分娩镇痛、无痛分娩

分娩镇痛 华中科技大学同济医学院协和医院麻醉科 1847年Dr JamesY Simpson将乙醚用于产妇 并开始试用氯仿 Chloroform 1853年4月7日 34岁的英国女王Victoria接受氯仿无痛分娩生下王子Leopold Dr Johnsnowbegantogivechloroformatintervalat11 30a m Thiscontinuedfor21 2hours andtheanaestheticagentperfectlysucceededintheobjectdesired 分娩镇痛的要求 在保证母子安全 不影响产程的前提下减轻分娩中的疼痛 分娩疼痛定义正式临产后 由于子宫和宫颈受到胎儿的压迫扩张引起的疼痛主要表现 宫缩时的阵发性疼痛 耻骨上区明显 分娩疼痛的原因 与分娩疼痛相关的神经分布子宫体与宫颈的传入神经主要分布范围L1 S4 分娩疼痛对产妇和胎儿的影响 生理作用对产妇的影响对胎儿的影响基础代谢率增加氧需增加胎儿氧合减少氧需增加过度通气呼吸性碱中毒 脱水 间歇性胎儿氧合减少机制不呼吸停顿和低氧血症 常因功清 可能因机械因素能性残气量降低和使用镇静药 引起的胎盘氧转减少心动过速有严重心血管疾病可致心血管胎盘血流减少 胎儿血压升高失代偿 尤其在高龄产妇 酸中毒高糖血症 血脂肪酮体增加 酸中毒胎儿酸中毒酸增加儿茶酚胺增加血管收缩和心血管压力过大 妊胎盘血流减少胎儿酸 以及ACTH 娠高血压甚至出现高血压危象 中毒ADH 皮质醇 氧耗增加 子宫收缩受影响代谢性酸中毒加剧代谢性酸中毒胎儿酸中毒因低氧血症 儿茶酚胺和脱水儿茶酚胺引起胃泌素胃滞留 胃内酸性增加增加 恶心呕吐心理影响焦虑 恐惧 不合作 第一产程中的分娩疼痛 子宫强烈收缩和宫颈扩张所致 子宫 盆腔 下 中及上腹下神经丛 脊髓 丘脑 大脑皮质 疼痛 A C纤维 腰交感链 第二产程中的分娩疼痛 盆底及会阴组织扩张及先露继续下降 扩张子宫所致 镇痛平面的调节 第一产程 只阻滞T11 L1 不必阻滞骶段 以免减弱盆腔肌张力第二产程 阻滞扩大到骶段 避免阻滞胸腰段 以免降低腹肌张力 镇痛药物对胎儿和新生儿的影响 影响母体和胎儿的关键药物经过胎盘的转运药物对子宫收缩的影响 药物通过胎盘的转运 药物通过胎盘的动力母体与胎儿血中游离药物的浓度梯度决定因素 给药剂量 方式 部位与妊娠相关的药物分布 代谢和排泄过程之间的相互作用 麻醉镇痛药物对胎儿的影响 麻醉性镇痛药哌替啶吗啡芬太尼舒芬太尼 麻醉镇痛药物对胎儿的影响 局部麻醉药影响局部麻醉药通过胎盘速度的影响局麻药的蛋白结合率局麻药的分子量局麻药的脂质溶解度局麻药在胎盘中的分解代谢 麻醉镇痛药物对胎儿的影响 全身吸入麻醉药 分娩镇痛的方法 理想的镇痛方法 对母婴影响小易于给药 起效快 作用可靠避免运动神经阻滞 不影响宫缩和产妇运动产妇清醒 可配合生产必要时可满足手术需要 常用分娩镇痛方法 硬膜外PCA 硬膜外腰麻联合阻滞 笑气吸入 其它 静脉PCA 骶部神经阻滞 精神疗法 椎管内分娩镇痛 19世纪末年人类首先开始应用椎管内麻醉 到20世纪40年代 发明了硬膜外导管使此方法得以完善 70年代硬膜外阻滞用于分娩镇痛 90年代中期 联合阻滞技术用于分娩镇痛 1901年Catherlin首先介绍经骶硬膜外穿刺术 1903年报道例可卡因应用经验1913年Heile用侧入法硬膜外阻滞1926年Jangen发现硬膜外负压1940年Cleland应用硬膜外导管1943年Abajian开始两点穿刺1949年Cardello等人应用Tuohy针置管 1909年Stokel普鲁卡因141例骶管阻滞1940年Cleland采用两点法用于分娩镇痛1905年Einhorn合成普鲁卡因1943年Lofgren Lundquist合成利多卡因1963年布比卡因1996年罗哌卡因 分娩镇痛与椎管内注药镇痛 椎管内镇痛的作用机制和特点椎管内注入镇痛药物可直接与脊髓背角的阿片受体结合 由此产生镇痛作用 椎管内给药的适应证和禁忌证 椎管内给药的适应证 产妇主动要求镇痛宫缩较强和分娩中疼痛剧烈者产妇有心脏病或肺部疾患不宜过度屏气痛阈较低的产妇胎儿窘迫的产妇椎管内给药的禁忌证 椎管内镇痛的给药方式 连续硬膜外镇痛 CEA 病人自控硬膜外镇痛 PCEA 药麻硬膜外联合阻滞 CSE 采用微导管的连续腰麻镇痛 CSA 可行走的硬膜外镇痛 1产妇自行操作消除心理负担2维持恒定的血药浓度3减少新生儿呼吸抑制的发生率4镇痛效果好 运动神经阻滞轻5减少麻醉医师的工作量 PCA用于分娩镇痛的优点 PCA分娩镇痛的临床应用 静脉PCA 吗啡类药物 曲马多及芬太尼类药物 仅用于硬膜外禁忌的病人连续硬膜外镇痛 病人自控硬膜外镇痛 腰麻和硬膜外联合阻滞自控镇痛 腰麻及硬膜外联合阻滞 CSEA 腰麻 硬膜外联合麻醉是一种把腰麻针和硬膜外导管分别放入蛛网膜下腔和硬膜外腔 并允许向这两个间隙注射麻醉药品或其它药物的技术 腰麻和硬膜外联合分娩镇痛 腰麻剂量 罗哌卡因3 75mg硬膜外浓度 0 01 罗哌卡因 0 001 Fentanyl或0 075 罗哌卡因 0 001 Fentanyl配制 抽0 75 罗哌卡因0 5ml加水至3ml 0 75 罗哌卡因10ml 0 005 Fentanyl2ml加水至100ml给药方法 1 蛛网膜下腔注入上述配制溶液 液3ml2 硬膜外给予上述配制溶液 液 按每小时6ml注入 3 设制bolus2ml 锁定时间10 20min 联合麻醉技术优点 1 起效快 阻滞完全 2 头痛 全脊麻 低血压发生率低 3 硬膜外用药量小 4 灵活性强 5 用于术后镇痛 可行走硬膜外阻滞是目前较理想的分娩镇痛的方法 硬膜外PCA技术腰麻和硬膜外联合阻滞 分娩镇痛与全身用药麻醉 麻醉性镇痛缺点 药物可透过胎盘屏障引起婴儿不同程度的镇静抑制产妇呼吸产妇胃肠排空延迟 吸入性麻醉镇痛 笑气挥发性麻醉药 分娩与局部神经阻滞镇痛 宫颈旁神经阻滞阴部神经阻滞 我院分娩镇痛的介绍 方法 硬膜外 联合腰麻 药物 罗哌卡因 布比卡因病人自控镇痛 可行走硬膜外阻滞穿刺点 L2 3或L3 4 药物 0 1 罗哌卡因 芬太尼 1ug m