第六章-------胃癌

第六章胃癌 张爱萍2课时 1掌握本病的临床表现 诊断及治疗方法2熟悉并发症 概述 胃癌是最常见的胃肿瘤 也是消化道最常见的恶性肿瘤 乃至名列人类所有恶性肿瘤的前茅 其中腺癌占95 流行病学 近年来发病率有下降趋势 就世界范围来讲 有色人种比白种人易患本病 北美 西欧 澳大利亚和新西兰发病率较低 而日本 智利 俄罗斯和冰岛发病率较高 我国北方高于南方 沿海省份比内地高 以甘肃 青海 宁夏最高 东北 内蒙次之 再次为华北 华东 而两广 西南各省最低 高发区发病率达60 100 10万 低发区为5 10万以下 本病男性居多 男女之比为2 3 1 年龄在40 60岁之间多见 30岁以下少见 病因及发病机制 正常情况下 胃粘膜上皮细胞增殖和凋亡保持动态平衡 这种平衡有赖于癌基因 抑癌基因 某些调节肽的调控 一旦失控 多个癌基因被激活 而抑癌基因被抑制 使增殖加快 产生非整倍体细胞 而又启动不了凋亡机制使之自行死亡 则可能逐渐进展到癌 一 幽门螺杆菌感染 1994年世界卫生组织属下的国际癌肿研究机构宣布HP是人类胃癌的 类致病原 动物实验 已成功地以HP直接诱发胃癌HP具有粘附性 其分泌的毒素有致病性 胃粘膜病变 萎缩 肠化 不典型增生 癌变 HP还是一种硝酸盐还原剂 具有催化亚硝酸化作用而起致癌作用 二 环境因素 主要是饮食中的致癌物质 多吃霉粮 霉制食品 腌制鱼肉 咸菜 烟熏食物 增加胃癌发生危险性 长期摄入高浓度硝酸盐 硝酸盐可在胃内被细菌的还原酶还原为亚硝酸盐 再与胺结合成致癌的亚硝胺 牛奶 新鲜蔬菜 水果 VitC 蛋白质可降低其发病率 三 遗传因素 胃癌的家族聚集现象 以及可发生于同卵同胞 支持这种看法 而更多的学者认为遗传素质使致癌物质对易感者更易致癌 四 癌前病变和癌前疾病 癌前疾病 指与胃癌相关的胃良性疾病 有发生胃癌的危险性 癌前病变 指较易转变成癌组织的病理组织学变化 胃的癌前疾病有 1 慢性萎缩性胃炎 CAG与胃癌发生呈显著的正相关 CSG CAG 肠上皮化生 不典型增生 癌变 国内有一组病例报告发生率为10 2 2 胃息肉 增生型 一般不发生癌腺瘤型 广基腺瘤型息肉大于2cm者易癌变 发生率10 20 3 残胃炎 毕 式胃大切术后者 一般认为癌变常在胃大部切除术后15以上发生 有作者指出手术后12年是危险因素 残胃癌发生率各家报告不一 多数文献认为0 6 2 5 4 少数胃溃疡 其发生率约0 5 2 左右 肠化与不典型增生为胃癌的癌前状态 5 恶性贫血 胃体有显著的萎缩者 发生率10 左右 为正常人群的5 10倍 胃的癌前病变有 异型增生 胃粘膜腺管结构及上皮细胞失去正常状态而出现异型性改变肠型化生 有小肠型和大肠型两种 病理 好发部位 依次为胃窦 贲门 胃体 全胃或大部分胃早期胃癌 指局限累及粘膜及粘膜下层的胃癌 而不论有无淋巴结转移 不论其范围大小 如果病灶直径在1 0cm者称小胃癌 0 5cm以下称微小胃癌 主要由胃镜发现 进展期胃癌 形态分型仍用Bormann分型法 型 又称息肉型 肿瘤向胃腔内生长隆起 型 又称溃疡型 单个或多个溃疡 边缘隆起 与黏膜分界清楚 型 又称溃疡浸润型 隆起而有结节状的边缘向四周浸润 与正常黏膜分界不清 最常见 型 又称弥漫浸润型 癌发生于粘膜表层之下 向四周浸润扩散 伴纤维组织增生 少见 如累及全胃 则胃变成一固定而不能扩张的小胃 称为皮革胃 linitisplastica 组织病理学 按分化程度 分化良好 分化中等 分化差按腺体的形成及粘液分泌能力又可分为 1 管状腺癌 分化良好 如向胃腔呈乳突状称乳突状腺癌 2 粘液腺癌 癌细胞呈圆形含大量粘液 称胶质癌 癌细胞含大量粘液而把细胞核挤在一边 称印戒细胞癌 3 髓质癌 低分化癌 癌细胞形态不一 胞浆少 核大而多样性 4 弥散型癌 分化极差 癌细胞呈弥散分布 不含粘液也不聚集成团块 转移 直接蔓延 淋巴结转移 血行播散 腹腔内种植 临床表现 早期胃癌患者多无症状 部分患者表现为轻度非特异性消化不良的症状 进展期胃癌 上腹痛 轻重不一 伴纳差 腹胀 上腹部不适 体重下降 临床表现 并发症或转移症状 咽下困难 幽门梗阻 上消化道出血的表现 转移到受累器官出现相应症状 体征 主要为上腹部包块 上腹压痛 淋巴结肿大 转移到相应器官有结节形成 如肝 卵巢 腹膜转移可发生腹水 伴癌综合征 反复发作性血栓性静脉炎 Trousseau征 黑棘皮病皮肌炎膜性肾病微血管病性溶贫 辅助检查 实验室检查 Hb下降 粪OBT持续阳性 胃液分析示胃酸 乳酸 但临床价值不大 不作为常规检查 CEA X线检查 X线检查对胃癌诊断依然有较大价值 X线征象包括局部胃壁僵硬 皱襞中断 蠕动波消失 凸入胃腔内的充盈缺损 恶性溃疡直径多大于2 5cm 边缘不整齐 可示半月征 环堤征 胃镜检查 胃镜检查结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠手段 确诊率达95 上 早期胃癌 变色的黏膜 局部黏膜呈颗粒状粗糙不平 轻度隆起或凹陷 局部僵直感 以上变化一定要活检 镜下 1cm者称小胃癌 0 5cm者称微小胃癌 早期胃癌日本学者内镜分类法 型 息肉样型 相当于息肉样癌 广基 无蒂 常 2cm 型 浅表型 本型最常见 又分三个亚型 a型 隆起浅表型 病变稍高出粘膜 不超过0 5cm b型 平坦浅表型 病变与粘膜等平 但粗糙呈颗粒状 c型 浅表凹型 浅洼病变 底面粗糙不平 型 溃疡型 粘膜糜烂比 c型深 但不超过粘膜下层 外观与良性溃疡难以鉴别 进展期胃癌 大多可从肉眼观察作出拟诊 表现为 表面高低不平 糜烂 有污秽苔 不规则大溃疡 基底污秽苔覆盖 周边环堤状隆起 超声内镜 发现腔外生长之肿瘤明确肿瘤侵入深度了解有无周围增殖或转移 诊断 诊断主要依赖X线检查和胃镜加活检 拟诊线索 40岁以上 特别是男性 近期出现消化不良症状或突然出现呕血 黑便 拟诊为良性溃疡 胃酸明显缺乏者 慢性萎缩性胃炎伴有不典型增生及肠化者 重度不典型增生 其生物学结局是胃癌 胃溃疡经正规内科治疗2个月 x线钡餐示溃疡增大者 胃息肉大于2cm者 胃大部分切除术后10年以上 并发症 出血 幽门或贲门梗阻穿孔 早期胃癌 型 胃角上息肉样隆起 表面充血 糜烂 伴有少许出血 活检示低分化腺癌 手术证实为粘膜内癌 早期胃癌 a型 胃窦后壁丘样隆起 类圆形 表面少许糜烂 活检示印戒细胞癌 早期胃癌 型 胃窦前壁溃疡 形不规则 边不整 基底覆以黄白苔 活检示粘膜内粘液细胞癌 进展期胃癌 型 胃体后壁球形隆起 表面糜烂不平 伴出血 进展期胃癌 型 胃体后壁圆形肿块 亚蒂 表面凸凹不平 进展期胃癌 型 胃角巨大癌性溃疡 基底不平 厚苔 周边环堤样隆起 进展期胃癌 型 胃窦小弯侧隆起上有巨大癌性溃疡 溃疡深凹 苔污秽 周边粘膜堤样隆起 进展期胃癌 型 胃角类圆形溃疡 基底不平结节状 病变向周边浸润 贲门癌 贲门癌侵及食管下段形成菜花样肿块 使管腔狭窄 表面糜烂 出血 贲门癌侵及食管下段形成肿块 表面充血 糜烂 管腔狭窄 治疗 手术治疗 是目前唯一可能根治胃癌的治疗手段 早期胃癌手术更佳 5年存活率达95 以上 内镜下治疗 早期胃癌内镜下做激光 微波 电灼治疗 或作剥离活检切除术 中晚期不能手术者 亦可作内镜下激光 微波治疗或向瘤实体注射抗癌药物 无水乙醇等 贲门梗阻者可放置内支架 化学治疗 抗癌药物只是手术治疗的补充 术前 术中 术后使用 用以抑制癌细胞的扩散或杀伤残存的癌细胞微栓 从而提高手术疗效 不能手术者仅是姑息治疗作用 减轻症状 延长寿命 常用