（优质课件）ASCVD患者血脂管理新理念

ASCVD防治血脂管理新理念 1 ASCVD Atheroscleroticcardiovasculardisease 动脉粥样硬化性心血管疾病 2 3 ASCVD由来已久 世界上最早的一份ASCVD死亡诊断 ASCVD 1958 3 3 4 直到2013年 ASCVD作为整体管理理念被指南提出 5 ASCVD第一次出现在指南的标题 5 ASCVD 让我们更关注于胆固醇相关疾病 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 2013ACC AHA指南定义临床确诊的ASCVD为 急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA 新增 外周动脉疾病或血管重建术 新增 6 7 IAS建议强调调脂治疗主要目标 预防ASCVD 2013国际动脉粥样硬化学会 IAS 立场报告 全球血脂异常诊治建议 8 ACC AHA指南强调调脂治疗主要目标 预防ASCVD 9 NICE指南强调调脂治疗主要目标 预防ASCVD 10 11 调脂治疗目标 防治ASCVD 12 调整生活方式最基础 13 优先强调生活方式干预生活方式干预的主要目的是降低LDL C和Non HDL C 次要目的为降低其他危险因素 14 健康饮食规律运动禁烟保持健康体重 15 NICE指南 饮食运动体重烟酒 16 17 18 调脂治疗基础 调整生活方式 19 到80岁时的长期ASCVD风险 Lloyd Jones Framingham风险评分法 2013IAS建议 长期风险评估 20 MLT maximallifestyletherapies 最大程度生活方式干预 CLD cholesterol loweringdrug usuallyastatin 降胆固醇药物 生活方式干预为首要策略 2013IAS建议 药物干预人群 21 2 原发性LDL C升高 190mg dL者 1 临床存在ASCVD者 2013ACC AHA血脂指南药物调脂干预人群 汇总队列方程评估10年ASCVD风险 StoneNJ etal JACC 2013 doi 10 1016 j jacc 2013 11 002 3 临床无ASCVD的糖尿病 年龄40 75岁 LDL C70 189mg dL者 4 临床无ASCVD或糖尿病 LDL C70 189mg dL 且10年ASCVD风险 7 5 者 PooledCohortRiskEquations 22 ACC AHA新调脂指南主要增加老年无CVD患者 23 QRISK2危险评估10年CVD风险 10 的40 74岁者明确CVD患者 2014NICE指南 他汀干预人群 24 25 中国药物调脂治疗主要人群 CVD已患患者高血压人群 2010高血压血脂管理 合并 1项靶器官损害 或合并 3个血压升高以外的心血管危险因素高血压合并血压升高以外1 2个心血管危险因素者可考虑糖尿病人群 2013指南 40岁 合并 1个危险因素 40岁 合并 1个危险因素者可考虑 26 药物调脂治疗人群 极高危 高危 27 FIELD研究 终点事件的影响 KeechA etal Lancet 2005 366 1849 1861 11 ReductionP 16 24 ReductionP 01 11 ReductionP 035 21 ReductionP 003 CHDEvents PrimaryEP NonfatalMI TotalCVDEvents SecondaryEP CoronaryRevascularization CHDDeath 19 IncreaseP 22 Placebo Fenofibrate NonfatalMIandCHDdeath CHDevents stroke CVDdeath revascularizations 28 Treatedwithsimvastatinandmaskedmedicationfor 4years mean5 5yrs MAJORCVDEVENTS ACCORD研究血脂部分 58 ofACCORDparticipants 5 800Age eligible highriskpeoplewithtype2diabetes 2 900toFenofibrateGroup 2 900toPlaceboGroup 29 TheACCORDStudyGroup NEnglJMed2010 10 1056 NEJMoa1001282 ACCORD研究 一级终点及二级终点 30 Time years Cumulative withPrimaryOutcome 0 10 20 30 40 50 0 1 2 3 4 HR1 02 95 CI0 87 1 21Log rankPvalue 0 79 Natrisk Monotherapy CombinationTherapy 1696 1718 1581 1606 1381 1366 910 903 436 428 AIM HIGH研究 一级终点 16 2 16 4 31 0 1 2 3 4 Yearsoffollow up 0 5 10 15 20 Patientssufferingevents 15 0 14 5 Placebo ERN LRPT LogrankP 0 29 Riskratio0 96 95 CI0 90 1 03 HPS2 THRIVE研究 32 降低LDL C的治疗他汀为首选足量他汀基础上加用其他非他汀药物无事件终点获益最大程度他汀治疗LDL C不能达标时可联合依折麦布或胆酸螯合剂最大程度他汀治疗LDL C达标但Non HDL C及TG不能达标时可联合纤维酸类 烟酸或大剂量不饱和脂肪酸 2013IAS建议 调脂药物选择 33 2013ACC AHA血脂指南 调脂药物选择 强化生活方式干预缺乏他汀治疗基础上常规加用非他汀药物的循证证据对他汀不耐受人群 应用其他调脂药物的益处也无证据 34 2014NICE指南 调脂药物选择 阿托伐他汀为主以下情况不适合常规选用纤维素类预防CVD以下情况不适合选用烟酸类 不饱和脂肪酸类及胆汁酸螯合剂预防CVDCVD一级预防CVD二级预防CKD患者糖尿病患者 1型及2型 不建议使用他汀与螯合剂 烟酸 纤维酸 不饱和脂肪酸联合使用预防CVD 35 中国指南 2012NSTEACS指南 他汀使用后LDL C未达标时 联合依折麦布或其他 必要时联合纤维酸类 烟酸2013糖尿病指南 单用他汀无法达标时可联合调脂 依折麦布 螯合剂 纤维酸 烟酸 鱼油等 36 IMPROVE IT一级终点 Simva 34 7 2742events EZ Simva 32 7 2572events HR0 936CI 0 887 0 988 p 0 016 Cardiovasculardeath MI documentedunstableanginarequiringrehospitalization coronaryrevascularization 30days orstroke 7 yeareventrates NNT 50 37 调脂治疗药物 强化胆固醇理论他汀第一选择 确实必要时联合 38 致动脉硬化性胆固醇 LDL C non HDL CLDL C仍然是调脂治疗主要观察指标non HDL C为除LDL C外的良好补充 2013IAS建议 调脂干预脂质靶点 39 将LDL C non HDL C作为主要干预脂质成份不以二者目标值作为干预目标缺乏RCT证据支持滴定药物治疗至特定LDL C和 或非HDL C目标强大证据支持在那些最有可能获益人群中使用合适强度的他汀治疗以降低ASCVD风险单以LDL C non LDL C作为目标值有可能弱化他汀使用 导致非他汀的过度使用 2013ACC AHA血脂指南调脂干预脂质靶点 取消靶目标值 不是对胆固醇的否定 而是为了保证合适的人群维持合适强度的他汀治疗 40 推荐应用non HDL C 而非LDL C 2014NICECVD一二级预防血脂管理指南 41 2014NLAPositionstatement RecommendationsforPatient CenteredManagementofDyslipidemia 致动脉硬化性胆固醇 LDL C non HDL C是动脉粥样硬化发生进展之主因LDL C non HDL C是调脂干预的最初目标优先推荐non HDL C观察性研究中或临床研究中较LDL C更可预测当非HDL C和LDL C不一致时 风险与非HDL C更相关含apo B颗粒的增多和胆固醇经此颗粒进行转运 被认为是动脉粥样硬化的 病根 预防非常重要非HDL C的测定普遍可行 不需额外成本 并可在非禁食状态下进行 42 Non HDL C与LDL C non HDL C包含更多致动脉硬化脂蛋白成份 如VLDL C不需要空腹监测监测时不受TG水平影响 43 IAS新建议未明确治疗目标 以理想目标代替 一级预防的理想目标 LDL C 100mg dL 2 6mmol L Non HDL C 130mg dL 3 4mmol L 二级预防的理想目标 LDL C 70mg dL 1 8mmol L Non HDL C 100mg dL 2 6mmol L 44 IAS新建议 风险相对较低者可采用较宽松的理想目标 较宽松的干预目标 即接近理想目标 nearoptimallevel LDL C 100 129mg dL 2 6 3 3mmol L 或non HDL C 130 159mg dL 3 4 4 1mmol L 45 他汀调脂目标non HDL C下降 40 针对不同人群 推荐他汀用量CVD1型糖尿病2型糖尿病CKD 2014NICECVD一二级预防血脂管理指南 46 47 中国指南 参数 LDL C目标值 ACS SAP DM 2mmol L SAP 2 6mmol L高血压人群 合并 1项靶器官损害 或合并 3个血压升高以外的心血管危险因素者 2 6mmol L高血压合并血压升高以外1 2个心血管危险因素者3 4mmol L糖尿病人群 合并 1项危险因素者 2 6mmol L 48 调脂治疗观察指标 LDL C nonHDL C目标值 极高危 1 8 高危 2 6mmol L 49 重视药物不良反应及安全性 50 2013年新公布两部指南均提示 为降低人群心血管风险指南制订应实现本土化 2013 IAS血脂异常管理全球建议 2013 ACC AHA降低成人动脉粥样硬化风险之血胆固醇治疗指南 推荐是基于美国可取得的降脂药 旨在降低美国ASCVD负荷 应根据特定国家或人群调整调脂策略 51 指南强调亚裔人群需要调整剂量的决策 有过出血性卒中史的人群和亚裔人群使用高剂量他汀需要谨慎 Circulation publishedonlineNovember12 2013 52 调脂策略本土化应考量多种相关影响因素 RCT证据 全球vs本土RCT证据 流调数据 全球vs本土血脂水平全球vs本土经济水平 患者情况 东西方治疗反应的差异 1 2 3 53 中国人应遵循中国血脂指南使用 中国剂量 他汀 胡大一 中国剂量 中华心血管病杂志 2013 41 3 117 118 1 亚裔人群基线LDL C水平明显低于白种人 2 亚裔人群对高剂量他汀的耐受性明显低于白种人 3 中国大多数患者不需要大剂量的他汀起始治疗 4 基本剂量他汀基本可以满足临床上的用药需求 54 CCEP引领中国血脂管理理念的方向 在我国血脂异常防治指南发布之前 为了更好的指导临床血脂管理实践 中国胆固醇教育计划 CCEP 委员会组织专家制定并推出了 CCEP血脂异常防治专家建议 旨在针对当前血脂异常防治方面的一些关键问题进行阐述 为我国临床医生提供科学合理的指导建议 55 CCEP专家建议重要信息 LDL C在AS发病中发挥核心作用强调生活方式治疗很重要LDL C为干预血脂异常的主要靶点一级和二级预防应设LDL C目标值他汀类药物降脂治疗是防治ASCVD的基石我国人群宜使用中等强度他汀 2013年CCEP血脂异常防治专家建议专家组 中华心血管病杂志 2014 42 8 1 4 56 2014CCEP专家建议 推荐保留血脂目标值 CCEP血脂异常防治专家建议专家组 中华心血管病杂志 2