尾矿库安全标准化表格.doc

安全领导组织名称主要负责人姓 名专职安全员人数车间级班组备 注车间数安全组织数兼职安全员数班组数安全人员数安全领导组成人员名册姓名性别文化程度行政职务工龄专长调离原因家庭住址联系方式尾矿库安全组织机构人员一览外部联络对象清单序号单位名称单位地址联系人联系电话联系事项填报人： 日期： 承包商与供应商信息表序号承包商（供应商）名称公司法人经营范围各种资质有效期联系人承包（供应）期间安全表现评估 填报人： 日期：尾矿库供应商、承包商风险清单序号产品或服务名称涉及的活动风险种类风险等级管理措施 填报人： 年 月 日尾矿库危险物品统计台账序号危险物品名称计量单位数量所在（使用）单位管理负责人备 注 统计人： 统计时间：尾矿库危险源辨识、风险评价、风险控制策划一览表单位： 更新日期：序号作业活动（场所、设备、岗位）序号危险源（危险危害因素）可能导致的事故判定依据和参数（A-m）风险级别现有控制措施拟增加的控制措施二级风险： 三级风险： 四级风险： 五级风险： 重大危险源：编制： 审核： 批准：尾矿库浸润线观测记录单位： BZH-JL-WK-09观测时间测量结果（井沿至水面高度）结果分析是否增设或更新了排渗设施测量人1号井2号井3号井年 月 日 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日制表：劳动保护用品清单BZH-JL-08-06名 称规 格型 号计量单位年需数量使用单位及工种供应厂家备 注填报人： 填报时间：劳动防护用品发放记录BZH-JL-08-07日 期用 品 名 称规格型号计量单位数量领用人签名备 注 记录人：尾矿库从事职业危害作业人员登记表姓 名性别文化程度参加工作时间何时何地从事何种有害物质工作职业病体检情况健康状况家庭住址联系方法备注登记人： 年 月 日尾矿库职业病危害登记表序号职业病危害因素名称作业场所名称职业病危害来源接触人数工程防护设施名称个体防护用品名称总人数女工农民工 填报人： 填报时间：尾矿库坝体位移观测记录单位： BZH-JL-WK-11测量时间测量结果（距基点高差）结果分析及意见测量人1观测点2观测点3观测点4观测点年 月 日 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日制表：尾矿库安全生产管理人员安全巡检表日 期巡回地点发现的隐患问题性质责任者值班者（巡回者）处 理 意 见年月日年 月尾矿库检验检测记录单位： BZH-JL-WK-05目项期日12345678910111213141516171819202122232425262728293031位移观测情况渗流观测情况坝面沼泽化情况坝面是否平整坝体是否有滑坡裂缝等现象是否有管涌周围是否有山体滑坡现象水位观测情况干滩长度截洪沟溢洪道情况说明：位移观测点每月观察3次；渗流每月观测6次；坝面每月观测6次；坝体情况随时观察；管涌情况随时观察；周围山体随时观察；干滩长度每月测量3次；截洪沟、溢洪道每月检查3次。出现问题及时向上级领导汇报，并在相应的时间表上画“”。如果一切正常，在相应的时间表上画“”。检测记录人： 年 月尾矿库干滩观测记录单位： BZH-JL-WK-10观测时间干滩长度测量结果结果分析及意见测量人左侧中间右侧年 月 日 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日 制表：尾矿库综合检查记录被检查尾矿库名称： BZH-JL-WK-04序号检查项目检查标准检查结果检查时间1坝体位移要求没有位移年 月 日2堆积坡比不大于25%年 月 日3坝面无沼泽，坝面平整，干滩符合要求年 月 日4坝体不得有滑坡、裂缝、管涌等年 月 日5周围山体不得有滑坡、渗流等年 月 日6渗流、浸润线要求渗流清澈年 月 日7看护人员上岗情况年 月 日检查人员整改项目及内容：整改结果： 检查填表人： 年 月 日尾矿库事故、事件登记表序号时间地点事故、事件基本