弥漫性泛细支气管炎

弥漫性泛细支气管炎,黑龙江省医院呼吸内科 戴建平,概念,弥漫性泛细支气管炎( diffuse panbronchiolitis, DPB) 是一种弥漫存在于两肺呼吸性细支气管的气道慢性炎症性疾病。 受累部位主要是呼吸性细支气管以远的终末气道。 由于炎症病变弥漫性地分布并累及呼吸性细支气管壁的全层,故称之为弥漫性泛细支气管炎。,概念,突出的临床表现是咳嗽、咳痰和活动后气促。 严重者可导致呼吸功能障碍。 临床上易与其他慢性气道疾病混淆,DPB 的流行病学,全球最先提出DPB 概念的是日本的本间、山中等1 。 1969 年在研究肺气肿的过程中, 发现7 例以呼吸性细支气管为主要病变的新的独立病种,并将其命名为弥漫性泛细支气管炎。,DPB 的流行病学,1980 1982 年日本厚生省组织了DPB 第1 次全国性调查2 ,确诊319 例,82 例经病理组织学证实为DPB。 1988 年日本厚生省研究班组织DPB 第2 次全国性调查3 ,确诊229 例。 90 年代后,意大利、英国、法国、美国、韩国、台湾、新加坡也有报道 。,DPB 的流行病学,我国大陆1996 年中华结核和呼吸杂志上,刘又宁10 和王厚东11 分别报道各1例有病理证实的DPB ( TBLB 和开胸肺活检) 2002 年底,大陆文献报道已达78 例。,DPB 的流行病学,本病可能为一种全球性的疾病,但确有人种和地域的差异 ，日本、韩国、中国为代表的东亚地区较为常见。,日本DPB 流行病学特点,本病遍及日本各地,无地区分布差异; 患病性别:男女之比为1.41 ,男性稍高 ；发病年龄从1080 岁各年龄组均有分布,以4050 岁为发病高峰,推算患病率为11.1/ 10 万; 发病与吸入刺激性气体及吸烟无密切关系;,日本DPB 流行病学特点,84. 8% 患者合并慢性副鼻窦炎或有既往史,并且20.0 % 患者有慢性副鼻窦炎家族史。但发病时间与慢性副鼻窦炎的发病久暂和手术时间无关; 发病的最初诊断常为其他呼吸道疾病,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、肺气肿等占90% ,而诊断为DPB 的仅占10.0%。,DPB 病因及发病机制,本病至今病因不清,相关因素如下 : 1、感染：DPB 同时患有慢性鼻窦炎者占80% 以上;DPB 患者均有不同程度的支气管黏膜病变或气道分泌物增多,呈慢性气道炎症改变。 2、与遗传因素有关的免疫异常：本病有家族发病倾向; HLA-BW54 (人类白细胞抗原BW54) 多阳性(63.2 %) ,提示可能有一定的遗传基础。,DPB 病因及发病机制,3、刺激性有害气体吸入与大气污染：强酸烟雾、氯气、溶媒性气体、化学药品和各种粉尘等易致本病,如二氧化硫污染区域DPB 发病率较一般地区为高。,诊断标准,典型病例经X 线和HRCT 即可诊断;临床和影像学改变不典型者,须取肺组织活检。肺活检以开胸或经胸腔镜为好。 1、临床诊断标准：目前我国尚无自己的诊断标准,主要参考日本厚生省1998 年第二次修订的临床诊断标准 。诊断项目包括必须项目和参考项目。,诊断标准临床诊断标准,必须项目: 持续咳嗽、咳痰及活动时呼吸困难; 合并有慢性副鼻窦炎或有既往史; 胸部X 线见两肺弥漫性散在分布的颗粒样结节状阴影或胸部CT见两肺弥漫性小叶中心性颗粒样结节状阴影。,诊断标准临床诊断标准,参考项目: 胸部听诊断续性湿罗音; 一秒钟用力呼气容积占预计值百分比( FEV1 占预计值%) 低下(70%以下) 以及低氧血症( PaO2 80mmHg); 血清冷凝集试验(CHA) 效价增高(1 :64 以上)。,诊断标准临床诊断标准,确诊:符合必须项目1 、2 、3 ,加上参考项目中的2 项以上。一般诊断:符合必须项目1 、2 、3 。可疑诊断:符合必须项目1 、2 。,病理诊断,大体标本: 肺表面弥漫分布多个细小灰白色结节, 触之有细沙样、颗粒样不平感;切面可见广泛细支气管为中心的结节,有时可见支气管扩张。,病理诊断,组织病理学特点: DPB 定位于细支气管和呼吸性细支气管,而其他肺组织区域可以完全正常;主要特点为细支气管全壁炎; 特征性改变为细支气管,呼吸性细支气管炎症使细支气管狭窄、阻塞;肺泡间隔和间质可见泡沫样细胞改变。,病理诊断,鉴别细支气管,呼吸性细支气管炎症则表现为管壁增厚,淋巴细胞,浆细胞和组织细胞浸润。,鉴别诊断 三个层面,从临床表现相似的疾病入手,需与COPD、支气管扩张、支气管哮喘等疾病鉴别。 从X 线及CT 表现相似的疾病展开鉴别,包括COPD、支气管扩张、粟粒型肺结核、结节病、肺淋巴管癌病、肺泡细胞癌、间质性肺疾病等。 与病理改变相似的疾病进行鉴别。,鉴别诊断,沿细支气管分布的炎性病变除DPB 外,还有呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(RBILD) 和慢性外源性过敏性肺泡炎。它们的病理改变都以细支气管为中心,而且均为炎性改变,无特征性的细胞以供鉴别。但RBILD 可见到细支气管管腔内和周围的肺泡腔内大量的巨噬细胞聚集;,鉴别诊断,慢性过敏性肺泡炎则应有大量的淋巴细胞浸润和嗜酸粒细胞浸润。 在上述特点不十分显著时,应参考临床有关资料尤其是影像学表现帮助鉴别。,鉴别诊断,如慢性外源性过敏性肺泡炎在嗜酸粒细胞浸润不明显时,病理上与DPB 鉴别十分困难,但此时参考HRCT 变化,则二者完全不同:慢性外源性过敏性肺泡炎以中上肺野分布的斑片状阴影或网结节影为主,分布不均匀,可有融合 ；而DPB 则是弥漫分布于两肺,大小非常均匀的,以小叶为中心的小结节影,无融合。,DPB 的治疗,1、红霉素应用：自1984 年日本工藤使用红霉素小剂量、长期给药疗法以来,得到了肯定的治疗效果。除部分支气管扩张的病例外,几乎所有的病例在用药4 周到3 个月后,各种临床表现都得到不同程度的改善。,DPB 的治疗,红霉素治疗原则 ：不管痰中的细菌种类如何,均应首选红霉素(ETM) 。 初期病例每日口服红霉素400mg 或600mg ,治疗6 个月以上。 对于病情发展的病例可持续用药2 年以上。 停药后复发的病例,再使用仍然有效。,DPB 的治疗红霉素,新大环内酯类药物每次给药量少,每日给药次数亦减少(每日12次) ,故不良反应率较ETM 明显降低。 其他十四元环大环内酯类药物如甲红霉素(克拉仙，CTM) ,罗红霉素(RTM) 与ETM 疗效相同。 十五元环的阿奇霉素阿奇霉素,疗效很好。,DPB 的治疗红霉素机制,红霉素治疗DPB 的机制目前尚不甚明了可能与其抗炎作用和潜在的免疫调节作用有关,而与抗感染作用不大相关。有研究发现,红霉素可抑制气道上皮分泌IL-8； 抑制中性粒细胞释放LT-B4 和弹性硬蛋白酶,减少中性粒细胞在气道黏膜的聚集;,DPB 的治疗红霉素机制,抑制末梢血淋巴细胞的增殖和活化,促进单核-巨噬细胞系统的成熟和分化等,从而抑制下呼吸道内不适当的过度炎症； 抑制气道上皮分泌黏蛋白,并阻断Cl- 通道抑制水分的分泌,使气道黏液分泌减少。,DPB 的治疗红霉素机制,DPB 早期多合并流感嗜血杆菌感染,晚期多为绿脓杆菌感染:红霉素可抑制绿脓杆菌生物被膜的产生,减少细菌毒性代谢产物(弹性硬蛋白酶和蛋白酶) 的产生;抑制菌毛的形成,也是其治疗DPB 有效的原因之一。,DPB 的治疗皮质激素,2、皮质激素糖皮质激素的应用,疗效虽不肯定,但应用普遍。治疗机制可能主要在于其抗炎和免疫抑制作用。 通常为12mgkg -1d -1 ,待症状缓解后,渐渐减量。疗程至少6 个月,可于整个疗程中与大环内酯类药物配合使用,逐渐减量。,DPB 的治疗其他措施,3、其他措施包括抗生素、祛痰剂、扩张支气管药物、副鼻窦炎的治疗等。,预后与展望,本病早期被认为是一种预后不良的慢性气管感染症。 70 年代，在日本,红霉素应用前5 年生存率按初诊时间计算仅为42%;出现铜绿假单孢菌感染后仅为8%; 自1985 年应用红霉素后,5 年生存率达到91% ,