围产期心肌病的麻醉处理.doc

围产期心肌病的麻醉处理 徐雪 戚翔 张达仁围产期心肌病是孕期常见的特发性疾病：既往无心脏病病史，又排除其他心血管疾病，而在妊娠最后3个月或在产后6个月内发生的累及心肌为主的一种心脏病，因其主要是发生在围产期，故称为围产期心肌病。围产期心肌病与妊娠密切相关，高龄、多产、多胎及有妊娠中毒史、细菌或病毒感染、营养缺乏、内分泌紊乱、遗传性疾病的产妇中发病率较高。其特征表现为心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭，而既往无心血管系统疾病史。其发病率因国家和地区不同差异很大，大约710万7710万，本病国内发病率约占产妇的0.023%。此病临床上虽不常见，但因其起病急、病情较重、预后差，可直接影响母婴生命安全，孕产妇病死率可高达25%50%。本病预后较原发性心肌病为好。要提高本病的治愈率，就必须提高对本病的认识，早预防、早诊断、早治疗。一、临床表现 1、起病多在妊娠晚期或产后5个月内发病，产前发病率低于产后。产后3个月内占80%，产后3个月后占10%，妊娠的最后3个月占10%。发病距分娩期越近，起病越急。 2、症状以左心衰竭症状为主要表现，心慌、气短是最早出现的症状，以活动后和平卧为著，常伴有咳嗽、咯痰，严重时出现端坐呼吸，咯粉红色泡沫痰。其次，患者常伴有心律失常，以室性心律失常、室内阻滞及心房纤颤多见，易发生猝死。约25%42%的患者由于心腔内附壁血栓脱落，可导致肺动脉或体循环的栓塞，以前者多见。其典型症状为突发胸痛，咯暗红色血痰。 3、体征心界多向左下或双侧扩大，心率常偏快，安静休息时心率也常大于100次min，心音低钝，心尖区可闻及病理性第三心音或奔马律，多个瓣膜区可听到较柔和的收缩期杂音，是心腔扩大导致瓣膜相对关闭不全的特征表现。双肺听诊可有散在湿音。当左心衰竭逐渐发展出现右心衰竭时，可见颈静脉怒张、肝脏肿大及下肢水肿。 二、辅助检查 1、心电图本病心电图改变缺乏特异性，最常见者为ST段异常，T波低平或倒置，QT间期延长，有异常Q波，提示心肌损害及左室肥大，可见各种心律失常，以室性早搏及左束支传导阻滞为多见。 2、胸部X线可见肺瘀血，心影普遍增大而张力较低是本病的特征改变。若并发肺栓塞，则可见栓塞影，可伴肺间质或实质水肿。 3、超声心动图此项检查对本病诊断颇有价值。常显示心脏呈普遍性扩大，心腔扩大，左室流出道增宽，二尖瓣和三尖瓣开放幅度变小，心室壁和室间隔搏动呈普遍性减弱，左室射血分数下降，可见附壁血栓。 4、心导管检查可见肺动脉压升高，肺微血管楔嵌压升高，肺血管阻力加大，右心室舒张末期压力上升，心排血量减低。 三、治疗 1、心力衰竭前期治疗应卧床休息，保证足够的睡眠，定期随访，通常需3-6个月，直至心脏恢复正常大小；加强营养，补充足够的维生素；改善心肌代谢，可静脉滴注1，6 二磷酸果糖、辅酶A及ATP等。 2、心力衰竭期的治疗 （1）休息应绝对卧床休息，每天保证至少10小时的睡眠，间断低流量吸氧，卧床休息需6-7个月，至心脏恢复正常大小为止。 （2）饮食应少食多餐易消化食物，进低盐饮食，以减少水钠潴留，减轻心脏的容量负荷。轻度心衰者食盐应限制为5g/d；中度心衰者应限制为25g/d；重度者不超过1g/d。 （3）利尿：经限钠饮食不能消肿，或根据患者水肿和心衰程度选用利尿剂。注意利尿消肿不宜过快，以免有效循环血量减少引起胎儿供血不足和离子紊乱。对于营养不良及低蛋白血症所致水肿，利尿效果差，可酌情给予白蛋白10g。 （4）强心：因围产期心肌病患者心脏常明显增大，心肌损害严重，对洋地黄耐受性差，故用药期间应密切注意洋地黄毒性反应。病情轻者可采用口服地高辛0.125-0.25mg/d，直至有效。急性心衰可静脉注射西地兰0.2-0.4 mg，必要时4-6小时可重复使用，多数患者均能奏效。有效后口服维持，对洋地黄治疗效果欠佳或不能耐受者，也可应用非洋地黄类正性肌力药物如多巴胺20-40mg加于5%葡萄糖液250-500ml内静脉滴注，开始剂量为0.5g/(kgmin)，可渐增至2-10g/(kgmin)。 （5）镇静：一般可使用安定、硝基安定、舒乐安定等，禁用吗啡，慎用哌替啶。 （6）血管扩张剂主要用于急性左心衰或经利尿、强心及镇静等治疗无效者。（7）激素治疗由于本病与免疫有关，可适当选用免疫抑制剂，如泼尼松60 mg/d，或地塞米松1020mg/d，后者尚可降低外周阻力，减少回心血量，解除支气管痉挛，并促进胎肺成熟。 （8）对症治疗包括供氧、纠正心律失常，有栓塞者可适当抗凝治疗，一般可用阿司匹林100 mg/d，加用潘生丁25mg，每日2-3次。必要时考虑应用肝素或新抗凝片，但应注意出血倾向，分娩期禁用。 3、需剖宫产终止妊娠者，应注意以下麻醉原则： （1）.麻醉全过程均应高流量吸氧，减少母体的中心性缺氧和减少缺氧对胎儿的影响。（2）加强监测，应建立MAP、CVP、ECG、SPO2、BP、HR、血气、电解质、Hct、血糖和尿量的监测，及时掌握病情变化和尽早纠正异常情况。(3）.麻醉选择可采用连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，外周阻力适当降低可减少心脏的前后负荷。麻醉剂中不加肾上腺素，麻醉平面不宜过高，且宁浅勿深，硬膜外用药应低浓度、小剂量，控制麻醉平面低于T6水平。腰硬联合麻醉麻醉药物用量要小，0.5布比卡因58mg，腰麻平面控制在T8-T10；为预防血压下降可适当补液，但速度不宜过快，如果出现血压下降应及早纠正，可用麻黄碱510mg静注，或用去氧肾上腺素（新福林）0.51mg静注，应用后者比麻黄素更好，可避免心率增快。术后立即腹部压砂袋4-6小时，避免回心血量急剧增加。 (4)液体治疗在MAP、CVP、Hct和尿量的监测下，既要维持有效循环血量又不能增加心脏负荷，总的原则是适当偏少一些。(5)术前接受普奈洛而治疗的产妇，心脏储备能力下降，心排血量减少，由于受体被阻滞，低血压时对肾上腺素能受体兴奋药的反应减弱，故椎管内麻醉时可发生严重的低血压，且胎儿出生后可出现心动过缓、低