造影剂肾病.ppt

造影剂肾病 医院泌尿外科 定义 造影剂肾病 contrast inducednephropathy cin 2005年欧洲泌尿生殖放射协会造影剂指南 cin是指应用造影剂后新发生的 未发现其他原因的肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重 常用量化指标国内外尚未统一 一般为使用造影剂后72h内出现的scr升高 44 2umol l或较基线升高25 以上更严格的定义 血清肌酐水平升高26 4umol l并伴有少尿即可诊断 发生率 lasserec 普通人群运用造影剂后的造影剂肾病发生率为0 62 如果合并肾功能不全 糖尿病等 造影剂肾病发生率将更高 nashk cin占院内获得性急性肾衰竭的第3位 占急性肾衰竭的11 无肾功能损害者cin发生率为3 3 8 存在肾脏疾病或糖尿病者为12 26 美国mayo医学中心 对7586例行冠脉造影的病人跟踪随访 3 3 发生了cin 其中有20例需要行透析 透析者22 住院期间死亡 发生机制 尚无定论2007cin中国专家共识指出 cin发病机制可从两个方面来解释 1 血管灌注方面 造影剂进入肾小血管 使血液变得黏稠 血液流动减慢 供氧减少 造成组织缺氧 2 肾小球滤过方面 造影剂经肾小球滤过进入肾小管 肾小管内的水分99 被重吸收 使造影剂变得特别黏稠 最后形成栓子堵住肾小管 造成肾小管进一步的损伤 碘造影剂分类 碘制剂分为三大类 即无机碘化物 有机碘化物以及碘化油或脂肪酸碘化物无机碘化物一般用12 5 的碘化钠水溶液 可用于自然腔道造影 有机碘化物 亦为水溶性碘制刑 又分为 离子型 离子型造影剂按结构分为单酸单体和单酸二聚体 单酸单体的代表药物有泛影葡胺 碘他拉葡胺等 单酸二聚体的代表有碘克沙酸 离子型造影剂的副反应发生率高 非离子型 如碘苯六醇 碘普罗胺及碘必乐等 可用于各种血管造影及经血管的造影检查 非离子型造影剂副反应发生率低 非离子型二聚体 如碘曲伦 多用于椎管内脊髓造影 碘化油或脂肪酸碘化物 主要用于支气管 瘘管及输卵管造影 近年来已渐被碘曲伦代替 危险因素 肾功能受损 基础肾功能受损 ckd是引起cin重要的独立因素rihal scr每升高44 2umol l cin的发生率提高3 3 0umol l scr 1 1umol l cin发生率为2 4 106 1umol l scr 168 0umol l c1n发生率为5 4 176 8umol l scr 246 4umol l cin发生率为22 4 危险因素 肾功能受损 bartholomew 在肾功能不全的情况下 随肌酐清除率 ccr 的下降 cin的发生率增高 肾功能正常的患者 ccr 90ml min cin发生率为0 6 轻度肾功能不全患者 60ml min ccr 89ml min cin的发生率为1 4 中度肾功能不全 ccr 60ml min cin的发生率是6 4 ccr 140 年龄 体重 kg 0 818 scr umol l 女性 0 85 危险因素 糖尿病 0umol l scr 97 2umol l 有无糖尿病cin发生率分别为3 7 和2 0 106 1umol l scr 168 0umol l 有无糖尿病cin发生率为4 5 和2 2 危险因素 糖尿病 ccr越低 引起cin的危险性越大 合并糖尿病时发生cin可能性更大 zaglera azadpourm mercadoc eta1 amheartj 2006 151 140 145 危险因素 造影剂剂量和理化性质 剂量gfr 60ml min 1 73m2者 造影剂用量小于looml较为安全 新近研究显示 剂量 肌酐清除率的比值更有意义 比值高于3 7 发生造影剂肾病的风险增加肾功能正常者 造影剂清除时间为24h 而肾功能明显减退者 造影剂清除时间可长达1周 因此 建议两次使用造影剂的间隔时间应 72h 对已有肾功能损伤的患者 两次使用造影剂的间隔时间建议1 2周 危险因素 造影剂剂量和理化性质 理化性质高渗性造影剂更容易引发cin 最近的一项随机研究 nephricstudy 对129例132 6umol l 基础scr 309 4umol l进行研究 比较了低渗和等渗造影剂引起的cin的发生率 结果显示 64例应用等渗性的cin发生率为3 65例应用低渗性的cin发生率为26 所以对肾功能不全的患者主张应用等渗造影剂 高黏度造影剂更容易引发cin 危险因素 其他相关危险因素 脱水 慢性心力衰竭 高血压 高龄 70岁 肝功能异常 低血钾 周围血管病变 使用肾毒性药物等 常见肾毒性药物 2004年mehran对cin的危险因素建立了评分系统 mehranriskscore mrs mrs判断预后 mchranr aymonged nikolskye etal journaloftheamericancollegecardiology 2004 4 1393 预防 因治疗效果较差 预防为主1 掌握禁忌症 严重的肾功能不全 糖尿病肾病或同时具有多种危险因素的高危患者 要尽量避免使用造影剂2 水化 造影前应多饮水 必要时静脉补液 方法 造影前及造影后12h内输注0 45 或0 9 氯化钠1 0 1 5ml kg h 0 9 等渗盐水是否比0 45 低渗盐水更具有保护作用尚存争议 但存在充血性心衰者 要降低水化速度和量 最好用0 45 低渗盐水 预防 3 药物预防 利尿剂 使用速尿或甘露醇预防cin一直存在争议 有研究发现甘露醇减少非糖尿病患者的造影剂肾病发病率 但加重糖尿病患者的发病率 n 乙酰半胱氨酸 n 乙酰半胱氨酸降低cin发病率机制尚不清楚 但许多研究表明 它能明显降低cin的发生 钙离子拮抗剂 ccb对肾脏血管起到舒张作用 还增加尿钠排泄 但khoury等对随机双盲试验未发现ccb的肾脏保护作用 另外ccb的不良反应 尤其是低血压 可能增加造影剂肾病的发病率 碳酸氢钠 merten对肾功能不全患者进行前瞻性随机化研究表明nahco3水化是有效和实用的 安全 方便和廉价的手段来预防cin 他汀类药物