织内少许积气 2012 10 9胸部正位片报告 1 两肺弥漫性炎症 系统性红斑狼疮肺炎可能 请结合老片 2 心影增大 3 颈胸部大量皮下积气 2012 10 10胸部正位片报告 1 两肺弥漫性炎症 系统性红斑狼疮肺炎可能 请结合老片 2 心影增大 3 颈胸部大量皮下积气 2012 10 13胸部正位片报告 1 两肺弥漫性炎症 系统性红斑狼疮肺炎可能 请结合老片 2 心影增大 3 颈胸部大量皮下积气 2012 9 24曲霉菌半乳甘露糖 GM试验 半乳甘露糖抗原 GM 0 268 真菌感染无依据 2012 9 24痰培养 住院 肺炎克雷伯菌肺炎亚种 复方新诺明耐药R 美洛培南敏感S 头孢噻肟敏感S 亚胺培南敏感S 2012 9 24血培养 需氧1瓶 肺炎克雷伯菌肺炎亚种 复方新诺明耐药R 头孢噻肟耐药R 亚胺培南敏感S 哌拉西林 他唑巴坦耐药R 2012 9 24血培养 厌氧1瓶 肺炎克雷伯菌肺炎亚种 阿莫西林 克拉维酸耐药R 环丙沙星耐药R 美洛培南敏感S 头孢噻肟耐药R 亚胺培南敏感S 2012 9 25痰细菌及真菌涂片 革兰氏染色 检出孢子 检出菌丝 2012 10 11细菌及真菌涂片 革兰氏染色 检出G 杆菌及菌丝 血培养2张阴性 2012 10 19痰培养 住院 皮氏罗尔斯顿菌 阿米卡星耐药R 氨苄西林 舒巴坦耐药R 多粘菌素耐药R 复方新诺明耐药R 环丙沙星敏感S 美洛培南耐药R 庆大霉素耐药R 替卡西林耐药R 替卡西林 克拉维酸耐药R 头孢他啶耐药R 头孢吡肟中介I 妥布霉素耐药R 亚胺培南中介I 哌拉西林耐药R 哌拉西林 他唑巴坦耐药R 1 气体交换受损2 感染3 营养失调 低于机体需要量4 出血5 电解质紊乱6 焦虑 恐惧7 清理呼吸道无效8 组织灌注量改变9 皮肤完整性受损10 意识障碍 昏迷 护理问题 气体交换受损 与急性左心衰 肺部感染有关 护理目标 患者呼吸困难得到改善 能脱机吸氧维持 护理措施 1 协助患者取舒适体位 如半坐卧位 2 观察病情 如意识 生命体征的变化 注意呼吸节律 频率 深度的变化 3 指导患者正确的呼吸方法 与无创呼吸机配合良好 4 必要时予行气管插管 机械通气 护理评价 患者病情未见好转并且加重 2012 10 12予行气管插管 机械通气 感染 与本身疾病致免疫力下降 狼疮性肺炎有关 护理目标 感染得到有效控制 体温 血常规维持在正常范围 护理措施 1 根据痰培养的结果 选择敏感性抗生素 遵医嘱应用有效抗生素 联合用药 注意观察药物疗效及副作用 2 密切观察患者生命体征和病情变化 做好高热护理 若出现寒战应注意保暖 3 长期使用激素 应防止真菌感染 定期复查血象 体温 38 5 时留取血培养标本送检 4 勤洗手 严格无菌操作 尽量减少不必要的侵入性操作 5 将患者安置在单间房16床 减少交叉感染机会 尽量减少人员进出 护理评价 2012 10 16体温仍高于正常范围 末次留取的痰培养检出皮氏罗尔斯顿菌 营养失调 低于机体需要量 与贫血 低蛋白血症 患者拒绝鼻饲有关 护理目标 贫血及低蛋白血症得到改善 护理措施 1 鼓励患者进食 少量多餐 宜高热量 高蛋白 易消化饮食 2 加强静脉营养 遵医嘱使用白蛋白 生长激素等 观察药物疗效及副作用 3 遵医嘱输注红细胞 严格执行输血查对制度 注意观察有无输血反应 4 注意监测血常规及各生化指标 监测血糖 如有异常 及时处理 护理评价 2012 10 15血常规报告 Hb109g L 生化报告 白蛋白25 7g L 肠内营养无法开展 出血 与血小板减少 凝血功能障碍 全身感染有关 护理目标 外耳道出血停止 血小板计数在正常范围 护理措施 1 卧床休息 减少活动 翻身时动作轻柔 剪短指甲 预防抓伤皮肤 2 密切观察患者生命体征及意识变化 根据病情予流质 半流质少渣饮食 3 减少不必要的侵入性操作 避免反复穿刺 4 避免使用可能引起血小板减少或抑制其功能的药物 5 监测血小板计数 观察皮肤粘膜有无损伤出血 出血时注意出血部位和出血量大小 6 遵医嘱予促血小板生成药皮下注射 及输注血小板 严格查对 注意观察有无输血反应 护理评价 2012 9 28外耳道出血停止 2012 10 15血常规报告 PLT120 109 L 电解质紊乱 与激素冲击 肾功能衰竭有关 护理目标 电解质维持在正常范围 护理措施 1 密切观察病情 如患者生命体征及意识的变化 2 限制液体摄入 记录24小时出入量 3 遵医嘱用药 观察药物疗效及副作用 必要时行CRRT治疗 4 监测电解质变化 并予及时处理 5 注意心电监护心电图的改变 出现心律失常 给予及时处理 护理评价 患者在院期间多次行CRRT治疗 2012 10 15电解质报告 K 5 8mmol l Na 134mmol l Cl 87mmol l Ca2 2 14mmol l 2012 10 17电解质报告 K 9 9mmol l Na 140mmol l Ca2 1 95mmol l 焦虑 恐惧 与担心自身预后有关 护理目标 焦虑 恐惧程度减轻 护理措施 1 提供安静 舒适的病房环境 将患者安置在单间病房 家属按需陪护 每天探视时让患者的女儿陪伴在旁 给予很大的支持 2 加强心理护理 注意安慰患者 对各项护理及治疗操作进行必要的解释 以缓解患者紧张不安的情绪 3 与患者做好沟通 建立良好的护患关系 协助患者认识其焦虑 以便采取有效的应对措施 4 了解患者的需要 帮助患者解决问题 如协助翻身 拍背 指导患者有效咳嗽 咳痰等 提供必要的护理措施 护理评价 2012 10 3患者焦虑 恐惧程度较前减轻 清理呼吸道无效 与气管插管 机械通气有关 护理目标 保持呼吸道通畅 呼吸道分泌物得到有效清除 护理措施 1 保持呼吸道通畅 及时清除呼吸道分泌物 妥善固定呼吸机管道 避免受压扭曲 2 吸痰时动作轻柔 避免损伤呼吸道粘膜 严格无菌操作 3 观察痰的性质 量 颜色和粘稠度 及时留取痰培养标本并送检 4 痰液粘稠予湿化 或遵医嘱使用化痰药物 并注意观察用药效果及副作用 护理评价 2012 10 16患者呼吸道通畅 呼吸道分泌物得到有效清除 组织灌注量改变 与心 肺 肾及周围血管阻力降低 有效血容量减少 组织间隙液体增多以致全身水肿有关 护理目标 补充血容量 改善组织灌注 维持各器官系统的功能 护理措施 1 密切观察病情变化 如生命体征及意识的变化 必要时予CVP监测及PiCCO监测 2 遵医嘱使用血管活性药物 注意观察药物疗效及副作用 3 严格记录出入量 控制输液速度 防止液体输入过快 过多 根据PiCCO监测数据进行CRRT治疗 4 注意保暖 保持四肢指端温暖 护理评价 2012 10 16患者血压在大剂量血管活性药物调节下能持在正常范围 皮肤完整性受损 与系统性红斑狼疮的皮肤损害有关 护理目标 保持创面清洁干燥 皮肤破损面积减小或愈合 护理措施 1 避免皮肤接触刺激性物品 避免阳光直射 2 定时协助患者更换体位 给患者翻身时动作轻柔 减少摩擦 避免拽拉 防止擦伤皮肤 3 加强皮肤护理 皮肤破损处保持创面清洁干燥 持床单位整洁 4 使用气垫床 翻身垫 足圈等 护理评价 2012 10 16患者皮肤破损处面积减小 意识障碍 昏迷 与系统性红斑狼疮的神经损害 继发狼疮性脑病有关 护理目标 患者意识障碍好转 护理措施 1 密切观察病情 注意意识 瞳孔 生命体征的变化 2 保持呼吸道通畅 及时清除呼吸道分泌物 定时翻身 拍背 3 遵医嘱用药 注意观察药物疗效及副作用 4 加强营养 加强基础护理 保持床单位整洁干燥 护理评价 2012 10 1706 08心电图呈一直线 宣告死亡 1 YLW护士长提问 SLE的常见临床表现及重型SLE的临床表现 FSZ回答 SLE的常见临床表现复杂多样 部分患者可由轻型突然变为重症狼疮 更多的则由轻型逐渐出现多系统损害 也有一些患者发病时就累及多个系统 甚至表现为狼疮危象 重型SLE包括 心脏 冠状动脉血管受累 恶性高血压 肺脏 肺动脉高压 肺出血 肺炎 肺梗塞 肺萎缩 肺间质纤维化 消化系统 肠系膜血管炎 血液系统 溶血性贫血 粒细胞减少 WBC 1 000 mm3 血小板减少 50 000 mm3 血栓性血小板减少性紫癜 动静脉血栓形成 肾脏 肾小球肾炎持续不缓解 急进性肾小球肾炎 肾病综合征 神经系统 抽搐 急性意识障碍 昏迷 其他 包括皮肤血管炎 弥漫性严重的皮损 溃疡 大疱 肌炎 非感染性高热有衰竭表现等 狼疮危象是指急性的危及生命的重症SLE 包括急进性狼疮性肾炎 严重的中枢神经系统损害 严重的溶血性贫血 血小板减少性紫癜 粒细胞缺乏症 严重心脏损害 严重的狼疮性肺炎 严重的狼疮性肝炎 严重的血管炎等 相关知识提问 2 YLW护士长提问 狼疮危象的治疗措施有哪些 ZJG回答 狼疮危象的治疗目的在于挽救生命 保护受累脏器 防止后遗症 通常需要大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗 针对受累脏器的对症治疗和支持治疗 以帮助患者度过危象 后继的治疗可按照重型SLE的原则 继续诱导缓解和维持巩固治疗 急进性肾小球肾炎 表现为急性进行性少尿 浮肿 蛋白尿 血尿 低蛋白血症 贫血 肾功能进行性下降 血压增高 高血钾 代谢性酸中毒等 治疗包括纠正水电解质酸碱平衡紊乱 低蛋白血症 防治感染 纠正高血压 心衰等合并症 保护重要脏器 必要时需要透析支持治疗 重症血小板减少性紫癜 血小板 2万 mm3 有自发出血倾向 常规激素治疗无效 1mg kg d 应加大激素用量用至2mg kg d以上 还可静脉滴注长春新碱 VcR 1mg qwk 3 6次 静脉输注大剂量人体免疫球蛋白 IVIG 对重症血小板减少性紫癜有效 标准的IVIG疗法是 每日剂量0 4g kg体重 静脉滴注 连续5天为1个疗程 IVIG一方面对SLE本身具有免疫治疗作用 另一方面具有非特异性的抗感染作用 可以对大剂量MP和环磷酰胺的联合冲击治疗所致的免疫力挫伤起到一定的保护作用 能够明显提高各种狼疮危象治疗的成功率 无骨髓增生低下的重症血小板减少性紫癜还可试用其他免疫抑制剂 如环孢素等 弥漫性出血性肺泡炎和急性重症肺间质病变 部分弥漫性出血性肺泡炎的患者起病可无咯血 支气管镜有助于明确诊断 本病极易合并感染 常同时有大量蛋白尿 预后很差 治疗讫无良策 对SLE肺脏累及应提高警惕 结合SLE病情系统评估 影像学 血气分析 纤支镜等手段 以早期发现 及时诊断 治疗方面包括氧疗 机械通气 控制感染和支持治疗 可试用大剂量MP冲击治疗 IVIG 血浆置换等 严重的肠系膜血管炎 常须2mg kg d以上的每日激素剂量方能控制病情 应注意水电解质酸碱平衡 加强肠外营养支持 防治合并感染 避免不必要的手术 探查 一旦并发肠坏死 穿孔 中毒性肠麻痹 应及时手术治疗 特殊治疗 血浆置换等治疗SLE 3 YLW护士长提问 何为毛细血管渗漏综合征 XWJ回答 毛细血管渗漏综合征是一种突发的 可逆性毛细血管高渗透性 血浆迅速从血管渗透到组织间隙 引起迅速出现的进行性全身性水肿 低蛋白血症 血压及中心静脉压均降低 体重增加 血液浓缩 严重时可发生多器官功能衰竭 出现毛细血管渗漏综合征时给临床治疗带来困难 同时也是影响抢救成功的因素之一 毛细血管渗漏综合征的治疗有一定的特殊性 如在保证循环的条件下应限制入水量 过多的补液可引起组织间隙水肿 细胞水肿 肺水肿加重 心包 胸腹腔渗出增多 加重器官功能损害 尤其是在恢复期应警惕大量液体回渗引起的肺水肿 适当利尿以减轻肺水肿程度 其次 在提高血浆胶体渗透压时 因人血清白蛋白的分子量为66270D 可渗漏到组织间隙 组织间隙胶体渗透压增高 使更多的水分积聚在组织间隙内 故要少用白蛋白 应以人工胶体补充血容量 如羟乙基淀粉 贺斯和万纹 前者分子量为200kD 后者为130kD 起到堵漏作用 4 YLW护士长提问 CRRT在危重患者中的应用 HZZ回答 CRRT是一种血液净化技术 不仅可清除细胞因子效应且可调节机体免疫功能 迅速清除和吸附SIRS患者血中毒素和炎症介质 纠正酸中毒 改善内环境 多项研究表明 全身炎症反应综合征早期行治疗可清除炎性介质 调控炎症反应 减轻炎症介质引起的肺毛细血管和肺泡上皮损伤 减轻肺水肿 改善组织氧供 另外 CRRT独特的缓慢水分清除方式 既可迅速清除体内多余水分 又能补足有效循环血容量 使机体更易达到液体平衡 降低组织和器官水肿 维持血流动力学稳定 降低低血压发生率 还可使循环中炎症介质水平显著下降 对内皮细胞通透性和内皮细胞内游离钙离子浓度的影响逐步减少 从而保护血管内皮细胞 减轻毛细血管渗漏 阻断发展成为MODS 提高危重患者的存活率 最新研究提示 CRRT对改善氧合 血液动力学更明显 推测机制 1 排除大量的血管外水分 纠正肺间质和肺泡水肿 降低肺循环中静水压或肺毛细血管楔压 从而改善气体交换及组织供氧 2 清除大量的炎症介质和协调炎症反应 从而改善呼吸功能 使气道压力和呼吸功降低 肺顺应性增加 也清除了心肌抑制因子 影响血管舒缩功能 损伤血管内皮细胞的内毒素及炎性介质 从而改善心脏及血管等循环器官功能 血管外肺水即肺血管外的液体 包括细胞内液间质液和肺泡液 后两者是导致临床上血管外肺水增多的主要成分 肺血管内静水压 肺间质静水压 肺毛细血管内胶体渗透压 肺间质胶体渗透压 肺淋巴引流和肺血管通透性等在正常生理状态下维持血管外肺水的动态平衡 过高的血管外肺水对肺容量 呼吸力学和气体交换都会产生不利影响 肺血管通透性指数可以反映肺损伤的程度 并且能评价危重病患者的预后状况 用PICCO仪进行监测提供有效数据 早期应用CRRT清除炎症介质 迅速减轻全身炎症反应所致的生理干扰 毛细血管渗漏及氧供需失衡等 有利于生命体征的稳定 排出炎症介质对生命体征的干扰 使液体复苏能尽快达标 减少液体需要量 在生命体征稳定后可以及时清除体内多余的水分 减轻全身组织水肿 CRRT可以重建内环境和免疫内稳态机制 改善内皮细胞功能 恢复内皮细胞正常功能 从根本上遏制病理生理紊乱 CRRT可有效维持血流动力学稳定 维持有效 清除体内多余水分 改善微循环及脏器灌注 保护肾脏功能 使患者尿量明显增加 同时保护血管内皮细胞 降低毛细血管通透性 降低病死率及住院时间 改善患者预后 5 YLW护士长提问 大剂量激素冲击的应用 护士应警惕哪些副作用 LYW回答 SLE患者使用的激素疗程较漫长 激素的副作用除感染外 还包括高血压 高血糖 高血脂 低钾血症 骨质疏松 无菌性骨坏死 白内障 体重增加 水钠潴留等 应记录血压 血糖 血钾 血脂 骨密度 胸片等作为评估基线 并定期随访 特别在发生重症SLE 尤其是危及生命的情况下 激素的副作用如股骨头无菌性坏死并非是使用大剂量激素的绝对禁忌 大剂量MP冲击疗法常见副作用包括 脸红 失眠 头痛 乏力 血压升高 短暂的血糖升高 严重副作用包括 感染 上消化道大出血 水钠潴留 诱发高血压危象 诱发癫痫大发作 精神症状 心律失常 有因注射速度过快导致突然死亡的报道 所以甲基泼尼松龙冲击治疗应强调缓慢静脉滴注60分钟以上 用药前需注意水电解质和酸碱平衡 6 YLW护士长提问 患者血氧饱和度下降时如何在短时间气管插管流程及2010心肺复苏指南 CYZ回答 发现血氧饱和度下降 高流量给氧 简易呼吸皮囊加压给氧 呼救 医生护士 移床 抢救用品准备 气管插管盒 可视喉镜 选择合适的导管 固定带 接呼吸机调