颅内压增高处理指南

颅内压增高处理指南 颅内压增高的处理阈值维持脑灌注压治疗目标颅内压增高的治疗措施颅内压增高的处理流程卒中患者ICH处理几个问题 ICP引起脑损害和死亡的机制 由于脑CPP和血流量降低引起全脑缺血和缺氧 脑组织压迫和扭曲 脑疝 颅内压增高的处理阈值 20mmHg 20cmH2O 国内 正常值 80 180mmH2O 0 784 1 76Kpa 6 13 5mmHg 颅内压增高 20mmH2O 1 96Kpa 14 7mmHg 国外 正常值 5 20cmH2O 3 15mmHg1mmHg 1 36cmH2O颅内压增高的治疗阈值 20mmHg GUIDELINESFORTHEMANAGEMENTOFSEVERETRAUMATICByBrainTraumaFoundation USA in2000 儿童 没有前瞻性的随机双盲试验比较ICP的治疗阈值 Marmarou1991 1030例严重脑外伤病人 监测ICP ICP从0 80mmHg 每5mmHg分组 观察6个月预后 结果 回归分析显示ICP 20mmHg预后最好 SaulandDucker 将ICP处理阈值从25mmHg降至15mmHg 结果死亡率从46 降至28 但两组病例治疗条件不同 但ICP 20mmHg 也能导致脑疝 Marshall曾报道ICP低至18mmHg也能导致脑疝 除考虑ICP外 必须经常行临床检查和CT检查 小结 目前还不存在绝对的ICP阈值 在目前条件下ICP 20 25mmHg需要开始治疗 除考虑ICP值外 要结果临床和影像结果综合判断 脑疝风险大者可考虑治疗 需解决关键问题 更合适的ICP阈值及与CPP之间的关系 估计脑疝压力的方法 herniationpressure 如何不通过MAP和ICP计算CPP 维持足够的CPP Maintenanceofcerebralperfusionpressure CPP thedifferencebetweenmeanarterialpressureandICP atorabove70mmHgisaconstantgoal BruceA McKinley 1999CPP低 脑缺氧 加重颅高压及脑组织损害 136脑外伤患者 总死亡率54 回顾性研究 CPP 80mmHg以上 死亡率35 40 低于80mmHg以下 每降低10mmHg 死亡率增加20 CPP低于60mmHg时死亡率为95 McGrawCP 1989 70 120mmHg CPP维持在70mmHg以上 5篇文献 脑外伤患者 GCS3 7 前瞻性研究死亡率为21 5 35 41 TCDB 恢复良好率54 37 TCDB 70 120mmHg RosnerMJ1995 前瞻性 非随机双盲试验 158例 GCS113mmHg外 70 120mmHg KieningKL 1997前瞻性研究监测脑组织氧分压发现当CPP从32mmHg升至67mmHg时 tiPO2提高了62 但CPP超过68mmHg时tiPO2不再上升 根据其他生理参数得出CPP 60mmHg时足以推持脑组织供氧 70 120mmHg 66例脑外伤患者前瞻性研究 CruzG 1995 当CPP在60 130mmHg时CPP与CBF CPP与AVdO2 CPP与CMRO2没有明显关系 CPP大于120mmHg将引起颅高压和脑水肿 70 120mmHg Robertsonetal 1999 随机对照前瞻性研究 189名成人脑外伤患者GCS50mmHg 72mmHg CPP控制组 CPP 70mmHg 76mmHg 结果 3 6月预后无差异 60mmHg 大量研究表明 BP升高30mmHg 很少引起ICP的升高 不论脑血管的自动调节功能有无损害 Contantetal对以上资料进行分析 使用升压药组致ARDS的风险是未使用组的3倍 CPP控制组ARDS的分险是ICP组的5倍 分析 主要原因是使用肾上腺素和多巴胺 引起交感神经兴奋有关 60mmHg 患ARDS者发展成为难治性颅高压的风险提高2 5倍 成为植物人的风险提高3倍 60mmHg Juuletal 2000 前瞻性随机对照研究427例脑外伤 观察NMDA拮抗剂的疗效 ICP和CPP 结果 CPP 60mmHg 预后无显著差异 60mmHg 小结 大量资料表明 CPP应该维持在60mmHg以上 CPP低于60mmHg可引起脑组织氧分压下降 死亡率和致残率增高 没有研究表明CPP 60mmHg可以引起ICP 增加死亡率和致残率 但有研究表明CPP 70mmHg有致ARDS的风险 需解决的关键问题 需要进一步研究CPP或ICP控制处理的差异 是否CPP控制组更有效 最优的CPP控制范围 ICH治疗目标 使颅内压降至20mmHg以下 脑灌注压 cerebralperfusionpressure CPP 控制在70 120mmHg的范围内 60mmHg以上 预防脑疝 颅高压的处理措施 一般处理 抬高头位 头位抬高 15 30度 抬高头位可以降低脑静脉压力和脑血流量 因而可以稳定的降低颅内压 但抬高头位有降低CPP的危险 15度 MAP 7 3mmHg CPP 7mmHg ICP 1 0mmHg 30度 MAP 14mmHg CPP 12mmHgICP 1 6mmHg部分学者认为在CPP70mmHg的情况下是安全的 应避免头颈部位置过于扭曲以免影响静脉回流 一般处理 液体的管理 液体的管理 过去主张限制液体量 以避免增加脑组织的水份 目前发现低血容量可以导致CPP的下降 因而导致脑组织的缺血缺氧 另外 没有证据显示限制液体可以改善脑水肿 因此应尽可能避免低血容量 避免静脉和肠道的低渗溶液 如0 45 的盐水 5 葡萄糖或自由水 只可以使用等渗溶液没有证据证明胶体有助于维持脑的CPP 应及时纠正血清的低渗状态 渗透压小于280mOsm Kg 轻微的高渗状态 渗透压300 315mOsm Kg 有利于减轻脑水肿 一般处理 体温的管理 体温的管理 应积极处理发热 发热可以增加血流量 而升高ICP 在动物实验中表明可以加重脑组织的缺血缺氧损害 持续性高热的患者应使用扑热息痛和低温毯 也可以使用消炎痛 消炎痛可能具有直接的降颅内作用 预防癫痫 癫痫可以引起脑血流量的增加 在脑血管自动调节功能降低的情况下脑血容量的增加可以引起颅压增高 因此主张积极预防癫痫 类固醇激素 不主张常规使用类固醇激素 类固醇激素对肿瘤和脓肿引起的血管源性脑水肿有效 但对细胞毒性脑水肿 脑梗塞引起的占位 脑出血和脑外伤无效 由于副作用大 临床研究显示并不比高渗性药物更为有效 中风患者应避免使用皮质类固醇激素 I级证据 A级推荐 一般处理 镇静 镇静是控制ICP的关键因素 经常被忽视 患者由各种原因引起的紧张 挣扎等 可以通过升高胸内压 颈静脉压使颅内压升高 交感神经兴奋引起的高血压和心动过速亦可以引起颅高压 除外焦虑和恐惧也可以引起脑代谢率升高和血流速度增快 在进行其他治疗之前 激惹的患者应首先进行镇静治疗使患者安静下来 部分肠道外的镇静剂可以引起呼吸暂停和低血压 因此必须进行气管插管和监测血压 异丙酚是一种理想的用药 它半衰期短 具有抗癫痫和清除自由基的作用 一般处理 肌松剂 结合适当的镇静剂 能够预防与咳嗽 用力 吸痰和上呼吸机有关的胸腔内压和静脉压力增高引起的ICP升高 III级证据 C级推荐 非极性剂 如维库溴胺 0 05mg h 具有轻微的组织胺释放和神经节阻滞作用 在这种状态下优先使用 III级证据 C级推荐 ICP显著升高的患者 在吸痰前应使用肌松剂 利多卡因是一种可以选择的药物 极性神经肌肉阻滞剂因可以升高颅内压和降低脑灌注压应避免使用 一般处理 血压的管理 镇静后如果MAP和ICP仍然较高 降低血压可以降低ICP 这在脑的自动调节功能紊乱时尤其有效 如果CPP 120mmHg ICP 20mmHg 应该使用短效的降血压药物 使CPP接近100mmHg左右 当CPP20mmHg时 合理的策略是利用升压药物提高MAP 如多巴胺 通过提高MAP 由缺氧引起的脑血管扩张可以得到控制 脑血管收缩后引起脑组织容量和ICP的降低 渗透性利尿 甘露醇的用量 0 25 0 5 1 0 kg 4 6次 日 即时作用 扩张血容量 降低血粘度 改善脑灌注和脑供氧 15 30分钟产生渗透透压递度 脱水 不预防性使用 渗透压 310 320mosm L血钠 148 150mmol L 过度换气 低二氧化碳血症引起脑血管收缩 几乎可以立即引起脑血流量的下降 但其ICP降低的高峰是在二氧化碳分压改变30分钟后 将潮气量提高到12 14ml Kg 使二氧化碳分压降低至30 35mmHg 大部分患者ICP能降低25 30 III级证据 C级推荐 过度换气不能降低ICP是预后不良的表现 过度换气 当CSF的PH值达到平衡时 过度换气的降颅压作用ICP停止 24 48h 如果恢复正常通气量过快 可以出现反跳 当过度换气不再需要时 应该在24 48小时将血清二氧化碳分压降至正常 巴比妥昏迷 如果按以上方法不能控制ICP 可以采取巴比妥昏迷 高剂量的巴比妥治疗应该被作为一种选择 而不是标准治疗方法的一部分 巴比妥可以诱导脑血流量和脑代谢的降低 在高剂量时可以降低脑容量和ICP 但大剂量的巴比妥盐 10mg Kg d 的副作用包括低血压和并发感染 巴比妥昏迷 临床试验表明 戊巴比妥静注 负载量为5 20mg Kg 维持量为1 4mg Kg 使戊巴比妥的血药浓度 60mg dl 脑电图呈爆发性抑制 能够有效的降低其他治疗无效的颅高压 有研究表明 经颅内占位病变切除 脑脊液引流 抬高头位 过度换气和甘露醇治疗 ICP仍不能控制的患者 使用戊巴比妥治疗控制ICP有效的机会是其他治疗的两倍 低温治疗 低温降低脑的代谢 因而降低脑血流量 脑容量 从而降低ICP 将体温控制在32 34度可以降低ICP和提高CPP 改善患者的预后 ICP可以平均降低10 4mmHg左右 在已做的研究中多通过使用低温毯来降温 也有使用冰水洗胃来降低脑的温度 整个躯体的降低效果优于单纯的头部降温 但在低温治疗时要注意心律失常 颅内压增高的处理流程 1993年BruceA McKinleyUniversityofTexas HoustonMedicalSchool开始多中心研究 93年HV被剔除 94年重新加入 并确定PCO2为30mmHg CPP确定为70mmHg 目标 ICP 70mmHgICP CPP数小时监测一次 第一步 决定是否需要外科处理 开颅 脑组织切除 脑室外引流 第二步 镇静第三步 血压处理第四步 渗透性利尿第五步 过度换气第六步 巴比妥昏迷第七步 低温治疗L J Dennis S A Mayer2001NeurologicalIntensiveCareUnit Columbia PresbyterianMedicalCenter NewYork NY start CPP 70mmHg 优化血液动力学使MAP 90mmHg ICP 20mmHg 监测ICP和MAP CSF引流20ml h 终止ICPmonitoring 终止CSF引流 镇静 肌松至TOF 1 终止肌松剂 渗透性治疗 渗透压 315mOSm Kg 过度换气至PCO2 30mmHg 巴比妥昏迷血药浓度 60mg ml 终止镇静 终止过度换气 终止巴比妥昏迷 终止渗透性治疗 Yes No No Yes Step1 Step2 Step3 Step4 Step5 Step6 Step12 Step13 Step9 Step10 Step11 Step8 Step7 BruceA McKinley 1999 6小时递加 结果 ICP 25mmHg 持续时间为15 23h 对照组 36 28h ICP 20mmHg 持续时间平均为2 3d 对照组 4 7d 需要干预的措施较对照组明显减少 卒中患者ICH处理 卒中患者的ICH处理指南 不推荐所有的急性脑血管病患者均进行渗透疗法 腔隙性脑梗死 没有ICP增高的小面积脑梗死和小量脑出血不推荐采用渗透疗法 不推荐将皮质类固醇激素应用于卒中后脑水肿和ICP增高的治疗 继发于ICP增高引起的病情恶化包括脑疝形成者推荐采用渗透疗法和过度换气 脑血管病防治办公室 卒中患者的ICH处理指南 继发性脑积水引起的ICP增高推荐行脑室引流术 大面积的有脑干受压症状或体征的小脑梗死或出血 直径 3cm 推荐行开颅减压和切除术 伴有ICP增高的大面积半球梗死不推荐常规行开颅减压和切除术 虽然可以挽救生命 但存活者会遗留严重的神经功能缺损 脑血管病防治办公室 卒中患者的ICH处理指南 脑出血颅内压增高 药物控制不侍 病情恶化 需请外科会诊 巨大半球脑梗死 使用开颅减压或 和颞叶切除 控制颅压 预防脑疝 III 脑室引流和枕骨下部分颅骨切除术 对大面积小脑梗死引起的脑积水和脑干受压明显有效 III 王拥军 几个问题 甘露醇的使用问题 国内被严重滥用 使用方法国内 0 5 1 0克 Kg 2 6次 日国外 0 25 0 5 1 0克 Kg 4 6次 日作用时间 4 6小时减少次数 减少用量 使用时间 不超过5天 甘露醇的使用问题 渗透压监测310 320mOsm Kg