选择性冠脉造影术

选择性冠状动脉造影术 中国科学技术大学医院内科梁胜 Diagram 冠状动脉解剖及体位 前言及发展史 冠脉造影是什么 冠状动脉造影术是利用造影导管对冠状动脉解剖即左 右冠状动脉及其主要分支进行的放射性影像学检查 属介入性诊断技术因为冠状动脉非常细小 只有2 4毫米 如果不注入造影剂不能分辨 费用大约4000 6000元 包括术前的检查 如果再治疗那可能要几万元了 冠脉造影的发展 非选择性冠脉造影 在主动脉根部造影使左 右冠同时显影 其缺点是远端血管显影不够清晰 半选择性冠脉造影 在主动脉窦内造影 分别显影左 右冠脉 远端血管显影仍不够清晰 选择性冠脉造影 1959年 Sones用特制的造影导管分别置于左 右冠脉开口处进行造影 使冠脉清晰显影 开创了选择性冠脉造影 前言 冠状动脉造影术是目前诊断冠心病的 金指标 为冠心病病人的确诊提供了最好的手段 它利用穿刺针经皮穿刺动脉血管 股动脉或桡动脉 后置入细小造影导管于心脏冠状动脉开口 造影显示全部冠状动脉内情况 具有准确 直观 微创 痛苦少的特点 目前是冠状动脉疾病最准确的确诊方法 通过它可了解冠脉内情况 有无冠脉病变 部位 严重程度 同时为下一步药物治疗方案的确定 能否可以行冠状动脉成形术 Percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty PTCA 及冠脉内支架术重新疏通病变冠状动脉血管 还是需要外科搭桥手术等决策做准备 并对病人的预后做评估 一 适应证 1 典型心绞痛发作 无创检查提示心肌缺血 2 原因不明的胸痛 需除外冠心病 3 原因不明的心脏扩大 心律失常 心功能不全 4 冠状动脉病变介入治疗术前或外科手术前明确病变特征 术后症状复发 5 原发心脏骤停经心肺复苏者 6 特殊职业人员疑似冠心病者 飞行员 高空作业人员等 7 冠状动脉先天性畸形 二 禁忌证 AHA ACC对选择性冠状动脉造影术的禁忌证未作特殊规定 一般认为 下列情况属于相对禁忌 1 不能控制的充血性心力衰竭 2 严重心律失常 3 发热及急性感染 4 严重肝肾功能损害 5 严重肺部疾病 6 周身动脉硬化 7 凝血功能障碍 8 碘制剂过敏 9 低钾血症 10 预后不良的心理或躯体疾病 11 桡动脉穿刺禁忌证 无桡动脉搏动 Allen试验阴性 提示掌弓侧支循环欠佳 肾透析的动静脉短路 冠状动脉血管树解剖示意图 冠状动脉解剖及常用缩写 左冠状动脉 LeftCoronaryArtery LCA 左主干 LeftMain LM 左前降支 LeftAnteriorDescending LAD 对角支 Diagonal D 间隔支 Septal S 左回旋支 LeftCircumflex LCX 钝缘支 ObtuseMarginal OM 右冠状动脉 RightCoronaryArtery RCA 后降支 PosteriorDescending PD 左室后支 Posteriorbranchesofleftventricular PL 冠状动脉血管树解剖示意图 正位 AP 图象增强器直接对着胸骨 左 右侧位 图象增强器分别位于受检者左侧或右侧 其X线与正位垂直 左 右前斜位 LAO RAO 图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏 冠状动脉造影的常用投照体位 冠状动脉造影的常用投照体位 头 足位 图象增强器分别位于受检者的头部或足部 右前斜 头位 右肩位 从受检者右肩观测心脏 左前斜 头位 左肩位 从受检者左肩观测心脏 右前斜 足位 肝位 从受检者肝区观测心脏 左前斜 足位 脾位 蜘蛛位 从受检者脾区观测心脏 左冠状动脉常用投照体位 术前准备 知情同意了解过敏史 尤其造影剂过敏史 术前心理教育 呼吸训练 适量限制饮水 术前检查 譬如血常规 肝肾功能 胸部X线片 凝血功能 计算eGFR 免疫十项等如果没有手术禁忌 建议病人要备皮 手术区清洁 除了药物外午夜后禁食水 如果下午手术可以让病人早晨进食少量食物正在使用肝素或低分子肝素者 手术当日上午停用一次糖尿病患者上午手术则手术当日晨停用降糖药物及胰岛素肾功能不全者术前需充分水化 静脉滴注晶体液6 12小时 每小时100 120ml 过敏体质者或既往对造影剂过敏者建议术前三天开始口服泼尼松30mg 天或术前给予地塞米松5mg 了解上 下肢动脉搏动情况 了解桡动脉以及股动脉手术 外伤史 在做桡动脉导管术前 Allen试验 手指压迫两侧尺和桡动脉使手掌变白 在两侧动脉放松时产生充血 能测定一旦发生桡动脉闭塞是否有足够的尺动脉侧支血流灌注手掌 如先压迫尺动脉再放松后10秒种内不产生再灌注 则不应进行动脉导管术雷诺病和现象中的Allen试验 双侧腹股沟区以及双侧前臂备皮 行碘过敏试验 术前准备 术前24h行抗血小板治疗 口服阿司匹林100mgQd 氯吡格雷75mgQd 术前静注地塞米松5mg 穿刺成功后注射肝素1000 2000U 应用4 5F造影导管 15分钟内结束手术者可不用肝素 送病人去导管室 血管造影机所在的地方 导管室内指导患者躺与机器上 连接心电监护 测压装置 急救设备 除颤器术前接通电源处于工作状态 呼吸复苏设备 供氧系统 主动脉内球囊反搏装置和导管 冠脉造影步骤 二 经桡动脉途径冠状动脉造影 选择穿刺点 因心血管造影机按照医生站在病人右侧操作设计 故多选择患者右桡动脉 左侧也可进行操作 消毒铺洞巾后取桡骨茎突近心端1 2cm桡动脉搏动最强 走行最直处为穿刺点 2 1 2 利多卡因1mL在穿刺点上方局麻 针尖与皮肤基本平行 以避开浅表静脉并勿触及动脉 穿刺时右手持动脉穿刺针以30 60 角斜行刺向桡动脉搏动最强点 二 经桡动脉途径冠状动脉造影 可在桡动脉壁的上方直接穿刺 穿透后壁 再缓慢退针至尾部有动脉血喷出时停止退针 左手固定穿刺针 右手将短导丝插入针内并轻轻向前推送 退针将导丝留于动脉内 4 刀刃朝上切开皮肤 送入5 6F鞘管 透视在泥鳅导丝引导下将导管经桡动脉 肱动脉 腋动脉 锁骨下动脉逆行将导管送至升主动脉后退出导丝 其余过程同经股动脉途径冠状动脉造影 也可使用多功能造影导管同时行左 右冠状动脉造影而不必更换导管 造影导管及其选择 Judkins造影导管 最常用 Amplatz造影导管 Sones导管 多功能导管 Multipurpose 猪尾巴导管 Pigtail 内乳动脉导管 InternalMammary Judkins造影导管 左冠状动脉Judkins造影导管 如果主动脉弓正常 可选择JL4 如果X线胸片提示胸主动脉增宽 且向左突出 可选择JL5 重度主动脉瓣狭窄伴明显狭窄后扩张时 可选择JL6 右冠状动脉Judkins造影导管 右冠脉发自中度扩张的主动脉时 可选择JR4 当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动脉狭窄后扩张时 可选择JR5 Amplatz造影导管 左冠状动脉Amplatz造影导管有AL1 AL4 右冠状动脉Amplatz造影导管有AR1 AR4 当冠状动脉开口变异 或由于升主动脉异常 尤其是主动脉根部扩张时 用Judkins导管行冠脉造影有困难时 可选用Amplatz造影导管 操作步骤 经股动脉途径冠状动脉造影 选择穿刺点 右 或左 腹股沟韧带下1cm股动脉搏动最强点 消毒铺洞巾后1 利多卡因5 10mL在穿刺点处皮内 皮下局麻 用刀尖横切皮肤2mm 用血管钳自穿刺点沿穿刺方向扩张皮下组织和筋膜 将股动脉搏动最强点置于左手食指和中指之间 右手持动脉穿刺针45 角 30 60 斜行刺向股动脉搏动最强点 有突然减压感同时见到穿刺针尾部有动脉血涌出时停止进针 左手固定穿刺针 右手将短导丝插入针内并轻轻向前推送 退针将导丝留于动脉内 操作步骤 经股动脉途径冠状动脉造影 扩张套管沿导丝旋转推送入股动脉内 将导丝和扩张套管一并退出 外鞘管留于股动脉内 推送造影导管时一定用0 035 长导丝伸出造影尖端3 4cm引路 在荧光屏下经降主动脉逆行将导管送至升主动脉后退出导丝 迅速将导管与三联加压系统连接 回抽血液以排气 持续监测压力 注入少量造影剂充盈导管 轻推导管使其尖端位于主动脉窦上方2cm处 左冠状动脉造影 正位下见导管尖端向外侧轻轻窜动提示尖端已进入左冠状动脉口部 轻推少量造影剂 冒烟 确定导管尖端位置 并显影左主干及其分支 心电图及血压均正常 可固定导管 迅速调好造影体位 用力加压推注造影剂并拍摄电影 电影开始1 2秒不推注造影剂 以便观察钙化及冠脉内支架的位置 直至造影剂完全排空后1秒停止电影 以观察血流速度 有无造影剂滞留 右冠状动脉造影 左前斜位45 送管 导管送至主动脉窦时 缓慢顺时针旋转导管 使其尖端转向正前方 即主动脉左前方 导管尖端向外侧轻轻窜动提示尖端已进入右冠状动脉口部 其余过程同左冠状动脉造影 左冠状动脉LAO45Caudal30 LM LCX LAD OM 左冠状动脉APCranial30 间隔支 对角支 左冠状动脉LAO45Cranial30 LAD LCX 左冠状动脉RAOCranial 支架置入处3 0 24mm 左冠状动脉RAOCaudal LCX OM1 AP后前位 LAO左前斜位 RAO右前斜位 CRA头位 CAU足位 RCA右冠状动脉 CB圆锥支 SN窦房结支 RV右室支 AM锐缘支 PD后降支 PL左室后侧支 右冠状动脉LAO45 圆锥支 PLV PDA 右室支 锐缘支 房室结支 80 狭窄部位 右冠状动脉LAO45 圆锥支 右室支 PDA PLV 支架置入处4 0 19mm 右冠状动脉RAO30 PDA PLV1 2 右室支 右冠状动脉APCranial30 狭窄程度的测定 计算机辅助的定量分析法 QCA 以造影导管为参考 通常选用6F造影导管 1F 0 33cm 通过电视密度法由计算机辅助测定参考血管直径 病变节段直径狭窄百分数和病变长度 推算面积狭窄百分数 目测法 以造影导管为参考 通常选用6F造影导管 1F 0 33cm 估测参考血管直径和病变节段直径狭窄程度 计算机辅助的定量分析法 QCA 电视密度法 冠脉病变形态学分类 冠状动脉血流 TIMI血流 分级法 TIMI0级 无灌注 即阻塞远端无血流 TIMI1级 部分灌注 造影剂通过阻塞段 但不能使远端冠状动脉充分显影 TIMI2级 经过3 4个心动周期后 前向造影剂才使冠状动脉完全显影 TIMI3级 完全灌注 前向造影剂在3个心动周期内使冠状动脉完全显影 CAG术后并发症 其他 迷走反射 导管打结断裂 感染 死亡 注意事项 1 穿刺股动脉时尽量不要损伤后壁 否则容易形成血肿 动脉血呈喷射状时才能送入短导丝 导丝推送遇到阻力时应停止推送 在荧光屏下观察局部和判明原因 股动脉过于迂曲时更换泥鳅导丝在X线下小心向前推送 切忌遇到阻力时用力推送导致动脉夹层或斑块脱落造成动脉栓塞等并发症 2 整个造影系统应始终保持密闭状态 时刻注意防止和排除气泡 持续监测心电和血压 3 左冠状动脉造影时勿直接将导管插入左主干 要边冒烟边调整导管位置 以防止左主干病变时斑块脱落 闭塞及左主干痉挛造成严重后果 左主干病变时要特别小心操作 要在尽短时间和最少体位下 1 2个 完成操作 注意事项 4 右冠状动脉造影要特别防止导管尖端插入过深 超选或口部痉挛引起血压下降或室颤 5 桡动脉造影时推送导管动作要轻柔 以防止沿途动脉段发生痉挛 如果发生痉挛导致导管不能推送或转动时 应停止操作 自鞘管或造影导管内给予100 200 g硝酸甘油或异搏定注射 也可舌下含服硝酸甘油 待痉挛解除后再行操作 6 冠脉造影操作与对结果的解释应当力求完美 完整的检查包括右前斜位和左前斜位的左心室造影 这样可以确定左心室功能以及室壁运动异常 检查左冠状动脉的体位通常有5个 以保证能最佳显示某一段冠状动脉 右冠状动脉检查体位至少有2个 应避免各段冠状动脉相互重叠 需要经常使用大角度的左前斜位加足位和右前斜加足位 对血管造影结果的评价包括描述冠脉病变的形态与严重程度 以及是否存在侧支血管 注意事项 多数血管造影医生在介入治疗前会高估狭窄的程度 治疗后却又低估残余狭窄 定量冠