帕金森病诊断与治疗

帕金森病诊断与治疗 概念病因临床表现辅助检查鉴别诊断治疗 主要内容 帕金森病 Parkisondisease PD 又名震颤麻痹 是1817年Parkison首先描述 是一种老年人常见的原因不明的神经系统变性病 主要是黑质纹状体系统 尤其是黑质致密部多巴胺神经元变性缺失 而使多巴胺含量明显降低 而产生的一系列的临床表现 震颤 肌强直 运动迟缓症状群 概念 患病率 15 328 十万 55岁 1 发病率 10 21 十万 年流行特征 男 女 白种人 黄种人 黑人年龄 40 50岁 40 十万 50 59岁 100 十万 60 69岁 250 500 十万 70岁 700 十万 流行病学资料 迄今为止病因仍不清楚 目前的研究倾向于与年龄老化 遗传易感性和环境毒素的接触等综合因素有关 病因和发病机理 纹状体 黑质 脊髓前角 运动神经元 调节运动功能 DA ACh 发病机制 黑质和蓝斑核含黑色素的多巴胺神经元大量丧失 50 70 以及胶质细胞增生路易氏 Lewy 小体 胞桨内圆形嗜酸性致密包含体 周围呈晕轮状 含大量共核蛋白纹状体多巴胺含量显著减少 80 99 该生化异常与临床症状的严重程度成正比进行性多巴胺神经元变性和死亡 帕金森病的病理生化改变 帕金森病病理改变 帕金森病病理并非始于黑质致密部 NEUROLOGY2007 68 948 952 Braak病理分级 期1 延髓 嗅觉障碍期2 桥脑被盖 睡眠 头痛 运动减少 情感等期3 中脑 体温调节 认知 抑郁 背疼等期4纹状体 四主症 震颤 强直 运动迟缓 平衡障碍 期5 新皮层 运动波动 频发疲劳期6 新皮层 错乱 视幻觉 痴呆 精神症状 运动症状静止性震颤肌强直运动迟缓姿势平衡障碍 非运动症状 精神症状 抑郁 焦虑 认知障碍 幻觉 淡漠 睡眠障碍自主神经症状 便秘 体位性低血压 汗 性功能障碍 排尿障碍 流涎 感觉障碍 麻木 疼痛 痉挛 RLS 嗅觉障碍 帕金森病的临床症状 静止性震颤运动迟缓肌张力增高姿势平衡障碍 运动症状 多数患者以震颤为首发症状 常从一侧上肢开始 以手为显著 呈规律性的 搓丸 状动作 每秒4 6次 逐渐波及同侧下肢 对侧肢体 呈 N 型发展 累及下颌和颈部 活动和睡眠时消失 情绪紧张时加重 静止性震颤 初期患者感到患肢运动不灵活 有僵硬或紧张的感觉 出现动作困难 对侧肢体的自主运动可诱导出肌张力的增高 铅管样强直 齿轮样强直 肌强直 由于肌张力升高 动作缓慢 随意运动减少 精细动作障碍 如书写不灵 写字过小 咀嚼困难 吞咽呛咳 言语低沉等 2020年4月19日9时19分 16 运动迟缓 运动迟缓 运动迟缓 障碍 手指精细动作困难和僵住小写症 姿势和步态异常 姿势和步态异常姿势 站 屈曲体姿步态 早期 下肢拖曳上肢摆动消失后期 小步态 启动困难 慌张步态 1精神症状 抑郁 焦虑 认知障碍 幻觉 淡漠 睡眠障碍2自主神经症状 便秘 体位性低血压 汗性功能障碍 排尿障碍 流涎 3感觉障碍 麻木 疼痛 痉挛 RLS 嗅觉障碍 非运动性症状 存在至少两个下列主征 静止性震颤 运动迟缓 肌强直和姿势步态异常 但至少要包括前两项其中之一 没有可以引起继发性帕金森病的病因 如脑外伤 脑血管疾病 病毒感染 金属中毒 一氧化碳中毒等 没有下列体征 眼外肌麻痹 小脑征 体位性低血压 锥体系损害以及肌萎缩 左旋多巴治疗有效 帕金森病的临床诊断标准 Hoehn Yahr疾病分期评分可以将帕金森病的病程分为早期和中晚期 即将Hoehn Yahrl 2 5级定义为早期 Hoehn Yahr3 5级定义为中晚期 I期 单侧受影响II期 双侧受影响但无姿势平衡障碍III期 出现姿势平衡障碍IV期 日常生活明显受限 但在他人帮助下仍可进行一定活动V期 生活完全不能自理 必须卧床 帕金森病疾病临床分期 0期 无症状1期 单侧受累1 5期 单侧 躯干受累2期 双侧受累 无平衡障碍2 5期 轻微双侧受累 后拉试验可恢复3期 轻 中度双侧受累 某种姿势不稳 独立生活4期 严重残疾 仍可独自行走或站立5期 无帮助时只能坐轮椅或卧床 帕金森病的分期 中国PD指南 Hoehn和Yahr分期 平均病程1期 3年2期 6年3期 7年4期 9年5期 14年 特发性震颤 继发性 帕金森综合征帕金森叠加综合征 帕金森病鉴别诊断 原发性震颤的鉴别 金元时代著名医学家张从正 公元1156 1228年 所著的 儒门亲事 中报道一例帕金森病患者 1817年JamesParkinson报道6例并命名为 shakingpalsy 震颤麻痹 距今已经192年帕金森病及运动障碍学组在2006年制定了首部中国帕金森病治疗指南帕金森病及运动障碍学组于2009年完成修改与补充 中国帕金森病治疗指南 第二版 发表在2009年5月的 中华神经科杂志 帕金森病及运动障碍学组于2014年完成修改与补充 中国帕金森病治疗指南 第三版 发表在2014年7月的 中华神经科杂志 帕金森病及中国指南历史 治疗原则 综合治疗 无论药物或手术都只能改善症状不能阻止病情的发展 更无法治愈 药物治疗策略 多巴胺神经元死亡多巴胺递质的减少多巴胺受体刺激的减少 神经保护等 外源性补充内源性增多 外源性受体激动剂 药物治疗包括疾病修饰治疗药物和症状性治疗药物 临床上可能有疾病修饰作用的药物主要包括单胺氧化酶B型 MAO B 抑制剂和多巴胺受体 DR 激动剂等 药物治疗 MAO B抑制剂中的司来吉兰 维生素E DATATOP 和雷沙吉兰 ADAGIO 临床试验可能具有延缓疾病进展的作用 DR激动剂中的普拉克索CALM PD研究和罗匹尼罗REAL PET研究提示其可能具有疾病修饰的作用 大剂量 1200mg d 辅酶Q10的临床试验也提示其可能具有疾病修饰的作用 修饰治疗药物 用药原则 目标 有效改善症状 提高生活质量坚持剂量滴定 最小剂量 最佳效果个体化用药 考虑患者的年龄 就业情况 经济能力等 尽量减少药物的副作用和并发症撤药原则 缓慢撤退 逐步减量至停药 尤其是左旋多巴 快速撤药会导致帕金森病撤药恶性综合症 治疗原则 用药原则 左旋多巴使用出现异动症 可发生用药后的任何时间 出现异动症病人的比率 首次出现异动症前用药时间 年 MullerT HockK 20051900PDptsin7countries 没有控制其它因素 不同发病年龄病人用药5年后运动并发症的发生率 左旋多巴疗效 药效 并发症 病程 3 5年后进入中晚期 剂未现象 开关现象 异动症 僵住现象 DA储存 2 0 1 37 认知功能障碍 1 47 0 97 0 37 早期帕金森病患者的治疗 首选药物 目前大多推崇非麦角类DAs为首选药物 尤其用于年轻患者病程初期 晚发型或有伴智能减退的患者 一般首选复方左旋多巴治疗 随着症状的加重 疗效减退时可添加DR激动剂 MAO B抑制剂或COMT抑制剂治疗 尽量不应用抗胆碱能药物 尤其针对老年男性患者 因其具有较多的副作用 中晚期帕金森病 尤其是晚期帕金森病的临床表现极其复杂 其中有疾病本身的进展 也有药物副作用或运动并发症的因素参与其中 对中晚期帕金森病患者的治疗 一方面要继续力求改善患者的运动症状 另一方面要妥善处理一些运动并发症和非运动症状 中晚期治疗 运动并发症 症状波动和异动症 是帕金森病中晚期常见的症状 调整药物种类 剂量及服药次数可以改善症状 手术治疗如脑深部电刺激术 DBS 亦有疗效 运动并发症 运动并发症治疗 症状波动的治疗 症状波动的处理原则 运动并发症治疗 深部电刺激 DBS 手术仅是改善症状 而不能根治疾病 术后仍需应用药物治疗 但可减少剂量 对震颤 强直 运动迟缓和异动症的疗效最为显著 但对躯体性中轴症状 如 姿势步态异常 平衡障碍无明显疗效 对患者要求 手术前患者对左旋多巴的反应 年龄 病程费用较高 手术20万 电池5万 7年风险性 手术靶点苍白球内侧部 GPi 丘脑腹中间核 VIM 丘脑底核 STN 姿势平衡障碍是帕金森病患者摔跤的最常见原因 易在变换体位如转身 起身和弯腰时发生 目前缺乏有效的治疗措施 调整药物剂量或添加药物偶尔奏效 主动调整身体重心 踏步走 大步走 听口令 听音乐或拍拍子行走或跨越物体 真实的或假想的 等可能有益 必要时使用助行器甚至轮椅 做好防护 姿势平衡障碍的治疗 精神障碍 首先考虑依次逐渐减量或依次停药认知障碍和痴呆石杉碱甲 多奈哌齐 利伐斯明 加兰她敏幻觉和谵妄氯氮平 喹硫平抑郁抗抑郁药物 SSRI SNRI指南中明确指出 DAs 尤其是普拉克索 既改善运动症状 又改善抑郁易激惹状态劳拉西泮和地西泮 非运动症状的治疗 自主神经功能障碍便秘 多喝水 高纤维的食物 停抗胆碱药物 其他 乳果糖 大黄苏打片 番泻叶尿急 尿频 急迫性尿失禁 应用外周抗胆碱药物 奥昔布宁