幽门螺杆菌相关性疾病的中西医结合诊治进展

幽门螺杆菌相关性疾病的中西药结合治疗进展,熊 迪,一、幽门螺旋杆菌（HP）简介 幽门螺杆菌是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌。长2.54.0m，宽0.51.0m。在胃粘膜上皮细胞表面常呈典型的螺旋状或弧形。在固体培养基上生长时，除典型的形态外，有时可出现杆状或圆球状。幽门螺杆菌是微需氧菌，环境氧要求58%，在大气或绝对厌氧环境下不能生长。 幽门螺杆菌感染是我国感染率最高的一种慢性疾病。1994年世界卫生组织/国际癌症研究机构（WHO/IARC） 将幽门螺杆菌定为类致癌原。 流行病学研究表明幽门螺杆菌感染了世界范围内一半以上的人口 ，我国感染率达到了60%。,二、幽门螺杆菌感染与上消化道疾病 澳大利亚科学家巴里马歇尔和罗宾沃伦发现幽门螺杆菌及其在胃炎和胃溃疡中所起的作用获得2005年诺贝尔医学奖。 正常情况下，胃壁有一系列完善的自我保护机制（胃酸、蛋白酶的分泌功能，不溶性与可溶性粘液层的保护作用，有规律的运动等），能抵御经口而入的千百种微生物的侵袭。自从在胃粘膜上皮细胞表面发现了幽门螺杆菌以后，才认识到幽门螺杆菌几乎是能够突破这一天然屏障的唯一元凶。古德温把幽门螺杆菌对胃粘膜屏障在破坏作用比喻作对“屋顶”的破坏给屋内造成灾难那样的后果，故称为“屋漏”学说。,HP,慢性胃炎的主要病因,消化性溃疡的重要致病因子,增生性息肉的发病可能有关,胃粘膜相关淋巴样组织淋巴瘤(胃MALT淋巴瘤)的诱发因素之一,胃癌的起动因子之一,幽门螺杆菌（Hp）与上消化道疾病关系密切,Hp阳性的下列疾病必须支持不明确消化性溃疡*早期胃癌术后胃MALT淋巴瘤明显异常的慢性胃炎#计划使用NSAIDs部分功能性消化不良（FD）胃食管反流病(GERD)胃癌家族史个人强烈要求治疗者胃肠道外疾病* PU（GU或DU）：无论活动或非活动，无论有无并发症。# 明显异常：指合并糜烂，中-重度萎缩，中-重度肠化生，轻-中度不典型增生。重度不典型增生应考虑癌变。 FD和GERD应根除HP的理由:如前所述。,三、Hp的根除指征,1.FD（功能性消化不良）应根除Hp的理由a.根除Hp可以使部分患者提高生活质量b.根除Hp有利于胃粘膜炎症的恢复c.根除Hp可以降低胃癌前期病变发展成胃癌的危险性d.根除Hp的效益与费用相比显然利大于弊,2.GERD（胃食管反流病）应根除Hp的理由 a.GERD患者长期应用PPI导致胃体萎缩，增加胃癌发生的危险性；b.根除Hp可以使胃酸分泌正常，胃体炎症消失，甚至使部分萎缩逆转；c.根除Hp可以延缓GERD复发；d.根除Hp虽然会对某些GERD患者带来一些负面影响，但权衡利弊对需要长期抑酸治疗的GERD患者做Hp根除显然是最好的选择。,四、Hp根除推荐的治疗方案一线方案： PPI/RBC（标准剂量）+ A（1.0）+ C (0.5) Bid7天 PPI/RBC（标准剂量）+ M（0.4）+ C (0.5) Bid7天 PPI/RBC（标准剂量）+ A（1.0）+ F (0.1)/M (0.4) Bid7天 B(标准剂量) + F（0.1）/M (0.4) + C (0. 5) Bid7天 B(标准剂量) + M（0.4）+ T (0.751.0) Bid14天 B(标准剂量) + M（0.4）+ A (0.5) Bid14天二线方案: PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+M（0.4 Tid）+T（0.751.0） Bid714 天 PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+F（0.1）+T（0.751.0） Bid714 天,代号说明：PPI (质子泵抑制剂): 目前有埃索米拉唑 (E) 20mg、雷贝拉唑（R）10mg、兰索拉唑（L）30mg、奥美拉唑（O）20mg; RBC（枸椽酸铋雷尼替丁）350mg; A 阿莫西林；C 克拉霉素；M 甲硝唑；T 四环素；B 铋剂（枸椽酸铋钾、果胶铋等）；F 呋喃唑酮。,也可以用H2受体阻断剂（H2RA）替代PPI（如：西米替丁400mg、雷尼替丁150mg、法莫替丁20mg）。但根除率可能会有所降低。,五、 Hp根除失败的原因和对策,1、细菌因素（1）Hp耐药影响 a.rdxA基因突变对甲硝唑耐药（30%70%） b.23srRNA基因突变对克拉霉素耐药（10%15%） c.青霉素结合蛋白(PBP)-D表达改变对阿莫西林耐药 d.靶酶DNA旋转酶改变，gyrA基因突变对喹诺酮耐药（2）Hp毒力因子影响 感染cagA/vacA s1菌株者Hp根除率高。（3）Hp定植部位影响 胃窦和胃体交界处Hp因结构不同致生物学行为不同，对抗生素不敏感，故疗效差。 PPI胃窦Hp 疗效差 胃体Hp,2、宿主因素（1）宿主基因型的影响细胞色素P450(CYP)ZC19基因型影响PPI方案疗效；因PPI通过此途径代谢，故强代谢型者疗效差。（2）胃内pH的影响某些抗生素在酸性环境下其抗菌活性降低；如阿莫西林、环丙沙星降低10倍，头孢氨苄降低16倍；故加用抑酸剂胃内pHMIC、增强活性疗效好。（3）患者依从性的影响经济条件 好者（根除率97.4）就诊条件 差者（根除率58.8，易生Hp耐药）,（4）机体免疫状态的影响 患者血清白介素4者疗效差。（5）性别年龄的影响 对甲硝唑克拉霉素耐药率：女性男性；老年中青年（6）吸烟的影响 Hp根除率：吸烟者33；不吸烟者88。 吸烟使甲硝唑生物活性生物转化，耐药增加，疗效差。（7）不同疾病影响 Hp根除率：DUFD, 全胃炎胃窦炎; Hp耐药率：DUFD。,依从性,3、环境因素（1）生活环境 经济状况文化程度居住条件卫生习惯饮用水源等。（2）治疗方法 方案药物选择药物剂量 剂型服药时间 次数疗程不良反应等。,克服失败的对策（1）严格掌握Hp根除的适应证，选用正规、有效的治疗方案；（2）联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药；（3）加强医生对Hp治疗知识的普及与更新；（4）对根除治疗失败的病人, 有条件的单位再次治疗前先做药物敏感试验，避免使用对Hp耐药的抗菌药如不用克拉霉素、甲硝唑，改用呋唑喃酮、阿莫西林或瑞贝克。（5）方案不变，增加剂量或疗程：如克拉霉素250mg500mg bid，阿莫西林500mg1000mg bid。疗程1周2周。,（6）用RBC、铋剂对抗耐药 RBC对抗耐药 PPI三联对耐药株根除率仅57； RBC三联对耐药株根除率仍达94%。 铋剂对抗耐药 PPI三联对耐药株根除率由90%30%； 铋三联对耐药株根除率仍保持在90%； 加铋剂可使耐药变成敏感。（7）四联疗法或其他新方案 抑酸剂+铋三联 RBC+二种抗生素 PPI/RBC+三种抗生素 PPI（洛赛克 40mg qid）+阿莫西林 750mg qid, 疗程14天,（8）试用新抗生素 利福平类药物: 利福布丁(rifabutin)300mg/d+阿莫西林2000mg/d+PPI（9）探索新抗菌药 氨基乙酸是一种氨基酸、一些细菌代谢产物有明显抑Hp作用. 广谱抗生素利福昔明（rifaximin）肠道内浓聚,体外试验表明具有抗Hp活性。（10）努力研究开发Hp疫苗,让Hp感染的免疫防治变成现实。,（1）中草药对Hp的治疗作用 体外抑菌试验结果研究者 发现有杀抑Hp作用的中草药张琳等 白芍、枸子、乌梅、北沙参、黄连、大黄、苦参、公丁香、 黄芪、 厚朴、乌药、莱服子、丹参、莪术、地榆等张万岱等 三七、大黄、桂枝、元胡、连翘、党参、黄芩、白芍、乌药、黄连等王绪林等 黄芩、黄连、大黄、黄柏、桂枝、地丁、玫瑰花、土伏苓、 高良姜、乌梅、山楂等徐 州等 大黄、黄连、丹参、黄芩、甘草、生地陈芝芸等 黄芩、大黄、地榆、马鞭草上述结果表明：清热、祛湿、温中等中药、尤其苦寒清热的大黄、黄连和行湿化 浊的槟榔等杀抑Hp作用明显。,六、中西药结合治疗研究,（2）中药复方研究者 方剂 主要药物组成 清除率(%)徐建国等 清幽汤 半夏、川连、黄芩、吴萸、白术、 57.2% 白芍、枳壳、当归、木香、砂仁等 戴建林等 天幽灵 白头翁、黄连、黄柏、青黛、元胡、 71.2% 田三七、党参、白芨、香附等 狄永清等 清胃肠 红藤、蒲公英、蛇舌草、川连、 76.6% 丹皮、川栋子、元胡、白芍等 张伯明等 胃炎宁 蒲公英、地锦草、徐长卿、莪术、 87.5% 木香、 吴朱萸、甘草等 王静宁等 三黄汤 大黄、黄连、黄芪、白术等 64.0%,（3）单味中药宋希仁：应用大黄的醇提片治疗Hp相关性胃炎，取得了88.6的清除率，高于大黄的水提物6倍多。邓世荣：等采用摈榔治疗Hp阳性的糜烂性胃炎和十二指肠溃疡，取得了68.8的清除率，其HP根除率也达62.5。（4）中西医结合用药研究者 中西药物 清除率李方跃等 金铃子散 + 洗必泰 76.7%谢俊等 复方枳术丸 + 痢特灵 93.0%普长生等 胃炎合剂：水菖蒲、丹参