干眼诊疗新进展与相关眼病

干眼诊疗新进展与相关眼病,北京中医药大学附属东直门医院眼科教研室宋立,对干眼的认识,角结膜干燥症（KCS） 指因泪膜异常导致眼表损害为特征的多种病理状态的总称。,干眼综合征（DES） 由于泪液的质和量异常而导致的眼表润泽障碍，理论上，泪液中的任何成分的改变都可以引起干眼综合征。,KCS 角结膜干燥症DES 干眼综合征,由不同发病机制的多种眼表疾病构成,共同的表现、体征和眼表损害症状,定义,干眼：泪液量的减少，质的异常引起泪液动力学的改变，导致泪膜稳定性降低而引起的一系列症状和眼表损伤的一类疾病。干眼症：以眼部不适症状为主，而无眼表损害或眼表损害不明显。干眼病或干眼：既有眼部不适症状，又有眼表损害。干眼综合征或干燥综合征：以泪腺为首的全身内分泌腺被破坏的疾病，伴有全身和眼干燥的症状。,定义,根据世界眼科研究所/临床试验研究组对干眼的临床试验，DES的“全球定义”，干眼是由于泪液不足或者泪液的过度蒸发所致睑裂区眼表损害并伴发眼部不适症状的疾病。,充足的泪液量正常的泪膜组成正常眼睑的关闭规律的瞬目,维持稳定的眼前泪膜的必要因素,泪膜功能,泪膜是由眶周的多种附属腺体和眼表上皮细胞分泌的混合液体构成。维护正常眼表健康和修复受损表面眼球前表面的屈光介质角膜和结膜营养和氧的重要来源主要功能：保护眼表组织、角膜、结膜，并维护其健康和正常功能。,泪膜功能,瞬目 眼表 高压力 泪膜为眼表提供一个光滑表面，润滑作用 避免瞬目对眼表机械性损伤。泪液运输氧分和少数几种营养物质 角膜，调节其电解质组成和pH值，并排除生成的废物。泪液含有大量的蛋白质和其他分子，除保护眼表，还可调节结膜和角膜的多种细胞功能。,泪膜的构造,传统观念:三层：脂质层 水液层 粘蛋白层,新观念: 两层 :以粘蛋白为主体的水化的粘液胶，外层覆盖着脂质层,泪膜的构造及功能,脂质层,睑板腺,Zeis腺Moll腺,主要功能是防止泪液溢出和包含泪液，防止泪液损伤眼睑缘的皮肤，睡眠时在眼暴露的部分形成封闭。睁眼时减少泪液蒸发。,雄激素控制睑板腺腺泡细胞的分化和脂质产生。可以增加能够刺激脂质合成和分泌的蛋白质生成基因的转录。,水样层,泪膜的构造及功能,主泪腺,副泪腺,角膜和结膜上皮细胞,功能多种多样，各不相同角膜养分的主要来源多种电解质和葡萄糖是维持眼表细胞健康的必要物质多种蛋白质通过干预病毒、细菌和寄生虫的侵害保护眼睛生长因子参与角膜、结膜伤口愈合增殖、迁移免疫成分可通过抑制补体途径的活化调节眼部炎症反应,泪腺和泪膜的性别相关差异,黏液层,泪膜的构造及功能,结膜杯状细胞,角膜复层鳞状细胞结膜上皮细胞,具有多种防止细菌、病毒、化学和机械损害的机制，是眼前段上皮的最后一道防御。高度亲水，覆盖角膜上皮眼表，通过水样层的递呈，可在瞬目时维持泪膜的稳定性。还可通过阻止脂质穿过水样层扩散至角膜上皮从而阻止干燥斑形成。,角结膜干燥症流行病学,与年龄相关女性常见（应用雌激素的绝经女性较未使用者严重干眼症或临床诊断成立的患病率高66%70%。)关节炎病史吸烟史咖啡因的使用甲状腺疾病痛风病史糖尿病,病因学,眼表泪膜和眼表处于一个平衡状态，任何直接或间接影响泪液分泌或蒸发的因素均可导致泪膜的不稳定、眼表损害及干眼病。,干眼的分类（国际）,干眼的分类（美国国立眼科研究所1995年）,干眼,分泌减少,蒸发过快,Sjgren综合征,非Sjgren综合征,MGD,暴露,瞬目异常配戴接触镜,干眼的分类（国内刘祖国等2003年）,干眼的分类（国内）,水液缺乏型（ATD)脂质异常型（LTD)黏蛋白缺乏型泪液动力学异常型混合型,泪膜的水液成分减少或不足而引起Sjgren综合征干眼药物副作用（受体阻滞剂、抗胆碱能药、抗组胺药等）激素紊乱（如女性绝经期、雄激素水平下降）泪腺炎症外伤，手术，肿瘤。年老，精神紧张，抵抗力下降，睡眠不足等,水液缺乏型干眼（ATD）,泪膜脂质层的量和质的异常而引起脂质层不完整（睑板腺缺乏、双行睫、睑缘炎、睑板腺功能障碍）眨眼次数减少（电脑操作、精细作业、驾车）环境变化（炎热干燥的气候、污染较重的空气、空调、眼前部手术）等,脂质异常型干眼（LTD）包括蒸发过强型干眼,黏蛋白缺乏型干眼,黏液层紧邻角结膜上皮，在泪膜分布中发挥着重要作用，也为眼表面水不易接触到的上皮层面提供了其所需的生物物理元素。眼表上皮表达至少三种主要黏蛋白基因。而杯状细胞负责分泌其中一种黏蛋白MUC5AC.,结膜杯状细胞或角膜上皮细胞,黏蛋白分泌不足,泪膜不稳定,干眼,炎症或损伤,手术源性上皮细胞损伤、眼表化学伤、热烧伤、角膜缘功能障碍、维生素A缺乏、滴眼液中防腐剂,泪液动力学异常型干眼,由泪液动力学异常引起,原发性泪点或鼻泪管狭窄（泪液不能排除、泪液的净化作用被破坏、污染的泪液滞留在眼表面）,眼睑异常,结膜松弛症等,泪液排出困难,干眼,混合型干眼,泪液分泌不足型和泪液蒸发过强型常同时发生，当泪液分泌不足时也常合并睑板腺和杯状细胞的不足。,瘢痕性结膜疾病,泪腺导管阻塞,干眼,眼睑的不一致性而妨碍瞬目时泪液的重新分布,不同年龄者的干眼类型,老年人的干眼：多为混合型，水液缺乏型及蒸发过快型（睑板腺功能障碍）中青年人的干眼：多为蒸发过快型（空调、电脑、驾车）；也可是黏蛋白异常型（LASIK术后、配戴接触镜等）或二者兼有。儿童的干眼：多为蒸发过快型（习惯性眨眼、注视屏幕）。,泪液分泌低下,紫外线,精神因素,药物毒性,口服药,外 伤,糖尿病,睑板腺炎,结膜松弛,戴隐型眼镜,手 术,眼睑闭合困难,睫毛乱生,炎 症,老 龄,眼表泪膜不稳定,角结膜上皮损伤,泪液质或量异常,恶性循环,过敏,各种引起干眼的原因,发病机制,免疫因素神经调节因素激素作用,眼表疾病,自身免疫性外分泌性病变,水样液分泌不足,生长因子改变,环境及物理因素,神经原性炎症,激素的影响,睑板腺疾病,炎症性细胞因子和趋化因子,高渗透压 微损伤 感觉减退,白细胞活化 黏附因子和协同 刺激因子 趋化因子 细胞凋亡 蛋白酶 黏蛋白失调 生长因子改变,干眼的病理,从形态学讲，在KCS中，结膜先于角膜受累。KCS中，角膜的抵抗能力较结膜强。,临床特点,KCS诊断中需要考虑到几点因素：炎症存在与否对泪腺组织功能的评估确定导致反应性流泪减少的因素对睑板腺功能的评价环境因素, 病史,症状（问卷评估）对气流和风极度敏感干冷环境感觉恶劣阅读不适晚间和睡醒时最不适如合并睑缘炎或眼睑闭合不全则更为明显不能忍受烟雾了解受刺激或感情影响时是否会产生泪水,用药情况明确是否合并全身综合征或疾病是否有皮肤疾病药物和润滑剂使用及泪道栓塞, 身体检查,非眼部检查睑部皮肤是否有痤疮红斑和系统性红斑狼疮应触诊腮腺、颌下等以确定是否有增大或肿块甲状腺是否有增大和结节检查口腔是否存在唾液和口腔念珠菌疾病，探查舌头是否有干燥的证据检查手指是否有关节炎，风湿性关节炎的指征和硬皮病,眼部检查早期，眼睛的表现可以完全正常检查眼睑是否有皮炎，眼睑的功能，闭合情况瞬目频率泪腺大小,泪河高度 黏液线结膜角膜 睑缘、睫毛,泪液分泌的测量Schimer Test :反映泪液的基础分泌检查方法：在自然光及非表面麻醉下，用535mm41号滤纸，一端折弯5mm置于结膜囊中外1/3处，5分钟后观察其渗湿长度。诊断标准：正常值10mm/5min 异常值10mm/5min 如在表麻下操作异常值5mm/5min, 临床诊断试验,泪液分泌的测量Schimer Test ：反映泪液的反射性分泌检查方法：用一棉棒（长8mm,顶端宽3.5mm）沿鼻腔颞侧轻插入，行鼻腔刺激后再做Schimer步骤诊断标准：10mm/5min为异常 此方法可用于加强诊断，鉴别SS征与非SS的ATD SS征： Schimer Test和 均低下 非SS征： Schimer Test低下， 而Schimer Test 一般正常。,酚红棉丝试验为测量泪液分泌量的检查检查方法：把标准酚红棉丝一端折弯3mm，轻拉下眼睑，用镊子把棉条折弯处置于结膜囊中外1/3交界处，嘱患者平视前方并自然眨眼，15秒后取出，测量其变红部分长度。诊断标准：正常值920mm/15s,泪膜破裂时间(BUT)荧光素泪膜破裂时间检查方法：结膜囊内滴入荧光素钠，令患者眨眼3次，用秒表记录由最后一次眨眼完成后至角膜出现“黑斑”为止的时间，测量三次，取平均值。诊断标准：正常值10秒,泪膜破裂时间(BUT)非侵入性泪膜破裂时间 此检查方法不需要接触眼球，所需仪器称为Tearscope。测量三次，取平均值。 若15秒，提示为干眼患者。,眼表活体细胞检查角膜荧光素染色检查方法：结膜囊内滴入荧光素钠，令患者眨眼23次，观察其角膜上皮是否染色。,眼表活体细胞检查角结膜孟加拉玫瑰红染色 染色阳性反映死亡或退化的角结膜上皮细胞，或没有被正常黏蛋白层覆盖的健康上皮细胞。是评价泪膜保护功能的染色方法，但刺激性较大，对上皮有毒性作用。检查方法：将沾湿的玫瑰红试纸条接触下睑结膜，令患者眨眼23次后检查。,诊断标准：全部染色为9分，3分为异常。,03分,角膜,颞侧,鼻侧,03分,03分,眼表活体细胞检查丽丝胺绿染色 染色阳性反映死亡或退化的角结膜上皮细胞。刺激性比玫瑰红小，目前我国尚无丽丝胺绿。,实验室检查 有条件的可进行，用以帮助诊断干眼。泪液乳铁蛋白含量测定（0.85mg/ml）泪液渗透压测定（312mOsm/l）泪液厥样结晶（羊齿状物）试验泪液溶菌酶测定（平均0.94mg/l）印痕细胞学检查,印痕细胞学检查,检查方法：将乙酸纤维素滤纸剪成34mm的半梯状，放入培养皿，包装消毒。先表麻，并拭去多余麻药。用无齿镊夹持纸条一角，将粗糙面放入取材部位，轻压纸条，保留35秒取出，稍干，用95%酒精固定10分钟，待标本稍干即可根据实验要求做相应实验。,几种常见的干眼,几种常见的干眼,几种常见的干眼,几种常见的干眼,几种常见的干眼,几种常见的干眼,几种常见的干眼,几种常见的干眼,几种常见的干眼,几种常见的干眼,几种常见的干眼,几种常见的干眼,几种常见的干眼,几种常见的干眼,几种常见的干眼,糖尿病相关干眼,糖尿病引起干眼的机制,糖尿病,高血压,基底膜异常（糖化最终产物沉着）,神经麻痹性角膜病变（三叉神经）,糖尿病性角膜病变（PEE SPK PED）,细胞功能异常,醛糖还元酶,神经病变,泪腺功能,干 眼,几种常见的干眼,几种常见的干眼,几种常见的干眼,几种常见的干眼,Ting Huang et al:Investigation of tear film change afterrecovery from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,2007,几种常见的干眼,刘祖国等：中国实用眼科杂志, 2004年9月第22卷第9期刘祖国等：中华眼科杂志, 2004年7月第40卷第7期邹留河等:充分认识儿童过敏性结膜炎的干眼症问题,眼科2007年第16卷第3期,几种常见的干眼,过敏性结膜炎引起干眼的机制,嗜酸性粒细胞活化炎性因子释放,角膜上皮细胞杯状细胞受损,黏液层缺乏泪膜稳定性,干眼,无足够泪液冲刷过敏原及炎性因子,角膜上皮细胞杯状细胞受损,黏液层缺乏泪膜稳定性,加重干眼,眼表损害,刺激三叉神经,神经肽分泌旺盛,容易引起眼表过敏反应,过敏性眼表病相关干眼的表现,泪膜镜4级,Dogru M. Jpn J Ophthalmol，1999，43：53,几种常见的干眼,邹留河等:充分认识儿童过敏性结膜炎的干眼症问题,眼科2007年第16卷第3期 刘祖国等:过敏性结膜炎的诊治,中华眼科杂志2004年7月第40卷第7期,几种常见的干眼,邹留河等： 充分认识儿童过敏性结膜炎的干眼症问题，眼科2007年第16卷第3期 刘祖国等:过敏性结膜炎的诊治,中华眼科杂志2004年7月第40卷第7期 眼科临床指南第十四册：美国眼科学会编，中华医学会眼科学分会编译,干眼的治疗,基本原则是帮助患者理解对其治疗的方法，以提高依从性。治疗策略是补充泪液成分和减少泪液流失。,干眼的治疗,干眼的治疗, 减少恶化因子改善眼睑的卫生和眼睑按摩，治疗睑缘炎；改善任何瞬目异常或夜间暴露问题（润滑药膏）；注意权衡全身系统用药问题,干眼的治疗,干眼的治疗,干眼的治疗,干眼的治疗,干眼的治疗,新兴的治疗方法,手术治疗,干眼的中医治疗,中医治疗存在的问题和展望,还缺少统一的辨证论治标准，更缺乏科