QCCB报告

共73页，当前第1页,QCC Improvement TITLE:,Circle NAME:,Nanjing BenQ Hospital 1N4B Obsterics and gynecology department2012-12-13,提高母婴同室新生儿辨识工具的正确率,袋 鼠 圈,共73页，当前第2页,Step 0,基本资料 Basic Information,袋鼠圈,圈名：,圈徽：,圈名圈徽的意义：kangaroo family,共73页，当前第3页,Step 0,基本资料 Basic Information,启动日期：2012年3月7日 Leader：曾爱珍 Team Member： 夏玉娟；谢承娟；肖义锋；李阗；李洁；皮月秀；夏明珍；陈丽丽；石春霞；赵玲玲结案目标日期：2012年8月31日,共73页，当前第4页,Step 0,基本资料 Basic Information,夏玉娟/夏明珍,李洁/李阗,肖义锋/陈丽丽,徐雅文Coach,赵玲玲/石春霞,曾爱珍Leader,谢承娟/皮月秀,member,共73页，当前第5页,Step 1,问题定义/改善主题Problem Definition / Improvement Subject,注：以评价法进行主题评价，共11人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。,共73页，当前第6页,Step 1,问题定义/改善主题Problem Definition / Improvement Subject,主题介绍：母婴同室新生儿辨识工具：包含床头卡、手圈、病历信息，其目的是为了保证新生儿在母婴同室期间，杜绝发生“性别”、”“住院号”、 “母亲姓名”“体重”、“出生日期”等错误事件。,选题理由:,1、对新生儿而言:确保各项信息的正确性，保证安全。2、对同仁而言:杜绝医疗、护理程序中,新生辨认错误的事件发生。 3、对院方而言:减少纠纷,确保新生儿的正确性，避免发生错误及不良事件，提高执行力，提高服务品质，为未来创建爱婴医院奠定基础。,共73页，当前第7页,Step 1,问题定义/改善主题Problem Definition / Improvement Subject,新生儿辨识流程,共73页，当前第8页,Step 1,问题定义/改善主题Problem Definition / Improvement Subject,会议时间表：,平均出席率98%,共73页，当前第9页,Step 1,问题定义/改善主题Problem Definition / Improvement Subject,甘特图：,共73页，当前第10页,文献查证：,1、母婴同室新生儿辨识工具：包含床头卡、手圈、病历信息，其目的是为了保证新生儿在母婴同室期间， 杜绝发生“性别”、“住院号”、 “母亲姓名”“体重”、“出生日期”等错误事件 。（参考2010年明基医院理部制定的病患辨识流程） 2、在护理工作中，未严格执行查对制度如不认真核对床头卡、胸牌、腕带，就有可 能发生差错事故。占新生儿护理安全 隐患3846。（医院管理论坛，201 1年 第10期第28卷。）3、护理指护理人员在进行护理工作中，要严格遵循护理制度，婴儿的安全护理与婴儿的生命息息相关，任何疏忽大意均可酿成严重后果，带来终生遗憾。（当代护士，201109专科版）,Step 1,问题定义/改善主题Problem Definition / Improvement Subject,共73页，当前第11页,一、资料收集方法：由圈员讨论设计新生儿辨识工具查检表，对新生儿辨识工具情况调查统计。调查方法：白班由母婴班随机对所有小儿检查统计，大小夜班各一圈员对新生的小儿进行检查，统计。时间:改善前2012年3月7日至2012年05月30日，共调查新生儿446人。,Step 1,问题定义/改善主题Problem Definition / Improvement Subject,共73页，当前第12页,Step 1,问题定义/改善主题Problem Definition / Improvement Subject,共73页，当前第13页,开始推动QCC后,Step 2,现况收集与分析 +目标设定Fact & Data Finding Analysis + Target Setup,共73页，当前第14页,Step 2,现况收集与分析 +目标设定Fact & Data Finding Analysis + Target Setup,注：新生儿辨识工具正确数379人，调查总人数446人，正确数/总人数=新生儿辨识正确率。目标设定：依据JCI病患安全要求，病患辨识正确率=100%,上升15%,共73页，当前第15页,Step 2,现况收集与分析 +目标设定Fact & Data Finding Analysis + Target Setup,新生儿辨识工具错误分类：,数据来源：新生儿辨识查检表 收集时间：12/03/07-12/05/30 收集人： 谢承娟、皮月秀、夏明珍,共73页，当前第16页,Step 2,现况收集与分析 +目标设定Fact & Data Finding Analysis + Target Setup,床头卡信息:,共73页，当前第17页,Step 2,现况收集与分析 +目标设定Fact & Data Finding Analysis + Target Setup,床头卡信息:,共73页，当前第18页,新生儿手圈信息:,Step 2,现况收集与分析 +目标设定Fact & Data Finding Analysis + Target Setup,共73页，当前第19页,Step 2,现况收集与分析 +目标设定Fact & Data Finding Analysis + Target Setup,新生儿手圈信息:,共73页，当前第20页,Step 2,现况收集与分析 +目标设定Fact & Data Finding Analysis + Target Setup,病历信息:,母亲信息:只出现一例错误,为出生日期错误!,共73页，当前第21页,发生新生儿辨识工具错误的分类,新生儿手圈信息,母亲信息,床头卡信息,病历信息,1、性别2、体重3、出生日期4、住院号5、床号,1、姓名2、出生日期,1、母亲姓名2、性别3、出生日期4、住院号,1、婴儿观察单2、新生儿记录单3、母亲身份证复印件,Step 2,现况收集与分析 +目标设定Fact & Data Finding Analysis + Target Setup,共73页，当前第22页,Step 3,真因分析与验证 Root Cause Analysis and Verification,手圈,床头卡,未统一书写方式,未更改床头卡信息,婴儿车无卡槽,鱼骨分析 ：,使用成人床头卡，不适用新生儿,手圈过松,选用笔不当,单一核对方式,涂改,涂改,未更改手圈信息,病历,入院时未带身份证,未更改病历信息,单一核对方式,母亲手圈,造成新生儿辨识工具正确率低的因素,共73页，当前第23页,Step 3,真因分析与验证 Root Cause Analysis and Verification,3.1.1床头卡信息问题 使用成人床头卡，不适用新生儿,数据来源：床头卡信息的分析收集时间：2012/04收集人：石春霞/谢承娟床头卡填写不全，追其最终原因，小儿使用成人床头卡，有些项目不适用，因此空项，这一原因占床头卡信息问题的39%,小结：使用成人床头卡不适用新生儿是造成信息缺失的真因,共73页，当前第24页,Step 3,真因分析与验证 Root Cause Analysis and Verification,3.1.2床头卡信息问题 未统一书写方式,数据来源：床头卡信息的分析收集时间：2012/04收集人：石春霞/谢承娟床头卡填写不全，追其最终原因，未统一书写方式，因此写法各异，这一原因占床头卡信息问题的26%,小结：未统一书写方式是造成信息缺失的真因,共73页，当前第25页,Step 3,真因分析与验证 Root Cause Analysis and Verification,3.1.3床头卡信息问题 婴儿车无卡槽,共73页，当前第26页,数据来源：床头卡信息的分析收集时间：2012/04收集人：石春霞/谢承娟因胶脱落致小婴儿车卡槽丢失，床头卡放在婴儿车里，容易被小儿换衣服或抱起时弄丢失，这一原因占床头卡信息问题的18%,小结：婴儿车无卡槽是造成床头卡信息缺失的真因,Step 3,真因分析与验证 Root Cause Analysis and Verification,共73页，当前第27页,3.1.4床头卡信息问题 涂改,Step 3,真因分析与验证 Root Cause Analysis and Verification,数据来源：床头卡信息的分析收集时间：2012/04收集人：石春霞/谢承娟床头卡的信息被涂改后，不清楚，易造成辨识错误，这一原因占床头卡信息问题的12%,小结：涂改是造成床头卡信息缺失的真因,共73页，当前第28页,Step 3,真因分析与验证 Root Cause Analysis and Verification,3.1.5床头卡信息问题 床头卡信息未更改,数据来源：床头卡信息的分析收集时间：2012/04收集人：石春霞/谢承娟床头卡信息变更之后，因有事中断，忘记更改，导致信息错误，这一原因占床头卡信息问题的5%,小结：未更改床头卡信息是造成问题的真因,共73页，当前第29页,Step 3,真因分析与验证 Root Cause Analysis and Verification,3.2.1新生儿手圈信息问题 选用笔不当,共73页，当前第30页,Step 3,真因分析与验证 Root Cause Analysis and Verification,共73页，当前第31页,Step 3,真因分析与验证 Root Cause Analysis and Verification,共73页，当前第32页,Step 3,真因分析与验证 Root Cause Analysis and Verification,共73页，当前第33页,Step 3,真因分析与验证 Root Cause Analysis and Verification,共73页，当前第34页,Step 3,真因分析与验证 Root Cause Analysis and Verification,数据来源：新生儿手圈信息的分析收集时间：2012/04收集人：李洁/李阗因选用笔不当，造成新生儿手圈信息缺失，这一原因占手圈问题的48%，其中使用签字笔占37%，使用油性笔占11%,小结：选用笔不当造成新生儿手圈信息问题的真因,共73页，当前第35页,3.2.2新生儿手圈信息问题 手圈过松,Step 3,真因分析与验证 Root Cause Analysis and Verification,共73页，当前第36页,Step 3,真因分析与验证 Root Cause Analysis and Verification,食指直径1.5cm,共73页，当前第37页,Step 3,真因分析与验证 Root Cause Analysis and Verification,食指直径1.5cm,共73页，当前第38页,Step 3,真因分析与验证 Root Cause Analysis and Verification,食指直径1.5cm,共73页，当前第39页,数据来源：新生儿手圈信息的分析收集时间：2012/04收集人：李洁/李阗造成新生儿手圈丢失，究其原因，手圈过松占手圈信息的16%。,小结：手圈过松易丢失是造成新生儿手圈信息问题的真因,Step 3,真因分析与验证 Root Cause Analysis and Verification,共73页，当前第40页,3.2.3新生儿手圈信息问题 单一核对方式占8%,Step 3,真因分析与验证 Root Cause Analysis and Verification,3.2.4新生儿手圈信息问题 涂改占12%,3.2.5新生儿手圈信息问题 未更改手圈信息占16%,数据来源：新生儿手圈信息的分析收集时间：2012/04收集人：李洁/李阗,共73页，当前第41页,Step 3,真因分析与验证 Root Cause Analysis and Verification,3.3.1病历信息 入院时未带身份证,数据来源：病历信息的分析收集时间：2012/04收集人：夏玉娟/陈丽丽病历中缺少身份证复印件，主要原因是入院时未带身份证，占病历信息问题的50%。,小结：入院时未带身份证复印件是造成病历信息问题的真因,共73页，当前第42页,Step 3,真因分析与验证 Root Cause Analysis and Verification,3.3.2病历信息 未更改病历信息,数据来源：病历信息的分析收集时间：2012/04收集人：夏玉娟/陈丽丽信息变化时，因有事中断，忘记更改病历信息造成病历信息的问题，占病历信息的50%。,小结：未更改信息是造成病历信息问题的真因,共73页，当前第43页,Step 3,真因分析与验证 Root Cause Analysis and Verification,3.4.1母亲信息 单一核对方式,数据来源：母亲信息的分析收集时间：2012/04收集人：赵玲玲/皮月秀,小结：单一核对方式是造成病历信息问题的真因,共73页，当前第44页,Step 4,对策拟定与实施 Permanent Corrective Action & Implementation,共73页，当前第45页,Step 4,对策拟定与实施 Permanent Corrective Action & Implementation,共73页，当前第46页,Step 4,对策拟定与实施 Permanent Corrective Action & Implementation,共73页，当前第47页,Step 4,对策拟定与实施 Permanent Corrective Action & Implementation,实施项目: 使用成人床头卡，不适用新生儿的处理实施日期: 12/06/0212/07/30负责人: 谢承娟,实施对象: 新生儿实施对策: 经过脑力激荡，重新设计新生儿床头卡； 将设计的新生儿床头卡 试用到临床。收集大家对新床头卡的意见及建议，使床头卡真正的适用于临床。,总结: 向医院申请，统一印刷新生儿床头卡；应用到临床.,4.1.1 使用成人床头卡，不适用新生儿的对策实施,共73页，当前第48页,Step 4,对策拟定与实施 Permanent Corrective Action & Implementation,4.1.2 未统一书写方式的对策实施,实施项目: 未统一书写方式的处理实施日期: 12/06/0212/07/30负责人: 谢承娟,实施对象:新生儿实施对策: 每周进行书写方式的学习； 将标准书写放在白板上，供参考学习；将床头卡的书写纳入新人培训项目；,总结: 经过以上措施实施后，床头卡无书写错误。,10%,0,共73页，当前第49页,Step 4,对策拟定与实施 Permanent Corrective Action & Implementation,4.1.3 婴儿车无卡槽的对策实施,实施项目: 婴儿车无卡槽的处理实施日期: 12/06/0212/07/30负责人: 石春霞,实施对象:新生儿实施对策: 检查所有婴儿车，对卡槽松脱的婴儿车使用螺丝加固； 对护理人员进行宣导，不可以使用无卡槽的婴儿车。每日进行检查，发现有无卡槽车立即进行报修。,总结: 临床使用的婴儿车都有卡槽。,10%,0,共73页，当前第50页,Step 4,对策拟定与实施 Permanent Corrective Action & Implementation,4.1.4 床头卡涂改的对策实施,实施项目: 床头卡涂改的处理实施日期: 12/06/0212/07/30负责人: 曾爱珍,实施对象:新生儿实施对策: 定期对护理人员进行宣导； QCC成员每日检查，对有涂改者进行批评，并责其立即更改。,总结: 实施效果良好，床头卡无涂改现象；,10%,0,共73页，当前第51页,Step 4,对策拟定与实施 Permanent Corrective Action & Implementation,4.1.5 未更改床头卡信息的对策实施,实施项目: 未更改床头卡信息的处理实施日期: 12/06/0212/07/30负责人: 赵玲玲,实施对象:新生儿实施对策: 新生儿信息变化规定1小时内更换床头卡信息；在护理站设提醒标识； QCC成员每周检查，对未及时更换者，进行批评并立即更换。,总结: 病人信息正确，无错误发生。,贴心提示请及时更换床头卡、手圈及病历信息！,共73页，当前第52页,Step 4,对策拟定与实施 Permanent Corrective Action & Implementation,4.2.1 选用笔不当的对策实施,实施对象:新生儿实施对策: 经过实验得出结论，使用汉珂牌细圆珠笔书写最适合；科室统一购买该细芯圆珠笔，每人一支； QCC成员每日检查，对未使用规定笔者进行批评教育并当场更改。,总结: 实施效果良好，制定新生儿手圈书写正确方式。,实施项目: 选用笔不当的处理实施日期: 12/06/0212/07/30负责人: 李洁,共73页，当前第53页,4.2.2 手圈过松的对策实施,实施项目: 手圈过松的处理实施日期: 12/06/0212/07/30负责人: 李阗,实施对象:新生儿实施对策: 经过实验证明，新生儿手圈佩戴时以容纳一指（食指指端直径1.5CM)为宜；进行手圈佩戴的演示，人人过关； 母婴班每日检查，对仍不规范者进行手把手演示。,Step 4,对策拟定与实施 Permanent Corrective Action & Implementation,总结: 临床新生儿手圈佩戴方法正确，未出现掉手圈现象。,共73页，当前第54页,4.2.3 单一核对方式的对策实施,实施项目: 单一核对方式的处理实施日期: 12/06/0212/07/30负责人: 夏明珍,实施对象:新生儿实施对策: 规定双人核对； 规定使用两种以上核对方式（与新生儿记录单，与电脑核对）。核对母亲姓名，性别，体重，出生日期，病历号。定期进行查核，并执行者进行批评教育及再学习。,Step 4,对策拟定与实施 Permanent Corrective Action & Implementation,总结: 护理人员按要求进行核对，效果好。,共73页，当前第55页,4.2.4 涂改的对策实施,实施项目: 涂改的处理实施日期: 12/06/0212/07/30负责人: 夏明珍,实施对象:新生儿实施对策: 规范书写方式，禁止涂改；（如图） 母婴班每日进行查核，有涂改者责其立即更改。,Step 4,对策拟定与实施 Permanent Corrective Action & Implementation,总结: 实施效果良好，临床书写规范。,共73页，当前第56页,4.2.5 未更改手圈信息的对策实施,实施项目: 未更改手圈信息的处理实施日期: 12/06/0212/07/30负责人: 夏明珍,实施对象:新生儿实施对策: 宣导新生儿手圈信息的重要性，更换信息后规定1小时内更换手圈信息。护理站设提醒标识； 每日进行查核，对未及时更换信息者进行再学习并责其当场更改。,Step 4,对策拟定与实施 Permanent Corrective Action & Implementation,总结: 临床新生儿手圈更换及时，效果良好。,贴心提示请及时更换床头卡、手圈及病历信息！,共73页，当前第57页,4.3.1 入院时未带身份证的对策实施,实施项目: 入院时未带身份证的处理实施日期: 12/06/0212/07/30负责人: 陈丽丽,实施对象:新生儿实施对策: 宣导入院必须检查病患身份证复印件。 对于入院时未带身份证者进行班班交接，规定病人入院24小时内交身份证复印件，以便核对。请科室书记员协助督促病人。,Step 4,对策拟定与实施 Permanent Corrective Action & Implementation,总结: 住院病患病历无身份证复印件缺失。,共73页，当前第58页,4.3.2未更改病历信息的对策实施,实施项目: 未更改病历信息的处理实施日期: 12/06/0212/07/30负责人: 夏玉娟,实施对象:新生儿实施对策: 宣导新生儿信息变化时规定1小时内更改病历信息。护理站设提醒标识； 定期进行查核，未更改者进行批评，并立即更改。,Step 4,对策拟定与实施 Permanent Corrective Action & Implementation,总结: 实施效果良好，病患信息能及时更改。,共73页，当前第59页,4.4.1 单一核对方式的对策实施,实施项目: 单一核对方式的处理实施日期: 12/06/0212/07/30负责人: 皮月秀,实施对象:新生儿实施对策: 宣导进行双人核对。 采取两种以上核对方式（与身份证复印件，与病历，与患者本人核对）避免错误发生。核对姓名，出生年月病历号；定期进行查核，督促护理人员按要求执行。,Step 4,对策拟定与实施 Permanent Corrective Action & Implementation,总结: 实施效果良好，护理人员能够按要求执行。,共73页，当前第60页,新生儿辨识工具正确率提高,相关效益改善,效果确认与再发防止Verification of Effectiveness/ Recurrence Prevention,Step 5,5.1 效果确认 新生儿辨识工具正确率提高连带相关效益改善,共73页，当前第61页,效果确认与再发防止Verification of Effectiveness/ Recurrence Prevention,Step 5,对策中,对策后,对策前,