起搏器优化及自动化程控——起搏器随访

起搏器优化及自动化程控起搏器随访,聊城市人民医院心内科 李义波,近年来， 心脏起搏领域出现了诸多振奋人心的学术进展。 虽然CRT(-D)及多部位起搏仍是该领域研究的热点，新指南不断拓宽起搏器应用的适应症；但是，起搏器仍是缓慢性心律失常治疗的主要手段。虽然我国目前存在着起搏器植入的严重不足，但是，日积月累，年复一年，我们已经为成千上万的患者植入了不同型号的起搏器。起搏器植入只是治疗的开始，但是，重安装轻管理的现象特别在基层仍然是普遍存在的问题。,起搏器程控的任务,询问并打印,测量电池和阻抗 测量起搏阈值 测量感知阈值 回顾诊断信息 优化起搏,优化起搏,要求：起搏器优化之前，必须先排除起搏系统故障掌握各种起搏器的基本功能，了解所要随访的起搏器的新功能。,一、基本功能优化,目的保证起搏器正常工作：正常夺获 正常感知延长起搏器的使用期限调控观察项目1、阈值 2、感知 3、阻抗 4、电池状况,策略充分利用自动功能关注阈值、阻抗、及感知振幅曲线表,起搏阈值,阈值电压越高，使用年限越短！影响起搏阈值的生活因素：体位、时间、饮食、药物、电解质紊乱及其他疾病等。水平平滑的起搏阈值曲线！,起搏阈值与输出优化,起搏输出=阈值x安全范围安全范围=阈值x2房室分别测试、各自设置如果所程控的起搏输出电压电池电压，起搏器需要启动放大电路，从而增加电耗，因此，尽量不使起搏输出 2.5V,感知阈值与幅度测试,感知阈值是能抑制起搏器脉冲发放自身心律的最小振幅（mV）。P波振幅2mVR波振幅 5mV受电极及心肌电生理特性影响测试方法P波测试降低起搏频率（自身心率）R波测试延长AV间期（DDD） 降低起搏频率（VVI）警告：对起搏器依赖者应谨慎测试感知阈值！,测心房感知,测心室感知,感知阈值及其灵敏度优化通常情况下，要求P/R振幅灵敏度(sensitivity)的2倍,二、起搏频率及优化,目的 保障患者在不同生活情况下，均有一个与其相适应的心率，避免脏器的供血不足症状发生，以尽可能的提高生活质量。优化项目底限频率上限频率睡眠频率频率应答功能,底限频率（LR）优化,起搏器程控的最低心率应根据患者实际需要进行调整滞后功能会使起搏器出现低于LR的心率,上限频率行为,起搏器的频率应答功能,心率是心排出量储备力的主要决定因素,CO=HRXSV 提高SV能增加CO50%， 增加HR能使CO提高300% 最大心率储备=220-年龄,运动对心输出量的贡献,频率应答优化及应注意的问题,1、应依据心房状况、年龄、运动量等进行调整，以达到频率应答功能更适合患者需求为目的。2、注意年长者需要与年轻人同样高的心室率支持妇女需要至少与男性一样的心室率支持活动少/欠健壮者需要更积极地心室率支持,斜率调整（自动或手动）,Rate Profile Optimization打开传感器可以自动调整频率应答反应曲线到最合适的状态，也可以手动调整日常生活频率（ADL频率）和上限传感器频率以及反应曲线来手动改变频率应答的缓和度,运动测试 Exercise Test,患者运动结束后，放上程控头，查看运动试验数据，图中会显示实际频率变化和设定的频率变化，根据实际的频率变化来调整参数设置,三、减少不必要的起搏,RVA起搏危害性SAVE PACe研究证明运用优化策略的实验组持续性房颤的风险降低了40%；因房颤所致的心衰住院率也减少了40%。减少右室起搏90%，DAVID、MOST Sub-Study、Danish I DanishII回顾分析研究不必要的右室心尖起搏是非常重要的HF、AF预测因子。,方法：鼓励房室下传，减少心室起搏。 鼓励窦性心率，减少心房起搏。 优化策略: 发挥MVP、Search AV+、Search AV AICS 、VIP功能。 有效减少心室起搏比率。 Search AV+ 减少了不必要的右室起搏94%。延长寿命11.9年。,窦性优先的程控,Intrinsic Activation and AV intervialS,Intrinsic Activation-,MVP优化的程控,起搏器植入进行自检30分钟后，mvp开始运作MVP自动运转，必须要程控AV间期。从Quick look IIl列表中查看三大参数趋势图：,阈值管理趋势图阻抗检测趋势图感知保障趋势图,Search AV+程控,心室自身优先,VIP程控默认值: 关闭,四、快速心律失常的检测与管理,目的：利用起搏器对心房、心室律的检测功能评估患者病情的变化和治疗方法的有效性。起搏疗法为患者控制AT/AF提供了更多选择监测VT/VF并及时予以治疗关注点：房、室节律的相关图表长期节律变化趋势和治疗方法间的关系策略：充分发挥起搏器的自动诊断功能尝试干预房颤或终止房颤的功能注意心室高频事件,AT/AF干预策略 Adapta的 PMOP、APP、ARS,PMOP-模式转换后的超速起搏针对早期复发性房颤，在房颤事件终止后给以临时的高频率心房起搏APP-心房优先起搏针对不稳定的心房活动引起的AT/AF，通过超速起搏方式，引领心房电活动ARS心房频率稳定 针对由一个房早后的心房短长间期引起的AT/AF,AT/AF干预功能,五、起搏器的自动化程控,自动化程控的主要内容：自动阈值管理自动感知管理自动电极导线监测阻抗极性自动频率应答主要任务：查看相关机制开关启闭（尤其是半自动化的机器）及工作记录表；优化调整相关参数；充分利用起搏器治疗顾问。,S.Jude medical AMS 程控界面,自动模式转换AMS、Mode Switch（ing）,当AMS打开，脉冲发生器检测到高心房率时，自动将DDD/R模式(心房跟踪模式)转换成DDI/R(非跟踪模式),阈值0.875 V,失夺获恢复,阈值测试开始,最后设置1.125,+1/8 V,-1/4 V,C,C,C,C,B,B,C,0.5V,0.5V,5.0V,5.0V,5.0V,0.625V,0.875V,0.75V,0.875V,0.625V,0.75V,5.0V,5.0V,5.0V,5.0V,0.75V,0.875V,1.125V,0.875V,L,+1/8 V,-1/4 V,C = 夺获L = 失夺获B = 备用安全脉冲,发生融合波排除,失夺获恢复和阈值测试,Biotronik自动初始化,益处：简化植入手术时的程控操作由于自动激活模式转换和PMT管理，提高了病人的安全性算法：自动初始化功能可自动检测和选择电极极性。在30分钟的核实期后，自动打开以下功能： 模式转换 PMT管理 自动阈值监测（ATM） 统计,激活 ACC,完全自动化是