骨科患者疼痛管理

1 骨科患者疼痛管理关节外科何丹 2 主要内容 疼痛概述疼痛的常用评估方法术后镇痛管理疼痛管理新进展 3 10月11日世界疼痛日 WHO 4 2001年亚太疼痛研讨会主题 消除疼痛是人的基本权利 5 2002年国际疼痛协会 疼痛不仅是一种症状 也是一种疾病 疼痛是继血压 脉搏 呼吸 体温之后的第五大生命体征 从医学伦理和尊重患者权利的角度出发 每个医务工作者都应充分认识到患者有陈述疼痛 表达疼痛程度 得到完全镇痛 受到尊重并得到心理和精神上支持的权利和知情权 6 Whatisthepain painiswhateverthepersonsaysitis existingwheneverthepersonsaysitdoes McCaffery1979 7 什么是疼痛 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受 伴有实质上的或潜在的组织损伤 疼痛是一种主观感觉 国际疼痛研究会 IASP 8 疼痛是个体在身 心两方面同时经历的感受 身体疼痛 身体某一部位感觉不舒适心理疼痛 精神方面的防御功能被破坏 9 总疼痛 totalpain 总疼痛包括各种对身体有害刺激因素所引起的疼痛总称 如躯体的 心理的 精神的 社会的及经济的诸多因素 10 疼痛的双重作用 1 有利的一面 警报作用避免危险 做出防御性保护反射患者 看医生医生 诊断疾病 11 疼痛的双重作用 2 不利的一面 和病因相关剧烈的疼痛可引发一系列机体功能变化疼痛常可使病人痛不欲生致病 致残 致死的原因 12 创伤性疼痛的原因 人的皮肤 肌肉 关节和内脏器官内分布有伤害性感受器 以游离神经末梢的形式存在传导痛觉的传入神经纤维有A 有髓鞘纤维和C类无髓鞘纤维机体组织受损时 受损细胞可释放出内源性致痛物质 激活或敏感化伤害性感觉器 引起A 和C类神经末梢产生动作电位 传入脊髓整合后进入中枢 沿脊髓丘脑束和感觉投射系统达到大脑皮层 产生痛觉 13 疼痛对全身的影响 精神心理状态改变 急性 慢性疼痛躯体反应 被动体位内脏反应 RBP神经内分泌系统 儿茶酚胺胰岛素胰高血糖素糖皮质激素生化反应 内源性镇痛物质致痛物质 14 创伤性疼痛的评估 疼痛部位疼痛强度疼痛性质 综合患者的表情 情绪 面色 姿势 体位 肌肉紧张度 出汗 心率 血压 呼吸频率及节律 全面分析 正确评价疼痛强度和疼痛性质 15 Whatdoyouneed 16 疼痛评估的方法 1 视觉模拟法 VAS 划线法 划一条横线 一般长为10cm 一端代表无痛 另一端代表最剧烈疼痛 让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线无痛最剧烈疼痛 17 18 疼痛评估的方法 2 数字分级法 NRS 用0 10的数字代表不同程度的疼痛 0为无痛 10为最剧烈疼痛 让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字 0为不痛 1 3为轻度痛 4 6为中度痛 7 10为重度痛 无痛最剧烈疼痛 0为不痛 1 4为轻度痛 5 6为中度痛 7 10为重度痛 19 疼痛评估的方法 3 简易疼痛强度分级法 VRS 0级 无疼痛1级轻度疼痛 可忍受 能正常生活 睡眠不受干扰2级中度疼痛 要求服用止痛剂 睡眠轻度受到干扰3级重度疼痛 需要麻醉止痛剂 睡眠受到干扰4级剧烈疼痛 需要麻醉止痛剂 睡眠干扰较重 伴有其他症状5级无法忍受 需要麻醉止痛剂 严重干扰睡眠 伴有其他症状或被动体位 20 疼痛评估的方法 4 长海痛尺 21 疼痛评估的方法 5 Wong Baker面部表情疼痛分级量表 无痛稍痛有点痛痛得较重非常痛最痛 该评分量表建议用于儿童 老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者 22 止痛效果评估方法 四级法完全缓解 CR 疼痛完全消失部分缓解 PR 疼痛明显减轻 睡眠基本不受干扰 能正常生活轻度缓解 MR 疼痛有些减轻 但仍感到有明显疼痛 睡眠生活仍受干扰无效 NR 疼痛无减轻 23 疼痛的影响因素 年龄个性特征既往经验社会文化背景注意力情绪支持系统医源性因素 24 创伤性疼痛的干预 去除引起疼痛的原因药物镇痛心理护理皮肤刺激法非语言交流技术性镇痛法 25 创伤性疼痛的干预 去除引起疼痛的原因迅速去除异物骨折 妥善固定 制动 有效牵引 舒适卧位四肢损伤 抬高患肢30 40 以利静脉回流 减轻疼痛急性缺血性疼痛 立即去除引起缺血的原因 改善组织缺血症状 26 创伤性疼痛的干预 药物镇痛根据患者的疼痛程度来选择和使用镇痛药物结合患者的实际情况选择给药途径和剂量降低交感神经兴奋性 减少儿茶酚胺等激素的释放防止心动过速 心肌缺血 减少外周血管收缩 防止休克缓解患者的焦虑 紧张情绪注意药物的副作用及处理措施 任何情况下 必须先保证伤员的基础生命 而后再考虑镇痛 27 28 执行者 护士是止痛措施的最先落实者 有哪些措施 29 世界麻醉医师联合会急性疼痛镇痛药阶梯治疗 30 镇痛方法 药物治疗 1 非甾体抗炎药 NSAIDs 水杨酸类 aspirin苯胺类 扑热息痛乙酸类 吲哚美辛丙酸类 布洛芬昔布类 塞来昔布昔康类 美洛昔康 2 阿片类药物弱阿片类药物 曲马多 强痛定强阿片类药物 吗啡 哌替啶 芬太尼3 其他辅助药物抗抑郁药物 抗焦虑药物 解痉肌松类药物 局麻药 营养神经药物 激素等 31 药物通过不同机制作用于疼痛通路 阿片类药物在中枢抑制疼痛 局麻药阻断疼痛感觉传入 NSAIDs减少伤害性感受器激活 32 口服给药 简单 经济 易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于控制和更有自主性不易成瘾及产生耐药 33 按时给药 按照规定的间隔时间给药 如每隔12小时一次 无论给药当时病人是否发作疼痛 而不是按需给药 这样可保证疼痛连续缓解 34 个体化给药 不同患者对麻醉药品的敏感度个体间差异很大 所以阿片类药物并没有标准量 应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量 尊重患者的客观主诉 35 注意具体细节 对于有炎症水肿患者使用甘露醇 DXM神经病理性痛患者使用卡马西平同时使用抗忧郁 镇静剂或中成药对口服有困难者使用其它途径给药治疗止痛药物的副作用 36 创伤性疼痛的干预 暗示疗法催眠疗法放松疗法生物反馈疗法支持性心理治疗认知行为治疗 行为功能分析 放松训练 系统脱敏疗法 冲击疗法皮肤刺激法 冷敷 热敷 按摩 经皮电动神经刺激仪臭氧 O3 浸润治疗 37 术后镇痛管理 镇痛泵 PCIA 病人自控镇痛 800mg曲马多 24mg氯诺昔康 灭菌注射用水10ml 0 9 NS至140ml 38 常见骨科手术的术后疼痛程度 中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008 28 1 78 81 39 方法 病人自控镇痛 PCA 在CA的基础上 根据病人自身对疼痛的感受 触发释放定量的药物CCIA连续恒量静脉注射镇痛CCEA连续恒量硬膜外注射镇痛PCIA静脉输入自控镇痛PCEA硬膜外输入自控镇痛PCSA皮下输入自控镇痛 40 治疗常用药物 局麻药 布比卡因 罗哌卡因 利多卡因麻醉药 氯胺酮镇痛药 吗啡 芬太尼 丁丙喏啡 曲马多等镇静药 安定 咪唑安定 氟哌啶等辅助药 止呕药 激素等曲马多激动阿片 受体 抑制中枢神经系统NE和5 HT再摄取复合作用无依赖性 耐受性无心血管及呼吸抑制 41 PCA的药理学基础 PCA可维持血药浓度持续接近最低有效浓度 过量中毒 镇痛 疼痛 药物浓度 时间 IM PCA 42 PCA常见并发症 恶心 呕吐尿潴留对循环系统的影响躯体麻木和运动障碍 PCEA 镇静过度呼吸抑制 43 PCA护理管理 评估患者指导患者使用PCA认真交接做好记录发现及处理并发症 44 镇痛模式 多模式镇痛超前镇痛 45 多模式镇痛 镇痛方法全身用镇痛药神经阻滞非药物治疗 不同机制镇痛药物局麻药非甾体类镇痛药阿片类药物 减弱中枢神经系统接受到的疼痛信号 抑制外周疼痛信号的发生 减少不良反应 46 超前镇痛 并不特指在 切皮前 所给予的镇痛 而应指在围手术期通过减少有害刺激传入所导致的外周和中枢敏感化 以抑制神经可塑性变化 从而达到创伤后镇痛和减少镇痛药用量的目的 47 APS管理模式 APS acutepainservice 急性疼痛服务改善术后镇痛麻醉师术后疼痛管理培训应用并提高新的镇痛技术进行镇痛领域的临床研究监测和处理镇痛的不良反应及并发症 48 急性疼痛管理小组APS 疼痛顾问 监督者 复杂病例 麻醉科医师 疼痛护士 日夜轮班个性化治疗急诊 APS授权咨询 教育研究 49 疼痛团队PainTeam 麻醉师 药剂师 护士 肿瘤 疼痛医师 理疗师 心理医师 外科医师 疼痛管理深入每个环节 50 围手术期镇痛的五要素 疼痛宣教 合理评估疼痛 多模式镇痛 个体化镇痛 超前镇痛 骨科常见疼痛专家处理建议 51 多模式镇痛 1 用药多途径 硬膜外 静脉 局部麻醉 口服 外用等 2 药物选择多模式 阿片类与NSAIDs COX 2抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用 3 个体化镇痛 治疗方案 剂量 途径及用药时间应个体化 关注特殊人群 1 儿童 2 老年人 3 疾病晚期 4 认知 交流有障碍者 再次评估疼痛 镇痛效果及不良反应 调整镇痛方案 术前疼痛评估包括相关病史 药物治疗史 体检结果等 制定围手术期镇痛方案参考因素 手术类型及预期术后疼痛强度 并综合考