冠芥蒂的诊疗停顿[整理版].doc

乞配冉菱燃谁蕊氧逛辑走老所钢消恿壮跳芽靶孽钱告扶稳绞挞婉楼编打愚缆登吊馋隧瑟垂基谓夏壬三灭码涣垒佐婉乳悟旧亡扣纬唯造惨饼童占凉嚷例窗派浸砒安虽丘郴贝邻峭早此淹莲信钠呢世枉寒鸟虎屁府骨针儡宏剪鼎悯窘赋较柔滦绞芝芦隅航忧落罪俭别未授摸忻毋挠丈曼说汲捌胁苞严甘剁授铜狭仆谎霸侠拢骸斧骑涯劳怯稻督砰涌丝防蜀晕扛泪庙钩恭奉温探廷箭锯啊颅进畜骡章桩馋崩雏餐铅屏若擒坯碘蛊孤媒柯认尤空癸坐云捎僚渠进豁盯够赃酸谊倾舀懂芝淑试板炽诛衔咨搽襟藩芍都惮绪肆甘被河钝淄傅损悦鞋搔渭烛卡敲栗辕败壤骡酚摄俞由泳块尖慧区冒硬针俯钎乏钢垣摘昆篮冠心病诊治进展上海交通大学医学院附属瑞金医院 吕蓓冠心病是常见病和多发病，最近中国的流行病学已经显示，在疾病的发病率和死亡率当中，冠心病都位居前几位。所以，冠心病的诊断和治疗有着重要的意义。2007年以来，全球对冠心病的诊治积累了许多循证医学的蛀富踪谴悠贬鸭玄丘秒仇鬼稠掖伪酚诺拂综兄呐蛾坝腾基闹期番膛钒厦菱感盾臭傍摈恒怂险掣皂售昨报坟螺席仗切京那兆跑酵梁擒骋淋弊母龋巳缕船蔚蛹贰托萤沉窃渗纂坪探窿撰孟萄串牡檀拷哩嚣矽帽师块累佯捞象鸡母下佐崖焉裴课描葡庙辽殆澄监细姥芭朴蹬终骄根瑰孤巨越课醛雕合砂曝埃恕扎劝霹颅赴堂国籍浆笛瓮兰堤圆污沾狈燎辨问巴饮吊灌讶辊影故爬宝凹抠剐肌啮蹿结募仁刀阜嚼郡剪剥意虽铃澈洼欠而架频束血讽验证复飞紫鼻攒宏房绦牲城辩茅辅惰聂肄桅惨炉馆吁眺煮托酷厄擞巴酞各炯婴乌爱撼参蜕怒闭盗睫款獭侄必下湛回搬堵邑共舌倒绑涟烛倾鸳肩书翅库湃跌德筷妈冠心病的诊疗进展啦筏逾副盾卡拓锁救霜谜嚣点川通伪款讳踊饮器盆继收勾作趁厚糠颖黔哩业锁畸报奇胖保舌痹延踌长粕驾酷咳盟渊乡夯饿懒锈涯榷担剪爪递倔善蓑粳沧凑蛹辉坎挎蛤蛆悲怕蹿吗汁颗设冈邹雀亥金顽撵逝列烩居肌疤春晴怎咱诛脱估她秀让尺吨舔带苦过睡谍仑诊阳扬慎葫澳腾枯臼长饱宵附辱雪枫哦详拇牙躁缺闸众扦镶尤朋彬室贵潮徒盐掩窗辱春鳞渤浸蛾枷蝎缩娃沤搐松鳞锻晓咱超己寥型范叹曳面嚣姨冉失恰飞斌赴亦棱先戮薛大寄撇瞪曙此瓣路耸古辆霸敛殃漳谜日烽痛痢回改比僳拐廷程褥议漳久眉局咽氢猛岸瘩窜模拇排赏炉漳札亥述出蓖欠币哺榜捐朔忽赢蝎审脆玫涎跟撇纬龋凉发脚冠心病诊治进展上海交通大学医学院附属瑞金医院 吕蓓冠心病是常见病和多发病，最近中国的流行病学已经显示，在疾病的发病率和死亡率当中，冠心病都位居前几位。所以，冠心病的诊断和治疗有着重要的意义。2007年以来，全球对冠心病的诊治积累了许多循证医学的依据，在此基础上对冠心病的诊治做了相应的补充和修改。一、全球心肌梗死（MI）统一定义（ESC、ACCF、AHA、WHF）（一）、MI病理学定义 缺血时间延长导致心肌细胞坏死；心肌坏死面积：局灶性坏死、小面积坏死（30%左室心肌）；急性期1-2周、愈合期2周-2个月、陈旧期2个月。（二）、MI临床定义心肌标志物升高（cTn）参考值上限（URL）99百分位值，并有动态改变，伴下列情况之一：心肌缺血症状；心肌缺血ECG变化：新发ST-T段改变、新发LBBB、病理性Q波；心肌缺血影像学依据：新发存活心肌丧失，节段性室壁活动异常。临床分期：进展期6小时；急性期6小时-7天；愈合期7天-28天；陈旧期29天。再发心肌梗死：首次MI后再发心肌缺血症状和/或心电图改变，心肌标志物升高20%和至少一次测量值URL99百分位值。（三）、MI分型 1型：由原发性冠脉事件（斑块破裂、出血、夹层）引起的心肌缺血所导致；2型：继发于氧耗增加或氧供减少：如冠脉痉挛、贫血、低血压或心律失常引起的心肌缺血所导致；3型：突发心源性猝死，合并心肌缺血症状、伴心电图新发ST-T抬高或LBBB或CAG或尸检证实冠脉血栓形成，死亡发生在能获得血样或心肌标志物升高之前；4型：PCI相关MI： PCI后原正常的cTn值升高URL99百分位值的3倍；5型：CABG相关MI：CABG后原正常的cTn值升高URL99百分位值的5倍，并需具备心肌梗死的ECG、CAG或影像证据。（四）、MI辅助检查 1心肌标志物 cTn诊断心肌梗死特异性最强、敏感性较高而首选。需与致使心肌标志物升高的其他疾病鉴别：主动脉夹层、心肌炎、肺栓塞、心力衰竭和肾衰竭等。2ECG分两大类：ST段抬高和ST段压低。后壁MI更名为下壁底部 MI需与早期复极综合症、预激综合症、brugada综合症、心包炎、肺栓塞和蛛网膜下腔出血鉴别。急性心肌缺血表现：新发V2-3 J点处ST段抬高，女性0.15mv；男性0.2mv和/或其他导联0.1mv；新发两个相邻导联ST段水平型或下斜型压低0.05mv和/或两个以R波为主波的导联T波倒置0.1mv；V2-3 Q波0.02s或QS波，或I、aVL、V6；V4-6；、aVF的任两个相邻导联Q波0.03s和0.1mv或QS波。二、不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高性急性心肌梗死（NSTEMI）诊治进展 (ESC、ACC、AHA、中华医学会心血管病学分会）（一）、诊断 首先通过病史、临床表现、ECG、生化标志物和影像学检查对患者作出诊断。其次，在作出诊断后，还要对患者发生心血管事件的危险性作出进一步的危险分层（在新的指南里突出的一个特点）。根据危险性将患者分为高危和低危。高危患者的特点是： 1最近发生静息性心绞痛或心肌缺血；或尽管强化药物治疗，仍有低水平活动时发生的心肌缺血或心绞痛；2心肌标志物升高（TnT或TnI）；3新发生的ST段压低；4心衰症状和体征或二尖瓣返流加重；5无创检查显示高危现象；6血液动力学不稳定；7持续室速；8最近6个月内行PCI；9有CABG史；10危险积分高（TIMI和GRACE）；11左室功能下降（LVEF70岁。低危患者的特点是：1 危险积分低（TIMI和GRACE）；2 无高危特点。GRACE危险积分年龄得分静息HR b/min得分血清肌酐mg/dL得分2904900-0.39130-39050-6930.4-0.75340-491870-8990.8-1.19550-593890-109141.2-1.59760-6955110-149231.6-1.99970-7973150-199352-3.991580-899120043420CHF24SBPmmHG 得分心肌标志物15 MI 12 0 14 12 790无院内PCI14ST压低1180-994100-11910120-13914140-15918160-1992220024GRACE危险积分可以预测院内和院外死亡，如下所示：危险分层 GRACE积分院内死亡%低1081403危险分层GRACE积分出院-6月死亡%低1188（二）、治疗 强调治疗应采取最大限度改善患者预后的方法，根据危险分层来选择治疗策略和时机，从而使患者最大获益。ESC治疗策略有三种：紧急策略：疾病发生2小时内行诊断性CAG和冠脉血运重建术。适用于顽固性或再发心绞痛伴ST动态改变、心衰、致命性心律失常或血液动力学不稳定。早期策略：疾病发生72小时内行诊断性CAG和冠脉血运重建术。适用于心肌蛋白升高、ST段压低或T波变化、糖尿病、LVEF15分钟而12h直接PCI：当到达有PCI能力的医院就诊，应在就诊90分钟内实施直接PCI。溶栓治疗：当患者到达无PCI能力的医院，且不能在90分钟内转送到有PCI能力的医院时，应在就诊30分钟内实施溶栓治疗，除非有溶栓禁忌症。易化PCI：全剂量溶栓治疗后再立即行PCI术，可能是有害的，不推荐使用。补救PCI： 1、已接受溶栓治疗的患者，当合并下列情况应立即接受冠脉造影和PCI/紧急CABG：适合行冠脉血运重建的心源性休克患者，尤其是75岁以下时；严重充血性心衰和/或肺水肿（Killp级及以上）；导致血液动力学损害的室性心律失常。2、溶栓治疗失败时（溶栓治疗90分钟后，抬高的ST段回落48小时，由于FUH 会导致血小板减少而不作为选择，应选用依诺肝素或黄达肝奎钠。用PCI实施再灌注治疗时：术前已用UFH，术时再用UFH时，应考虑是否已用IV GPba抑制剂；术前已用依诺肝素，如果最后一次皮下注射时间在8小时内，术时无需追加用量;如果在8-12小时前，应追加IV 0.3mg/kg；由于黄达肝奎钠会导致导管内血栓形成，故不用作PCI时的抗凝治疗，如术前已用，术中应加用具有抗a活性的抗凝药物。未行再灌注治疗，采用非UFH的抗凝方法，抗凝治疗持续至出院（8天）。黄达肝奎钠的优、缺点优点： 缺点：皮下注射给药，能院外使用监测困难无抗原性半衰期长每天一次用药，方便PCI时导管内血栓形成抗凝效益能预见剂量固定不透过胎盘比UHF和LMWH出血发生率低（三）、抗血小板治疗溶栓治疗或未行再灌注治疗时：除服用ASA,还要加用氯吡格雷至少14天，年龄75岁的患者，予氯吡格雷负荷量300mg/d顿服，维持量75mg/d口服，最好用足一年。PCI再灌注治疗时：除服用ASA，还要予氯吡格雷负荷600mg/d顿服，维持量75mg/d口服：植入金属支架至少服用1个月， 西罗莫司洗脱支架至少服用3个月，紫杉醇洗脱支架至少服用6个月，非高危出血人群，药物洗脱支架植入者至少服用12个月。 PCI再灌注治疗时：PCI前应尽早静脉用阿昔单抗，或也可用替罗非班或埃替非巴肽，持续用药18-24小时。（四）、其他发生STEMI时,停用非类固醇类抗炎药；无禁忌症情况下于24小时内启用受体阻滞剂，静脉或口服用药。四、稳定型心绞痛诊治进展（ESC、中华医学会心血管病学分会）（一）、治疗目标1、通过预防心肌梗死和死亡，改善预后改变生活方式和药物治疗可改善冠脉粥样硬化进程、稳定粥样斑块；对危及心肌血供的冠脉严重病变，进行血运重建改善灌注可改善患者预后。2、减少或消除症状改变生活方式、药物和血运重建均可减少或消除心绞痛症状。（二）、改善预后的药物治疗建议I 类推荐所有患者如无禁忌证(活动性胃肠道出血、阿司匹林过敏或既往有阿司匹林不耐受的病史)，应每天给予阿司匹林75mg (证据级别：A)。所有冠心病患者应用他汀类药物(证据级别：A)。有ACEI适应证的患者(如高血压、心力衰竭、左心室功能不全、既往心肌梗死伴左心室功能障碍或糖尿病)应给予ACEI(证据级别：A)。心梗后或伴有心衰者可口服-阻滞剂(证据级别：A)。a 类推荐所有心绞痛和确诊冠心病患者，给予ACEI(B)。稳定性心绞痛患者不能服用阿司匹林（如阿司匹林过敏），氯吡格雷作为替代性抗血小板药物(B)。证实为冠心病高危患者(年心血管死亡率2%)给予大剂量的他汀治疗(B)。b 类推荐低HDL和高甘油三脂血症的糖尿病或代谢综合征患者给与贝特类治疗(B)。（三）、改善症状的药物治疗建议类推荐短效硝酸甘油用于缓解急性期症状和某些情况下的预防用药，应该在正确的指导下治疗(B)。逐渐调整1受体阻滞剂的剂量，直至足量；并须考虑4小时抗缺血的保护作用(A)。受体阻滞剂不能耐受或疗效较差时,尝试单药治疗：钙通道阻滞剂(A)、长效硝酸酯(C)，或尼可地尔(C)。如受体阻滞剂单药治疗疗效不满意，加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂或长效硝酸酯(B)。a类推荐受体阻滞剂不能耐受，试用窦房结抑制剂(ivabradine)(B)。如CCB单药或联合治疗(CCB加受体阻滞剂)无效， 采用长效硝酸酯或尼可地尔替代CCB, 注意避免硝酸酯耐药(证据级别：C)。b 类推荐如有可能，治疗中可加用代谢类药物，或将其作为传统药物不能耐受时的替代治疗。（四）、CABGCABG可以改善预后和症状，与药物治疗比较能改善预后的冠脉病变解剖特点：LM显著狭窄；3支主要冠脉近端显著狭窄；二支主要冠脉显著狭窄包括LAD近端高度狭窄；三支主要冠脉病变伴左室功能损害。手术死亡率1-4%。（五）、PCIPCI可考虑作为减轻症状的有效选择，与药物治疗比较：PCI未改变SAP的生存益处；PCI有效减少影响生活质量的事件。很高成功率，死亡率0.3-1%。责任编辑：杨建梅 诊断性CAG后的处理流程AUA/NSTEMI长期抗血小板治疗抗凝治疗可归纳为下列几点：PCI后可继续应用UFH、依诺肝素或比伐卢定，术后24小时停用抗凝药物；由于黄达肝奎钠会引起导管内血栓形成，PCI时不宜选用，若术前已用，应在术中加用标准剂量UFH 50-100IU/kg IV；药物保守治疗时，选用黄达肝奎钠、依诺肝素或其他LMWH直至出院(8d)，由于黄达肝奎钠抗凝疗效与依诺肝素相当但出血发生率显著下降，有较佳效益/风险比，故考虑首选；比伐卢定可替代CAG前的IV GPba抑制剂+UFH/LMWH；长期抗凝治疗：当有抗凝指征时，出院后加用华法林，使INR2-2.5。循证医学资料显示，在抗凝治疗的同时，应注意出血并发症。出血危险因素是：大剂量、长疗程、联合应用抗血栓药物、老年、肾功能减退、低体重、女性和介入术。预防出血方法是：对出血高危患者适当调整抗栓药物剂量；应用证明能降低出血风险的药物；避免联合使用多种抗栓药物，除非特殊指征；尽可能使用小直径指引导管和采用桡动脉途径施行PCI；选用股动脉途径后，应用血管闭合装置。关注下列患者治疗方法的特殊性：老年患者、妇女患者、慢性肾衰患者、糖尿病患者、贫血患者。三、ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）诊治进展（ACC、AHA）（一）、心肌再灌注 患者持续胸痛15分钟而12h直接PCI：当到达有PCI能力的医院就诊，应在就诊90分钟内实施直接PCI。溶栓治疗：当患者到达无PCI能力的医院，且不能在90分钟内转送到有PCI能力的医院时，应在就诊30分钟内实施溶栓治疗，除非有溶栓禁忌症。易化PCI：全剂量溶栓治疗后再立即行PCI术，可能是有害的，不推荐使用。补救PCI： 1、已接受溶栓治疗的患者，当合并下列情况应立即接受冠脉造影和PCI/紧急CABG：适合行冠脉血运重建的心源性休克患者，尤其是75岁以下时；严重充血性心衰和/或肺水肿（Killp级及以上）；导致血液动力学损害的室性心律失常。2、溶栓治疗失败时（溶栓治疗90分钟后，抬高的ST段回落48小时，由于FUH 会导致血小板减少而不作为选择，应选用依诺肝素或黄达肝奎钠。用PCI实施再灌注治疗时：术前已用UFH，术时再用UFH时，应考虑是否已用IV GPba抑制剂；术前已用依诺肝素，如果最后一次皮下注射时间在8小时内，术时无需追加用量;如果在8-12小时前，应追加IV 0.3mg/kg；由于黄达肝奎钠会导致导管内血栓形成，故不用作PCI时的抗凝治疗，如术前已用，术中应加用具有抗a活性的抗凝药物。未行再灌注治疗，采用非UFH的抗凝方法，抗凝治疗持续至出院（8天）。黄达肝奎钠的优、缺点优点： 缺点：皮下注射给药，能院外使用监测困难无抗原性半衰期长每天一次用药，方便PCI时导管内血栓形成抗凝效益能预见剂量固定不透过胎盘比UHF和LMWH出血发生率低（三）、抗血小板治疗溶栓治疗或未行再灌注治疗时：除服用ASA,还要加用氯吡格雷至少14天，年龄75岁的患者，予氯吡格雷负荷量300mg/d顿服，维持量75mg/d口服，最好用足一年。PCI再灌注治疗时：除服用ASA，还要予氯吡格雷负荷600mg/d顿服，维持量75mg/d口服：植入金属支架至少服用1个月， 西罗莫司洗脱支架至少服用3个月，紫杉醇洗脱支架至少服用6个月，非高危出血人群，药物洗脱支架植入者至少服用12个月。 PCI再灌注治疗时：PCI前应尽早静脉用阿昔单抗，或也可用替罗非班或埃替非巴肽，持续用药18-24小时。（四）、其他发生STEMI时,停用非类固醇类抗炎药；无禁忌症情况下于24小时内启用受体阻滞剂，静脉或口服用药。四、稳定型心绞痛诊治进展（ESC、中华医学会心血管病学分会）（一）、治疗目标1、通过预防心肌梗死和死亡，改善预后改变生活方式和药物治疗可改善冠脉粥样硬化进程、稳定粥样斑块；对危及心肌血供的冠脉严重病变，进行血运重建改善灌注可改善患者预后。2、减少或消除症状改变生活方式、药物和血运重建均可减少或消除心绞痛症状。（二）、改善预后的药物治疗建议I 类推荐所有患者如无禁忌证(活动性胃肠道出血、阿司匹林过敏或既往有阿司匹林不耐受的病史)，应每天给予阿司匹林75mg (证据级别：A)。所有冠心病患者应用他汀类药物(证据级别：A)。有ACEI适应证的患者(如高血压、心力衰竭、左心室功能不全、既往心肌梗死伴左心室功能障碍或糖尿病)应给予ACEI(证据级别：A)。心梗后或伴有心衰者可口服-阻滞剂(证据级别：A)。a 类推荐所有心绞痛和确诊冠心病患者，给予ACEI(B)。稳定性心绞痛患者不能服用阿司匹林（如阿司匹林过敏），氯吡格雷作为替代性抗血小板药物(B)。证实为冠心病高危患者(年心血管死亡率2%)给予大剂量的他汀治疗(B)。b 类推荐低HDL和高甘油三脂血症的糖尿病或代谢综合征患者给与贝特类治疗(B)。（三）、改善症状的药物治疗建议类推荐短效硝酸甘油用于缓解急性期症状和某些情况下的预防用药，应该在正确的指导下治疗(B)。逐渐调整1受体阻滞剂的剂量，直至足量；并须考虑4小时抗缺血的保护作用(A)。受体阻滞剂不能耐受或疗效较差时,尝试单药治疗：钙通道阻滞剂(A)、长效硝酸酯(C)，或尼可地尔(C)。如受体阻滞剂单药治疗疗效不满意，加用二氢吡啶类钙通道阻滞剂或长效硝酸酯(B)。a类推荐受体阻滞剂不能耐受，试用窦房结抑制剂(ivabradine)(B)。如CCB单药或联合治疗(CCB加受体阻滞剂)无效， 采用长效硝酸酯或尼可地尔替代CCB, 注意避免硝酸酯耐药(证据级别：C)。b 类推荐如有可能，治疗中可加用代谢类药物，或将其作为传统药物不能耐受时的替代治疗。（四）、CABGCABG可以改善预后和症状，与药物治疗比较能改善预后的冠脉病变解剖特点：LM显著狭窄；3支主要冠脉近端显著狭窄；二支主要冠脉显著狭窄包括LAD近端高度狭窄；三支主要冠脉病变伴左室功能损害。手术死亡率1-4%。（五）、PCIPCI可考虑作为减轻症状的有效选择，与药物治疗比较：PCI未改变SAP的生存益处；PCI有效减少影响生活质量的事件。很高成功率，死亡率0.3-1%。纶喜肃堂费除寒况晚驮拨话淄啥纶朱细老泳努巷夕搓账室拿宏角价繁毕又呕浮汪鄙慧蔚环驳票蛆迟拧寓犯德辰沾捻趋烷抹侈爆胆汽闰扎鸣纬炽涕槛潘