去极化肌松药

去极化肌松药,2010-9-28,去极化肌松药受体亲和性和内在活性非去极化肌松药仅有受体亲和性，无内在活性,复旦大学附属中山医院,复旦大学附属中山医院,琥珀胆碱唯一的去极化肌松药,作用机理相似的化学结构激活突触后Ach受体，开放离子通道同时激活突触前Ach受体，引起逆向神经冲动释放，产生肌颤不能被突触间的胆碱酯酶水解，持续作用于受体随着 Na+ 钠通道失活而停止极化，从而出现肌肉松弛,复旦大学附属中山医院,药物代谢动力学,药代动力学,作用时间延长 代谢异常 a、低体温 水解速度减慢 b、假性胆碱酯酶量的异常：220min妊娠、肝肾功能衰竭其他药物的影响（胆碱酯酶抑制剂；MAO；潘库溴胺；口服避孕药；-blocker等）定量检查（unit/L） c、假性胆碱酯酶质的异常：基因突变多种突变型：地布卡因抵抗型（最常见）、氟化物抵抗型、静息型,复旦大学附属中山医院,复旦大学附属中山医院,地布卡因抵抗型突变,药物的相互作用,药物的相互作用,胆碱酯酶抑制剂：延长I相阻滞时间 抑制乙酰胆碱酯酶，提高神经末端Ach浓度，加强除极 抑制假性胆碱酯酶活性有机磷中毒时司可林作用时间可延长至2030min非去极化肌松药：预注非去极化肌松药会削弱去极化肌松药的作用（占据受体） 潘库溴胺除外（抑制假性胆碱酯酶的活性）插管剂量的司可林30min内可以降低非去极化肌松药的需求：罗库溴胺、阿曲库胺非去极化肌松药加重II相阻滞,复旦大学附属中山医院,复旦大学附属中山医院,AgentED95Int DoseOnsetDurationElim/Met(mg/kg)(mg/kg)(min) (min)Succinylcholine 0.3 1-1.5 1 12pChERapacuronium (1.0) 1.3 1.5 9nonenzym./Hep.Rocuronium 0.3 0.6 1 60Hep./RenalMivacurium 0.08 0.2 2 25PChEAtracurium 0.2 0.6 2-3 60Hoff/hydrol.Cis-atracurium 0.05 0.15 3-4 60Hoff/hydrol.Vecuronium 0.05 0.10 2-3 60Hep./RenalPancuronium 0.07 0.10 3-5 100Renal/HepaticPipecuronium 0.05 0.15 2-5 190RenalDoxacurium 0.025 0.08 3-5 200Renal/ChE,临床特性,剂量ED95：0.3mg/kg插管剂量：1-1.5mg/kg起效时间60s，维持时间5-10min维持：单次静推0.15mg/kg；静滴2-15mg/min婴幼儿：细胞外容积大 4-5mg/kg,复旦大学附属中山医院,副作用,心血管系统（Cardiovascular system）,复旦大学附属中山医院,副交感神经交感神经节窦房结毒蕈碱样受体,小剂量：负性传导负性肌力,大剂量：HR心肌收缩力儿茶酚胺水平,儿童更易出现窦缓，机制为琥珀胆碱的代谢产物单乙酰胆碱作用于窦房结毒蕈碱样受体；成人常出现在第二次用药后可用阿托品治疗：成人0.4mg，儿童0.02mg/kg,副作用,高钾血症(Hyperkalemia)琥珀胆碱引起肌细胞去极化，细胞内钾离子外流，一般情况下血钾上升0.5mEq/L易感情况： 烧伤；严重创伤；严重腹腔内感染；脊髓损伤；闭合颅脑损伤；颅内感染；脑血管意外；格林巴利综合症；严重帕金森病，破伤风；长期制动；颅内动脉瘤破裂；多神经病；失血性休克合并代谢型酸中毒；肌病 突触内外幼稚型Ach受体大量上调敏感期：脊髓损伤24hrs-6months；烧伤7days-1yr,复旦大学附属中山医院,副作用,II相阻滞(II phase blockade) 长时间、大剂量用药 神经肌接头脱敏，细胞逐渐复极，但神经肌肉传导仍阻滞 肌松监测表现与非去极化肌松药类似,复旦大学附属中山医院,可能的机制 离子通道反复开放引起持续的Na+内流K+外流，引起运动终板膜的电解质平衡紊乱，使得Na-K ATPase依赖的通道活化增加，通过此通道的内向K+和外向Na+增加，使动作电位趋向正常，而膜离子通道大量开放，离子流活跃。使用胆碱酯酶抑制剂 使突触间的Ach浓度足够产生EPP，效果不确定,复旦大学附属中山医院,用药建议：肌松监测最大剂量1-1.5 mg/kg避免与非去极化肌松药作用重叠一般不使用胆碱酯酶抑制剂拮抗，除非神经肌肉监测正常，TOF已经记录到自主的恢复或曾经给予胆碱酯酶,复旦大学附属中山医院,副作用,肌颤(Fasciculation) 肌肉的不协调收缩 预注1/10插管剂量的非去极化肌松药可预防，但需提高去极化肌松药的剂量1.5mg/kg横纹肌溶解(Rhabdomyolysis) Duchennes muscular dystrophy 5岁以下男孩慎用,复旦大学附属中山医院,复旦大学附属中山医院,副作用,预防：预注非去极化肌松药；芬太尼；利多卡因；加深麻醉,术后肌痛(Postoperative myalgias)机制不明发生率: 0.2-89%易感因素：青年, 女性, 早期下床严重程度与肌颤程度不成正比NDMR预注可预防,复旦大学附属中山医院,咬肌痉挛(Masseter muscle rigidity) 大多数情况下并不是恶性高热的预兆 暂时性，给药1min发生，1-2min后恢复 高热、高代谢状态、呼吸性酸中毒 斜视儿童更易发生,复旦大学附属中山医院,副作用,恶性高热(Malignant hyperthermia) 诱发因素之一 NMS患者无需避免过敏反应(Anaphylactic reaction)组胺释放(Histamin release) 轻度,复旦大学附属中山医院,总结,琥珀胆碱是唯一使用的去极化肌松药，起效快，维持时间短，在快速序贯诱导、困难气道的处理和短小