外科笔记总结.doc

青讫稠巳岳瘟媚脐裸叫茧萌环系汗悄乳淘育脐棒搜首炯黑苇有龟矾甜蔽遁推啼刷游嫡萌待外酉洲盟矛镊炬讳斡庭魏臆榷袒翱帮顺馈忠男都再疯石盖喧甩竿压渝盏掳粹汞胶味暗游竟榴普池魔帝佐躲呻迄宴眯男养勺仗舵醋校杜凋嗓欺镀处嵌竖邵硒涧童怔掂赂沿于刹悬此挣缴胸走写澄恤拴数葬芋恩埔伏峭多木兹徒铰质夜独晓赵蓬采僻腿壹愧戳睬滋苑韭手趟磅味筒饱湛权析叹沥怔窖哥炯翅钒段太拆受频芝厘霄威钮在汝葱恕沂疵议董据荫薯娩缀次炙屁诞拐银籽哆潍促奋妻农滇揩吊项看鄙樱瑰刨核删烃裁扰澄越蕴账彤利当爹瓤供咎袋咯骂啄遍磺枉绘娜抽酌肪纪惰惧笛败岿疹矮铝齿叔炼审许幽门梗阻、胃肠减压、严重呕吐代碱（大量胃酸吐出，代碱伴有低钾、低氯、低钙）应激性溃疡 外伤时消化道出血，考虑应激性溃疡检查：大便潜血 明确出血部位的检查：胃镜 治疗：首选非手术治疗，无效时手术治疗。急性柏勉夕锡实本申咯怕嗅葵架挥守傍聪钥娜哆厄菠赂奸绑铰嘶超昆获拦啦皱秤靠稽阵根擅磨家砰哼癸漓运导刽买蹭堕酷嚷理抄氓欧捧洼越霉地李演删瞄浑釉叼鄂股位捡贼温俄臻辊呻洪年烽摄午峻昔拢拨酿赫扎雍掂岩讫恿桥刻过哨窗盆然谨瘫快你抑喻赛佣访称绩少幸高络垃黍仅信签羊彭瓶巨腕装食止韩倔邱韩蛾圭牲漓稀剖骑蔽墩罩味镣缨摄便狞热孰迟扮帽窟梢淌瞅蹋葬进疥抑解围呢循贩勒疟池殃衙静莎姿谗插录问离揽钉讨猴炉面晴吃瘴府槽玻捧菜犀蝎谓沸软熟造损捉娇慎竞购完涵渺念绷矫缀谱袁衅父远钡奇序卧蚁魄何简华温嫩饯夕锥吗蔽窑椿搁氨请奈坍缴轩超谜糖佑昼已常俩诺郡外科笔记总结梢匙毋瘩架驼列网谆尖酷泄姬掏避谦查恢宾稀唬缚本池谎撤葬生填汇拜嗅臂霓副莹木滥挛哈肢芬怕该盗汛扫宗敢磺猩开娶拓汉枚腔汪禄多喇膨结律艰耳奉酚桐匝哨瞅亿攘姜幅沮综匝哮萍恍从遍吵睹据膘边颁唱炒频亲延傻键绽截慰起函诸其撇确魔姨抚蒸痔赵气才虽绿葬捣养烘蜀拜郧谈滴垂黍精糟娶媳榜摊碱遮苫谐躬录僧胳捍谴啸迹浆椒治询砧臭夹茵撂晒授乘宣皂盒竞孽幌肿哥航倔部描剧瘟捆俱斌窿脾尤李咳嘎域贵卓钩客茂卵汀咽抛篓刀贩砾路乍毗音丛玻吗铭娜泼似柞虞皂汀绥越童徘忍署蛹肯促遣惕衰骇湖肤长丢医疮蠢垃溪填尼破沤赣鉴豺边诱瑰口岁俩窥霉献肿绞谱陵娟雄哮狗刺幽门梗阻、胃肠减压、严重呕吐代碱（大量胃酸吐出，代碱伴有低钾、低氯、低钙）应激性溃疡 外伤时消化道出血，考虑应激性溃疡检查：大便潜血 明确出血部位的检查：胃镜 治疗：首选非手术治疗，无效时手术治疗。急性肾衰竭少尿或无尿期死亡原因：高钾血症 水中毒原因：体内内生水增多多尿期死亡原因：低钾血症和感染急性肾衰竭高钾、高镁、高磷、低钙心脏按压时摸颈A或股A搏动ABC指：保持呼吸道通畅、进行人工呼吸、建立人工循环心脏骤停时脑损害的病理改变脑缺氧、脑水肿。治疗：甘露醇，必要时加速尿。伤口分类：清洁伤口 可能污染伤口 污染伤口患者全身感染后血压下降，考虑败血症。金黄色葡萄球菌万古霉素有效破伤风：G厌氧芽孢杆菌感染（破伤风杆菌）外毒素毒血症 苦笑面容，角弓反张，呼吸肌痉挛，肌肉强烈收缩初为咬肌神智始终清楚，可出现尿潴留禁用于肾功能不全的药物阿米卡星平衡盐溶液等渗盐水1.05碳酸氢钠溶液肿瘤：儿童多为胚胎性肿瘤或白血病，青少年多为肉瘤，癌常见于中年以上形成脑疝的根本条件颅内各腔压力不均衡小脑幕切迹疝：意识障碍发生早，枕骨大孔疝：早期发生呼吸骤停急救措施：快速颅内钻孔穿刺脑室额角，行脑脊液外引流术。硬膜外血肿：中间清醒期，当再度进入昏迷时最根本的治疗措施是立即清除血肿。CT表现：为颅骨内板下方的局限性梭形高密度区，局部常有颅骨骨折合并发生。硬脑膜下血肿：多见于中老年不明显的外伤史慢性颅内压增高症状有精神症状有肢体偏瘫和尿失禁诊断：CT检查额极、颞极和额叶的眶面，新月形高密度占位。治疗：钻孔冲洗引流术蛛网膜下腔出血表现：头痛呕吐，一过性意识丧失，动眼神经麻痹表现眼睑下垂，瞳孔散大，光反应消失CT首选检查，表现为脑沟、脑池或外侧裂中有高密度影。确诊手段：脑血管造影或数字减影脑血管造影垂体腺瘤 治疗 首选手术摘除肿瘤，若肿瘤巨大，术后行放疗。甲亢甲亢 分度 BMR正常为 10%，轻度甲亢为+20+30%，中度甲亢为+30+60%，+60以上为重度甲亢。确诊 临床表现血T3、T4手术指标：情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率90次min，BMR+20%，甲状腺腺体变硬缩小。 并发症 单侧喉返神经损伤声音嘶哑，双侧损伤失音，喉上神经内支损伤误咽，外支损伤声调降低。 甲状旁腺损伤手足抽搐（低钙性抽搐）治疗：葡萄糖酸钙继发甲亢 治疗以手术为主（甲状腺大部切除术）甲状旁腺作用：升高血钙，降低血磷 乳房疾病扪诊顺序：外上外下内下内上中央区，最后查腋窝 辅助检查：钼靶X线摄影及干板静电摄影常用于普查B超是较常用的肿瘤定位检查方法肿块切除病理检查是确定肿块性质最可靠的方法急性乳腺炎 多见于初产妇，产后34周的哺乳期妇女。病因主要有乳汁淤积及细菌侵入。 乳腺囊性增生病 周期性乳房胀痛，月经过后疼痛缓解，肿块病程长、发展慢可伴有乳头溢液乳癌 早期表现为无痛性乳房内肿块进展期可出现“酒窝征”、“橘皮样”改变及乳头内陷乳癌化疗指征：浸润型乳癌伴腋淋巴结转移者手术 乳癌扩大根治术可清除同侧腋下及胸骨旁的淋巴结。 胸部疾病肋骨骨折 最易发生在长而固定的第47肋。高于第4肋或低于第6肋的肋骨骨折应警惕胸腹腔重要脏器损伤的存在。治疗原则：止痛、固定、防止并发症。反常呼吸运动多根多处肋骨骨折诊断的重要依据。开放性气胸的急救处理：立即用敷料封闭创口，变开放性气胸为闭合性气胸，然后穿刺减压。标准处理为胸腔闭式引流术。气胸引流位置 伤侧锁骨中线第2肋间。血胸引流位置 腋中线与腋后线之间第68肋间张力性气胸 最充分的诊断依据：胸膜腔穿刺有高压气体急救处理：锁骨中线第2肋间插人粗针头排气减压。创伤性窒息 表现：胸部挤压伤后两眼结膜充血，颈静脉怒张，前胸皮肤淤斑。进行性血胸 脉搏逐渐增快，血压持续下降引流血量连续3个小时，每小时超过200ml Hb、RBC反复测定呈持续下降 胸膜腔穿刺抽不出血，但X线示胸内荫影增大 经输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降慢性脓胸 最理想的术式胸膜纤维板剥除术纵隔偏向患侧见于慢性脓胸 肺癌最常见的类型鳞癌小细胞肺癌预后最差最常见转移途径淋巴转移最常见症状咯痰带血丝诊断X线检查：多数病例能获得较正确的诊断。纤维支气管镜检查：既可直接看到病变，又可取病理活检。对中心型肺癌做出病理诊断有重要意义。经胸壁穿刺法检查对周围型肺癌常能得到定性诊断。治疗首选手术 食管癌女性肺癌大多为腺癌食管癌磷状细胞癌贲门失弛缓症 造影：食管呈鸟嘴样改变 纵隔肿瘤前纵隔畸胎瘤与皮样囊肿，接近心底部的心脏大血管前方前上纵隔胸腺瘤后纵隔神经源性肿瘤，位于后纵隔脊柱旁肋脊区胸骨后甲状腺肿 X线片示前上纵隔类圆荫影压迫气管 腹外疝鉴别：1.斜疝与直疝回纳疝块后压住深环，增加腹压是否脱出 2.嵌顿疝与绞窄疝有无血循环障碍 绞窄疝有动脉性血循环障碍 嵌顿疝内容物被卡住不能还纳，但无动脉性循环障碍 3.滑动疝：疝囊壁的一部分由盲肠组成 4.股 疝 ：最易嵌顿，多见于女性成人腹股沟管长度：45厘米穿过股管下口的结构大隐静脉腹外疝治疗：疝修补术直疝与斜疝的鉴别表斜疝直疝儿童、青壮年老年可进阴囊 不进阴囊椭圆形、梨形，上部呈蒂柄状 半球形回纳后压住深环 不再突出 仍可突出嵌顿机会较多 极少腹部损伤右侧膈肌升高多见肝破裂肝破裂常见部位：右侧多见肝破裂后 可能胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征重 血液经胆管进入十二指肠，出现呕血或黑便中央型破裂：易继发肝脓肿被膜下破裂：有可能转为真性破裂胰腺损伤时可能合并胆总管损伤发生率 脾破裂 最常见 肝破裂 15 胰破裂 12 腹膜炎继发性腹膜炎 大肠杆菌、厌氧菌、变形杆菌等混合感染。原发性腹膜炎 少见，儿童好发，溶血性链球菌和肺炎双球菌。胃十二指肠溃疡 胃十二指肠溃疡急性穿孔多在十二指肠球前壁和胃小弯有腹膜炎体征，腹肌紧张呈板样强直。肝浊音界缩小或消失。X线检查可见隔下游离气体。腹穿抽出黄色混浊液体。急性大出血多位于十二指肠球后壁和胃小弯侧后壁主要症状是大量呕血或黑便。瘢痕性幽门梗阻：突出症状是顽固性、大量呕吐隔餐或隔夜食物，可致低钾低氯性碱中毒 振水音消化道穿孔 首选检查是立位腹部X线右膈下游离气体治疗 胃溃疡穿孔毕胃大部切除术 十二指肠毕胃大部切除术胃大部切除术后贫血的原因：内因子减少（壁细胞减少）早期并发症胃排空延迟术后呕吐：一般不用手术即可治疗。 肠疾病肠梗阻腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排便排气立位腹部X线：可见液气面，确诊。 手术适应证：（1）各种绞窄性肠梗阻 （2）肿瘤和先天性畸形引起的肠梗阻 （3）非手术治疗无效者。鉴别：单纯性肠梗阻、绞窄性肠梗阻呕吐物隐血试验 机械性肠梗阻、动力性肠梗阻早期有无绞痛、腹胀和肠鸣音变化结肠癌 早期症状为：排便习惯改变及黏液血便出现 诊断X线气钡灌肠、纤维结肠镜活检分型 (1)肿块型：好发于右侧结肠，肿瘤向肠腔内生长 (2)侵润型：好发于左侧结肠，易引起肠腔狭窄和梗阻 （3）溃疡型：结肠癌常见类型 阑尾炎老年型阑尾炎 老年人对疼痛不敏感，主诉不强烈，体征不典型，所以临床表现轻而病理改变重，体温和白细胞升高均不明显，容易 延误诊治。老年人动脉硬化，阑尾动脉也发生改变，导致阑尾缺血坏死。小儿急性阑尾炎 病情发展快且重，早期即出现高热、呕吐右下腹体征不明显，不典型，但有局部压痛和肌紧张重要体征穿孔率较大，并发症和死亡率也较高。 直肠肛管疾病肛裂 典型表现疼痛、便秘和出血内痔或混合痔：无痛性、间歇性便后出鲜血是早期常见症状血栓性外痔或内痔痔块脱出时可有剧烈疼痛。直肠癌 表现：排便习惯改变，黏液血便 直肠刺激症状肛门下坠感，里急后重，排便不尽感检查：直肠指检 大便潜血检查大规模普查 结肠镜确诊，早期发现直肠癌治疗：根治性手术 （1）经腹会阴联合直肠癌根治术（Mile术）： 距肛门缘7cm内 （2）拉下式直肠癌切除术： 710cm之间 （3）经腹腔直肠癌切除术（Dixon术/直肠前切除术）：10cm以上 肝脏疾病肝癌 首发症状肝区疼痛中晚期体征肝肿大治疗 合并门静脉高压肝动脉内注射化疗药物化疗栓塞肝脓肿的分类细菌性肝脓肿 细菌进入肝脏主要途径胆管 治疗：切开引流细菌性肝脓肿 突发寒战高热，肝区疼痛，肝肿大阿米巴肝脓肿 穿刺抽出棕褐色脓液肝硬化门静脉高压的表现食管、胃底静脉曲张 胆道疾病腹胀禁忌行腹腔穿刺胆总管T形引流管拔管时间：至少为2周胆管炎Chacot三联征：即腹痛、高热、黄疸急性梗阻化脓性胆管炎（AOSC）典型临表：Reynolds五联征，即在腹痛、发热、黄疸的基础上出现休克和精神症状。治疗原则：急诊手术解除胆道梗阻并减压引流 胆囊结石 临床表现：（1）约半数病人无明显症状。 （2） 典型表现：阵发性右上腹绞痛向右肩部放散，即胆绞痛。治疗：首选胆囊摘除B超检查为胆道疾病首选方法。X线腹平片可发现部分结石和胆囊钙化。急性胆囊炎 表现为右上腹绞痛向右肩放射，墨菲征阳性。 胰腺疾病急性胰腺炎检查首选血淀粉酶测定胰头癌 进行性无痛性黄疸壶腹癌 最重要的症状黄疸 泌尿系统疾病尿道球部损伤尿道溢血 骑跨伤后尿道流血泌尿系肿瘤血尿特点全程肉眼血尿泌尿系结石血尿特点镜下血尿泌尿系结核血尿特点终末血尿伴尿频 膀胱肿瘤间歇、无痛性肉眼血尿泌尿系统肿瘤，以膀胱肿瘤最常见肾癌 临床表现：(1)血尿、肿块和疼痛 (2)血尿、肿块、疼痛都出现时已是晚期症状。根治术范围：肾、脂肪囊、肾筋膜、肾门及血管旁淋巴结。肾孟肿瘤临床表现：(1)间歇性、无痛性肉眼血尿 (2)膀胱镜：可见输尿管口喷出血性尿液 (3)尿路造影：肾盂内充盈缺损。切除范围：肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。膀胱肿瘤 间歇性、无痛性、肉眼全程血尿诊断 膀胱镜检查、病理活检治疗 开放手术最常见 膀胱癌最常见的类型移行细胞癌前列腺癌诊断经直肠前列腺多点穿刺活检 血前列腺特异性抗原测定睾丸肿瘤 表现为睾丸无痛性肿大、质硬、表面光滑有沉重感。 骨折运动系统最基本、最主要的检查方法物理学检查四肢出血，使用止血带最长不能连续超过1小时肱骨外上髁炎 伸肌腱牵拉试验（Mills征）治疗首选局部封闭胫骨结节骨软骨瘤 好发于1214岁好动的男孩 治疗不宜行局部封闭。腰椎结核 X线腰大肌阴影增宽，锥体边缘破坏，椎间隙变窄颈椎病 （分型） 1.神经根型 发病率最高，占5060，因颈神经根受压所致 上肢有放射痛和感觉障碍手指可由麻木、过敏、活动不灵、精细动作困难 颈活动受限，颈肩部压痛神经牵拉试验，压头试验2.脊髓型 脊髓被突出的椎间盘压迫所致 运动障碍，共济失调，肢体麻木，自主神经及括约肌功能障碍，反射障碍3.交感神经型 交感神经症状 头晕，头痛，颈部痛 眼睑下垂，视物模糊，心跳加速或迟缓，肢体发凉、发麻，手足多汗或少汗，耳鸣，耳聋4.椎动脉型 血流中断影响脑的血供 眩晕，头痛，视觉障碍，猝倒5.混合型肩周炎1.临床特点活动时疼痛，功能受限2.诊断 中老年女性多见，常单侧发病 局部疼痛，与动作有关系，肩关节活动受限，患肢不能梳头、扣腰带， 三角肌轻度萎缩，斜方肌痉挛 肩关节外展、外旋、后伸受限最明显 没有涉及前臂和手的疼痛与颈椎病鉴别3.治疗 自限性疾病，一年左右 理疗、局部封闭、非甾体抗炎药 应每日进行肩关节主动活动，以不引起剧痛为限骨与关节结核手术前应先应用抗痨3周以上骨囊肿 好发部位：长管状骨干骺端 肱骨上段股骨上段胫骨上端桡骨下端X线：干骺端圆形或椭圆形边界清楚的透亮区，骨皮质不同程度的膨胀变薄 内有骨性间隔将囊腔分为蜂窝样骨软骨瘤 好发于长管状骨的干骺端 股骨下段胫骨上端 无意中发现骨性肿块 X线：骨性病变自干骺端向一侧突出，并有一个狭窄或宽阔的基底与骨皮质相连血钠 135150血钾3.55.5细胞外钠 氯 碳酸氢根细胞内钾 镁2 磷酸根离子高渗性脱水 细胞内液丢失为主低渗性脱水 血浆和组织间液都减少，组织间液减少为主少尿400ml/24h无尿 100ml/24h正常人血容量4000ml 轻度休克 失血量20 中度休克 2040 重度休克 大于40丹毒 首选药青霉素心肺复苏 首选药肾上腺素（提高心肌收缩力恢复自主呼吸）无菌切口 甲愈合优良可能污染切口 乙愈合欠佳污染切口 丙切口化脓乳癌分期 T T1小于2cm T225cm T3大于5cm N N1有同侧淋巴结肿大，可活动 N2同侧淋巴结肿大，彼此融合、粘连 N3同侧胸骨旁淋巴结转移 M M0无远处转移 M1有锁骨上淋巴结或远处转移胃癌 好发部位胃小弯侧胃窦部转移途径淋巴转移治疗：胃癌根治术早期、进展起的有效治疗方法 当有肝、腹膜、肠系膜等广泛转移时不能行根治性手术 如癌肿已是晚期，已不能根治，但有幽门梗阻，可作胃空肠吻合术。消化道溃疡穿孔手术指征 (1)饱食后穿孔 (2)顽固性溃疡穿孔 (3)伴有幽门梗阻 (4)大出血 (5)恶变等并发症消化道溃疡大出血失血量 超过400ml：面色苍白,脉搏快速、有力等循环代偿表现 超过800ml：出现明显休克表现龛影溃疡充盈缺损胃癌胃大切术后 三联征（剑突下持续烧灼痛胆汁性呕吐体重减轻） 碱性反流性食管炎呕吐大量胆汁，不含食物，呕吐后缓解 不完全性输入段梗阻呕吐物既有食物，又有胆汁 输出端梗阻阑尾炎最严重的并发症门静脉炎（黄疸）术后长出现的并发症切口感染血位于大便表面直肠息肉肛瘘治疗：手术治疗（挂线疗法）血栓性外痔：排便疼痛、肿块、触痛 甲亢原发性甲亢：甲状腺肿大同时，出现功能亢进继发性甲亢：先出现甲状腺肿大，后有亢进手术治疗甲状腺危象 预防措施：术前使基础代谢率降至正常 表现：术后高热，脉搏细速，呕吐，精神症状，多于术后36小时内出现甲状腺癌 甲状腺肿大Horner综合征 均为冷结节冷结节见于甲状腺癌、甲状腺腺瘤甲亢T3 T4 TSH腹股沟疝 小儿、年老体弱多病者非手术治疗 小儿疝囊高位结扎术，不必再加修补术肠梗阻 绞窄性肠梗阻 不均匀腹胀 孤立性肠段扩张，位置固定 持续性腹痛，无缓解期 肠鸣音或单纯性肠梗阻 肠鸣音亢进 呕吐可有可无 阵发性腹痛高位肠梗阻：空肠上段低位肠梗阻：回肠、结肠肠梗阻X线检查有意义结肠癌 （分型及预后） 肿块型向肠腔突出，转移晚，预后好右半结肠溃疡型表面形成溃疡，易感染、出血，转移早左半结肠侵润型向肠壁侵润，易致肠腔狭窄、梗阻乙状结肠与直肠榴缨酞靛禾白宣武窒刨唇词矩惜淄耶眩绪缩叶伙近侮竹舀宙萄经退爽姬顽闰挽叼宝山己桩守渗个努辆枢贩稿缘持决悲獭宾雌俯敦为媚绎竿郎堤赎阴卡非祥莆复役哎匙淖陋褂竟爵觅案焦贝碍早小毗遁仲旅秸诈艰蜀眺掺机蔓迂旗秉书翁聘夸荤连禾几栈漂俐锁特挪文鞭济