腺样体肥大.ppt

腺样体肥大 刘庆国2015 12 腺样体解剖腺样体又名增殖体 增殖腺 咽扁桃体等 是位于鼻咽腔顶部 蝶骨体底和枕骨斜坡颅外面的一团淋巴组织 无淋巴穿流 表面覆盖的淋巴样粘膜上皮具有免疫屏障作用 产生t b淋巴细胞 于小儿出生时即已存在 逐渐长大 约于5 6岁时达到最大 10岁以后逐渐退化 萎缩 腺样体与咽扁桃体 舌根淋巴组织和咽后壁淋巴组织组成咽淋巴环 是呼吸道第一道防御门户 儿童时期易患急性鼻炎 急性扁桃体炎及流行性感冒等 若反复发作 腺样体可迅速增生肥大 致加重鼻阻塞 阻碍鼻腔引流 鼻炎鼻窦炎分泌物又刺激腺样体使之继续增生 形成互为因果的恶性循环 多见于儿童 常与慢性扁桃体炎合并存在 耳部症状 鼻部症状 全身症状 腺样体面容 咽喉及下呼吸道症状 症状 一 耳部症状 1 耳部症状 咽鼓管咽口受阻 引起分泌性中耳炎 导致听力减退和耳鸣 机理4点 咽鼓管的机械性阻塞或功能障碍 咽鼓管可能被增生肥大的腺样体压迫而阻塞 造成鼓室负压而致黏膜渗液 咽鼓管返流 增大的腺样体可阻塞后鼻孔 导致吞咽时鼻咽部压力升高 致使咽部分泌物向咽鼓管返流进入中耳 一 耳部症状 腺样体是细菌的 储蓄池 从中耳积液中发现有细菌 衣原体 病毒等多种病原体 一 耳部症状 腺样体免疫异常 局部免疫异常包括局部变态反应和免疫功能异常 腺样体的免疫功能异常使鼻咽部黏膜易感染和水肿 有学者证实腺样体可释放炎性递质 如前列腺素 组织胺 白细胞三烯 血小板激活因子等 它们能增加血管的通透性 引起咽鼓管和中耳黏膜水 肿 造成som som 声导抗测试是一种客观测定中耳功能的方法 鼓室压图为 型者多示鼓室内积液量多或粘稠 型者多示鼓室内气体液体同时存在 咽鼓管功能障碍 二 鼻部症状 常并发鼻炎 鼻窦炎 有鼻塞及流鼻涕等症状 说话时带闭塞性鼻音 睡时发出鼾声 严重者出现睡眠呼吸暂停 三 咽 喉和下呼吸道症状 因分泌物向下流并刺激呼吸道粘膜 常引起夜间阵咳 易并发气管炎 四 腺样体面容 由于长期张口呼吸 致使面骨发育发生障碍 颌骨变长 腭骨高拱 牙列不齐 上切牙突出 唇厚 缺乏表情 出现所谓 腺样体面容 全身症状 患儿表现为厌食 呕吐 消化不良 继而营养不良 因呼吸不畅 肺扩张不足 可导致胸廓畸形 夜间呼吸不畅 会使儿童长期处于缺氧状态 内分泌功能紊乱 引起生长发育障碍 家长可发现孩子有注意力不集中 情绪多变 夜惊 磨牙 盗汗 尿床等症状 腺样体肥大是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 osahs 最常见的病因之一 鼾声过大和睡眠时憋气为两大主要症状 睡眠时张口呼吸 汗多 晨起头痛 白天嗜睡 学习困难等也是常见的症状 1 腺样体面容2 易患支气管炎3 易造成儿童精神不振 反应迟钝4 影响孩子生长发育 主要危害 ah诊断 鼻咽部侧位x线摄片 采用鼻咽部侧位投照 摄片时嘱患者吸气 下颌略抬高 以减少下颌支与鼻咽腔重叠 鼻咽部侧位x线摄片要求 拍摄鼻咽部侧位片一定要在吸气时曝光 由于吸气时软腭位置最低 鼻咽腔前后径达到最大 此时的鼻咽腔狭窄才为真正狭窄 而呼气时软腭抬高会造成鼻咽腔变窄之假象 x线表现 鼻咽部顶后壁软组织不同程度增厚 向鼻咽腔突出 呈圆弧形或山丘状 边界清晰 鼻咽腔不同程度受压变窄 采用李东辉等使用的方法 延枕骨斜坡颅外面作一切线b 取腺样体最突点a 气道最窄处 向b线作垂直线a d 此线即为腺样体厚度 定为a值 将a d作反方向延伸到鼻咽腔气道达腭部交界处c点 cd线即为腺体最凸部鼻咽腔宽度 定为n值 a n比值即为腺样体厚度与鼻咽宽度比值 腺样体肥大的x线诊断标准正常腺样体在鼻咽部x线侧位片上 位于鼻咽顶后壁呈前窄后宽的软组织影 下缘呈浅弧形 表面光滑 罗楷义等报道当鼻咽顶后壁软组织增厚超过13mm者就有诊断意义 而张宝华等认为a n值 0 66为正常 0 66 a n 0 75为中度肥大 a n 0 75为重度肥大 fujioka等认为a n比值大于0 59为腺样体增大的指标 也有部分学者按照腺样体肥大超过气道的1 3为 度 腺样体肥大超过气道的2 3时为 度 腺样体肥大几乎完全堵塞气道为 度 综合既往研究结果 选择a n 0 60诊断为腺样体肥大 当0 60 a n 0 70为轻度肥大 0 70 a n 0 80为中度肥大 a n 0 80为重度肥大 ah合并crs 治疗 注意营养 预防感冒 提高机体免疫力 积极治疗原发病 随着年龄的增长 腺样体将逐渐萎缩 病情可能得到缓解或症状完全消失 药物医疗有的患儿常常伴有鼻炎 鼻窦炎 经过恰当的治疗鼻腔通气好转 临床症状可以减轻 控制鼻窦及鼻腔炎症1 口服药物 抗生素 抗组胺剂 粘液促排剂 中药 2 负压置换3 雾化吸入4 激素 1 goldbart pediatricsusa 睡眠呼吸紊乱的患儿 上气道淋巴组织中的白三烯 lts 抗体表增强 白三烯受体拮抗剂可与白三烯受体结合 进而抑制腺样体的非特异性炎性反应 使腺样体缩小 孟鲁司特钠咀嚼片 顺而宁 英国默沙东2岁以上 国内外研究报道2 应用糖皮质激素可与腺样体内的糖皮质激素受体结合 抑制淋巴细胞的活性 降低鼻腔及鼻咽部炎性反应和对腺体菌落的调理 使得腺体组织缩小 pediatricsusa 1 影响炎症介质的合成和释放 通过拮抗鼻内炎症反应早期的组胺水平 缓激肽 前列腺素等炎症介质 控制鼻腔的炎症反应 减轻患者的鼻塞 打喷嚏 流鼻涕等症状 2 通过调节细胞因子 嗜酸性粒细胞和神经肽等 减少参与免疫的淋巴细胞数目 控制鼻腔和鼻咽部的慢性炎症 3 促进细胞内抗炎蛋白的合成 激素的换算 地塞米松0 75mg 强的松5mg 甲基强的松龙4mg 氢化可的松20mg 吸入性激素 可的松25 氢化可的松20 强的松5 强的松龙5 甲强龙4 曲安西龙4 倍他米松0 8 地塞米松0 75 氯地米松0 5二丙酸倍氯米松1000ug 布地奈德800ug 盐酸氟替卡松500ug例 5mgdxm 30mgpred 40mg甲强龙 125mg琥珀氢考雷诺考特 64ug 120 就如上图所示 常用的鼻用激素每次用药量大约相当于口服或注射用药量的1 而且真正能进入全身被利用的药物要小于所用药量的0 1 所以有鼻用激素经美国食品与药物管理局 fda 批准可用于3岁以上的儿童 而且目前有研究数据显示在使用推荐剂量的鼻用激素 连续应用两年 对儿童生长没有影响 所以说鼻用激素安全性是非常高的 相反 因为鼻塞症状的改善 睡眠质量的提高 对患儿的生长有正面作用 鼻用激素 1 曲安奈德 布地奈德 雷诺考特瑞典阿斯利康公司 和二丙酸倍氯米松 伯克纳英国葛兰素史克 6岁2 糠酸莫米松 内舒拿美国默沙东 3岁3 丙酸氟替卡松 辅舒良英国葛兰素史克 4岁 原则是 1 用药剂量亦应严格控制 2 选用最佳疗效 全身生物利用度比 并通过症状缓解程度 选择最小有效剂量 具体用法是 每侧鼻孔2喷 内舒拿为一日1次 上述其他3种为一日2次 总量均为200微克 日 手术治疗 手术切除腺样体 可在扁桃体手术时同时切除 或单独进行 不宜手术者可考虑放射疗法 但极少应用 近年有人认为对腺样体肥大可采取等离子治疗 方法简单 痛苦极小 手术时机 1 反复发作鼻塞 睡眠打鼾及憋气 呼吸困难的考虑由腺样体肥大的患儿2 并发分泌性中耳炎的患儿3 反复鼻窦炎发作及咳嗽的患儿4 成人鼾症证实有腺样体肥大 1 详细询问病史 腺样体刮除术 手术方式的选择 腺样体刮除术 1 手术时间较快 局麻下可直接手术2 术野不能直视 盲刮3 止血困难4 残留5 周围组织损伤6 需要助手娴熟的配合 鼻内镜下电动吸切器切除法 1 术野清晰可见 边吸变切 2 对正常组织没有损伤 创面整齐平滑 2 避免残留 3 止血方便 术后出血少 等离子切除法 1 术中及术后出血几率较低 等离子属于非接触性止血 只能用于表面止血 凝固深度只有2 3mm 对于深层止血 只能借助双极电凝 电刀 2 切除完整 极少数因切除深度不够致使复发可能高 3 术后恢复较快 术前护理 患者术前均有不同程度的害怕和恐惧感 躁动和情绪不稳 表现为哭闹 拒绝饮食等 因此对不同年龄的患儿采用不同的干预方法 给予鼓励 引导 增强患儿的安全感和信任感 同时加强与家属的沟通 简要说明疾病知识和治疗的重要性 做好家属的心理护理 取得配合和支持 心理护理 术后护理 首先协助医生对患儿进行血常规 肝肾功能 胸片及心电图 对患儿及家属手术前 术后的注意事项 并嘱其术前禁饮食 保持口腔卫生 术前30min肌注阿托品及止血药 术前准备 术后护理 局麻者采用半卧位 全麻者采用侧俯卧位 以便口腔分泌物流出和术后观察 注意呼吸道通畅 全麻醒后取半卧位 以减轻头部充血及创口出血 术后1 2d卧床休息 以后可轻度活动 术后1周内避免剧烈运动 体位护理 术后护理 术后疼痛是不可避免的 但疼痛的时间各有不同 患儿采用颈侧冷敷 患儿深呼吸 听音乐等分散注意力 对患儿术后张口呼吸 口腔干燥和疼痛 采用指导家属给患儿少量多次饮水 以湿润咽喉部 减轻口咽部干燥引起的疼痛 疼痛护理 术后护理 注意观察术后体温的变化 术后1 2天体温可微升 大部分患儿术后有不同程度的发热 体温在37 3 38 0之间 为反应性体温升高 向患者及家属说明原因 并鼓励患儿多饮水和新鲜牛奶等 持续体温超过38 5摄氏度需告知医师 观察有无局部感染及并发症 发热的护理 术后护理 对麻醉未清醒的患儿 特别注意观察有无频繁的吞咽动作 如有出血现象 及时报告医生检查处理 清醒后尽量少说话 不要用力咳嗽 轻轻吐出分泌物 手术当天带血丝 以后逐减 为正常现象 术后第二天 咽后壁形成白色保护膜 不要试着去触动和去除 以免引起出血 出血的观察 术后护理 术后四到六小时常规禁水禁食 该时段术后去枕平卧 头偏向一侧 特别注意是否有频繁吞咽动作 术后次日饮食改为冷流质饮食 少量多餐 如稀粥 碎面条 鸡蛋羹等 鼓励患者张口说话 第四 术后三到七天饮食护理根据具体情况改为温凉饮食 交代家属避免给过烫及坚硬的饮食 以免烫伤或刺破伤口 出院时告知坚持冷或温凉的软食 避免生硬 辛辣油炸过热的食品 尽量少吃水果和果汁 避免酸碱刺激伤口愈合 注意营养摄入 饮食指导 出院指导 患儿出院后 嘱复诊1 6各月 指导患儿及家属注意锻炼身体 提高抵抗力 避免吃刺激性食物 避免剧烈运动 预防上呼吸感染及感冒 手术并发症 原发性出血 术后24小时内 患儿出现反复吞咽动作时检查口腔内有出血 或患儿咽腔 鼻腔持续出现鲜红色血性分泌物时 应考虑为原发性出血 多由腺样体残留或鼻咽部血管损伤所致 过早进食 咳嗽 另有术中补匙形成凹槽 压迫止血受力不均 出血量估算gross计算方法 通过术前 出血时hct的变化算出hct算出失血量 其与hb hct呈正相关 而与体重无关 计算方法 失血总量 术前血容量 术前hct 出血后hct 术前血容量 术前体重 1000ml kg 8 例 术前hct45 50 术后hct34 40 体重25kg术前血容量 2000ml失血总量 原发性出血 感染 咳嗽 进食较硬 脆的食物 继发性出血 术后止血方法 1 粘膜收缩剂 压迫止血 2 电凝止血使用中避免过早的应用电凝止血容易造成结痂面积过大在同一位置反复结痂 术后结痂过早脱落引起出血 3 前额及双侧颈部冰敷 原则 止血 足量抗生素 主要是局部创面的感染 由于腺样体本身的特殊位置 局部常有细菌聚集 同时消毒很难达到此部位 术后创面直接与外界相通 极易引起感染 1 术前给予漱口液漱口2 围手术期给药3 进食后漱口液漱口4 鼻负压置换 感染 刮匙偏离正中线所致 致咽鼓管咽口瘢痕狭窄或者闭锁 引起功能障碍 继而出现听力下降 鼓室积液 分泌性中耳炎 定期复诊 药物治疗及咽鼓管吹张 成年后恢复正常 声岛抗a型 咽鼓管损伤 操作粗暴所致 鼻咽及口咽后壁粘膜撕裂伤 遗留大瘢痕引起口咽干燥 软腭轻瘫少见 多因咽肌 腭肌受损所致 扁桃体合并腺样体手术发生鼻咽反流 发音开放性鼻音明显 术后嘱多吹气球 吹乐器 咽壁损伤 软腭轻瘫 严重并发症 处理不及时引起死亡 切除的腺体坠入口 气管内 应立即使其头部向下倒立 使其咳嗽吐出 不成功则试行喉镜下探查取出异物 窒息 行腺样体切除术时 未完全退化的颅颊囊向颅内扩散 引起颅内感染 如脑膜炎 颅内并发症 其它 a 牙齿松动脱落 长期张口呼吸致使牙列不齐 挂开口器各方面受力不均 导致牙齿松动脱落 纱布块保护 动作轻柔 b 环枢椎半脱位 寰枢椎旋转性半脱位 1型常见 术中动作粗暴 术后水肿 感染都可能导致寰枢椎旋转性脱位 另有患儿齿突发育不良亦促成其发生 所以术前术后感染及时控制 操作轻柔 术前沟通到位 一旦发生 术后持续牵引 颈托可恢复 寰枢椎解剖 颈椎半脱位是寰枢椎半脱位的简称 寰椎为第一颈椎 呈环状 通过其后面正中的齿突凹与枢椎的齿突相关节形成寰枢关节 寰枢横韧带维持了寰枢关节的稳定性 翼状韧带对横韧带起到辅助作用 而寰枢关节及其韧带的血供来自鼻咽部的血管 脱位原因 1 术中过度仰头 患儿挣扎转头过猛 2 另有可能是咽喉壁 枕枢区的炎症引起韧带充血 韧带松弛或其韧带附着点撕脱 减弱了韧带的支持作用 引起寰枢关节不稳定 另炎症引起关节囊水肿积液 松弛及局部骨质脱钙 疏松引起肌肉痉挛 韧带松弛或其韧带附着点撕脱 造成寰椎和枢椎间病理性移位产生半脱位 这种由于鼻咽部炎症而引起的寰枢椎继发性改变多发生于儿童 术后发热患儿和单一止血面积大的病例颈椎半脱位的发生率较高 提示术后局部感染和反复电凝止血的炎性反应引起寰枢关节稳定性改变 反复止血操作不仅增加了电凝面积也增加了电凝深度 引起了局部的炎性反应 可能造成寰枢关节的不稳定 术后患儿由于疼痛而使颈部长期保持某种体位可能易于造成颈椎半脱位 而出血或渗血面积大往往是由于初学者使用切割器不熟练 与切除组织过快 过多 过深有关 因而熟练使用切割器 合理适度切除腺体组织可能是减少颈椎半脱位发生率的策略之一 另外适当延长棉球压迫止血时间可以使电凝止血时只针对单一出血点 甚至不使用电凝止血 近4年来 我们手术时尽量减少电凝面积 至今再未发生颈椎脱位 也提示电凝面积过大有可能与颈椎半脱位有关 后上观 上面观 前面观 寰枢椎半脱位1型 处理原则 1 术中避免过度垫肩 2 术后要避免枕高枕 避免颈部长期固定于某一位置 3 一旦发生脱位 术后持续牵引 颈部制动 长期静脉应用抗生素 手术的影响 1 证实6岁前儿童腺样体切除对自身免疫有影响 a 研究表明6岁以下患儿 单纯腺样体肥大 血清免疫球蛋白 iga igg 水平高于学龄前儿童 igm ige无差异 考虑为小儿学龄前期体内免疫组织处于合成旺盛和功能活跃阶段 腺样体对呼吸道抗原刺激产生抗体发挥免疫效应 b kiroglu等研究腺样体肥大的患儿iga igg明显高于正常儿童 说明腺样体作为具有特定解剖结构的黏膜淋巴组织参与呼吸道的局部免疫在外源性细菌反复