血管性痴呆的诊断与治疗素材

血管性痴呆的诊断与治疗 镜头下罹患痴呆的老人们 欣喜悲伤茫然惊恐愤怒出于何种原因不得而知这个世界对他们而言已经陌生了然而 他们就在我们身边 痴呆 截止2010年9月2日中国大陆人口13 37亿 国民经济和社会发展公报 09年底中国65岁以上人口1 13亿 占全国人口8 3 中国民政部 中国65岁以上人群痴呆患病率4 8 中国防治认知功能障碍专家共识 65岁以上痴呆患者超过500万 流行病学 痴呆 痴呆是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征 认知损害可涉及记忆 学习 定向 理解 判断 计算 语言 视空间等功能 其智能损害的程度足以干扰日常生活能力或社会职业功能 在病程某一阶段有精神 行为和人格异常 2011中国痴呆与认知障碍诊治指南 定义 痴呆 在痴呆这一定义中需要明确以下概念 痴呆是发生在意识清楚的病人 不同于各种意识障碍 各种器质性疾病为其病因 与单纯精神障碍引起的假性痴呆不同 痴呆是持续存在 至少要6个月 而且通常是进行性的 痴呆是高级神经功能全面障碍 而并非是脑的某一局部功能障碍 痴呆是后天获得的 与先天性智能低下不同 痴呆是一综合征 可由不同病因引起 2011中国痴呆与认知障碍诊治指南 定义 痴呆 按病因分型 原发神经系统疾病导致的痴呆神经变性性痴呆 如阿尔茨海默病等 血管性痴呆 炎症性痴呆 如CJD 正常颅压性脑积水 脑肿瘤 外伤 脱髓鞘病等神经系统以外疾病导致的痴呆甲状腺功能低下 维生素缺乏 酒精中毒 药物慢性中毒等同时累及神经系统及其他脏器的疾病导致的痴呆艾滋病 梅毒 wilson病等 Managementofdementia secondedition London UK2009 分型 痴呆 按病变部位分 皮质性痴呆阿尔茨海默病额颞叶变性 额颞叶痴呆 语义性痴呆 原发性进行性失语等 皮质下痴呆锥体外系病变 脑积水 脑白质病变 血管性痴呆等皮质和皮质下混合性痴呆感染性痴呆 中毒和代谢性脑病其他痴呆脑外伤后 硬膜下血肿痴呆 Managementofdementia secondedition London UK2009 分型 痴呆 按治疗效果 不可逆性痴呆神经变性性痴呆和其他原因导致的痴呆 如CJD 可逆性痴呆神经系统疾病 如脱髓鞘性疾病 脑积水 系统性疾病导致的痴呆 如甲状腺功能低下 维生素缺乏 Managementofdementia secondedition London UK2009 分型 阿尔茨海默病 60 血管性痴呆 20 路易体痴呆 15 其它 5 FratiglioniLetal Neurology2000 54 S10 15 阿尔茨海默病 占所有痴呆病因的50 60 有异常脑组织改变 血管性痴呆 是第二种最常见的病因 由脑部供血障碍引起 路易小体痴呆 与大脑神经细胞蛋白质异常聚集有关 额颞叶痴呆 与大脑额叶改变有关 痴呆的4个常见类型 痴呆 分型 Stroke 2009 40 2709 2714 在亚州血管源性病变可能是痴呆的最常见原因 42 5 痴呆 病因学 血管性痴呆 凡与血管因素有关的痴呆 统称为血管性痴呆 VaD 其特征包括 具有缺血性或出血性脑血管病的危险因素 高血压病 糖尿病 心房纤颤等 患者有单次或多次脑卒中病史 在脑血管病发病后3个月内发生记忆力减退 并出现一项或一项以上的认知功能缺损 症状持续6个月以上无好转 认知障碍可随脑血管病的病情恶化而波动 痴呆严重程度随脑血管病发作次数呈阶梯样进展 Managementofdementia secondedition London UK2009 定义 多梗塞性痴呆大面积脑梗塞性痴呆关键部位梗塞的痴呆低灌注性痴呆小血管病变引起的痴呆出血性痴呆 血管性痴呆 Managementofdementia secondedition London UK2009 病因学分类 认知功能障碍脑血管病变 CVD 痴呆与脑血管病相关性 血管性痴呆 Managementofdementia secondedition London UK2009 临床表现 1 痴呆突然发生 阶梯式进展 病程波动2 表现随 卒中病灶 部位不同而异3 症状以额叶功能受损所致的管理能力障碍更多见4 进展速度和预后较AD有更大的不可确定性 血管性痴呆 Managementofdementia secondedition London UK2009 临床表现 血管性痴呆 1 通常认为CVD应有明确的定位体征2 CVD是否能引起痴呆与病灶部位和数目有关 一般认为病灶位于左侧或双侧 丘脑及额叶易造成痴呆 3 病灶体积与痴呆发生关系 Managementofdementia secondedition London UK2009 临床表现 血管性痴呆 1 痴呆发生于卒中后3个月内 并持续6个月以上2 认知功能突然加重或波动 或呈阶梯样进展3 影像学上有明确的CVD病灶 Managementofdementia secondedition London UK2009 临床表现 血管性痴呆 根据痴呆定义和诊断标准 最好由神经心理评估客观证实 痴呆的确立 Managementofdementia secondedition London UK2009 A 明确是否为痴呆 诊断 血管性痴呆 痴呆皮质性特征皮质下特征阿尔茨海默病缺血发作特征无明显缺血发作血管性痴呆运动障碍无运动障碍锥体外系综合征性痴呆明显情感障碍无明显情感障碍慢性进行性舞蹈病帕金森病抑郁性痴呆综合征肝豆状核变性脑积水无脑积水进行性核上性麻痹脊髓小脑变性脑积水痴呆慢性意识混乱状态代谢性疾病中毒性疾病外伤脱髓鞘性疾病其他 B 病因诊断 Managementofdementia secondedition London UK2009 诊断 血管性痴呆 痴呆评定量表 clinicaldementiaratingscale CDR 总体衰退量表 globledeteriatescale GDS Managementofdementia secondedition London UK2009 C 确定痴呆的严重程度 诊断 病史 NS系统检查 精神状态检查 疑诊认知障碍 量表检查 存在认知障碍 痴呆诊断标准 ICD 10 DSM IV等 痴呆确定 鉴别真假痴呆 ZUNG抑郁量表 汉密顿抑郁量表 真性痴呆 确定痴呆病因 生化检查 影像 Hachinski缺血量表 确定是VaD 还是其他类型的痴呆 如AD等 血管性痴呆 D 痴呆的诊断流程 诊断 认知功能筛查量表 简短精神状况检查 MMSE 长谷川痴呆量表 HDS 画钟测验 CDT 认知筛检量表 CASI 蒙特利尔认知评估 MoCA 血管性痴呆 JGeriatrPsychiatryNeurol 2008Jun 21 2 104 10ZhonghuaNeiKeZaZhi 2008Jan 47 1 36 9 诊断 MMSE 是客观评价总体认知功能的检查工具临床上常用于痴呆的筛查 有时也作为诊断工具直接用于严重认知损伤的调查是最具影响的标准化智力状态检查工具之一 国内有李格和张明园两种中文修订版本 血管性痴呆 JGeriatrPsychiatryNeurol 2008Jun 21 2 104 10ZhonghuaNeiKeZaZhi 2008Jan 47 1 36 9 MMSE 血管性痴呆 画钟表 CDT 画钟表反映了AD早期诸多认知功能的损伤 词语理解 记忆 空间编码知识 抽象思维 计划 策划 注意力 视空间技能等 画钟试验目前已被作为检查患者执行功能和结构性失用的敏感方法 也可能反映了患者时间概念的总体缺陷 常用方法包括自发与复制两种 前者多与执行功能有关 后者多与视空间功能有关 CDT 要点请您先画一个表盘 然后在相应位置上填好所有的时间 最后用指针指示8点20分 分析结果时必须要结合临床 认知功能正常的人很少会出现外观扭曲难辨 画蛇添足等错误 一个认知功能损害的患者很难画出一个完美的钟表 血管性痴呆 JGeriatrPsychiatryNeurol 2008Jun 21 2 104 10ZhonghuaNeiKeZaZhi 2008Jan 47 1 36 9 CDT应用画钟表测试有多种评分标准如4分法 5分法 7分法 10分法 20分法 30分法以及CLOX等 总分为4分 正常值 2分完成一个闭合的圆圈1分时间数字位置正确1分12个数字完全正确1分指针位置正确1分 画钟表 CDT 血管性痴呆 4分为正常 3 0分为轻 中重 度认知障碍 JGeriatrPsychiatryNeurol 2008Jun 21 2 104 10ZhonghuaNeiKeZaZhi 2008Jan 47 1 36 9 蒙特利尔认知评估 MoCA 用于筛查轻度认知功能异常涉及领域 注意与集中 执行功能 记忆 语言 视空间技能 抽象思维 计算 定向力测试时间 10分钟最高分 30分界限分 26分 www mocatest org MoCA量表创始人ZiadNasreddine 血管性痴呆 MoCA的主要特点和优势 MMSE 简易精神状态量表 JGeriatrPsychiatryNeurol 2008Jun 21 2 104 10ZhonghuaNeiKeZaZhi 2008Jan 47 1 36 9 临床使用请参阅使用手册 操作简单 患者易于接受测试快捷 用时约10min筛查轻度认知损害 较MMSE灵敏度高且特异性好 血管性痴呆 MoCA与MMSE不可互换使用两者适用于认知功能损害的不同阶段 应互为补充 MoCA 轻 中 重 认知功能损害 MMSE MoCA与MMSE的差异 血管性痴呆 JGeriatrPsychiatryNeurol 2008Jun 21 2 104 10ZhonghuaNeiKeZaZhi 2008Jan 47 1 36 9 注意与集中 数字广度记忆 词表学习语言 词语流畅性视空间技能 积木定向 MMSE计算 MMSE运用 结构性练习执行功能 画钟表 抽象 TEXTBOOKOFGERIATRICNEUROPSYCHIATRY Coffey Cummings 1994 认知功能常用检查和评估方法 血管性痴呆 首先符合痴呆的标准 需排除其他原因导致的痴呆 痴呆的发生和发展符合VaD的特征 A 诊断流程 血管性痴呆 Managementofdementia secondedition London UK2009 诊断 VaD的诊断 VaD常常相对突然起病 呈波动性进程 头CT MRI可提示明确的缺血性或出血性病灶 B 诊断要点 皮质下动脉硬化性脑病 Binswanger氏病 所致的痴呆起病相对隐匿 发展进程较缓慢 与AD的病程相似 头CT MRI常提示弥散的脑白质变性 Hachinski缺血评分量表 7分提示VaD 4分提示AD或其它变性疾病所致的痴呆 血管性痴呆 Managementofdementia secondedition London UK2009 诊断 VaD的诊断 CAD DTC CaliforniaAlzheimer sDiseaseDiagnosisandTreatmentCenter NINDS AIREN NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokeandtheAssociationInternationalepourlaResearchetI EnseignementenNeurosciences AD DTC NINDS AIREN 血管性痴呆 C 特异诊断标准 诊断 VaD的诊断 DSM IV R标准 1994 ICD 10标准 1992 APA多发性梗塞性痴呆诊断标准 1979 CCMD 3诊断标准 2000 中华医学会神经病学分会制定的血管性痴呆诊断标准草案 D 其他诊断标准 血管性痴呆 诊断 VaD的诊断 痴呆 2个或2个以上认知域明确损害 记忆损害并非必要 智能障碍影响日常能力 智能障碍导致2项工具性日常能力损害 脑血管病 MRIorCT上有足以导致认知障碍的脑血管病证据 SachdevPS BrodatyH ValenzuelaMJ etal TheneuropsychologicalprofileofvascularcognitiveimpairmentinstrokeandTIApatients Neurology 2004 23 62 6 912 9 痴呆 2种或以上认知域损害认知缺陷妨碍日常能力既往认知功能正常脑血管病 MRIorCT上有足以导致认知障碍的脑血管病证据 悉尼卒中研究 心脑血管健康认知研究 LopezO EvaluationofdementiaintheCardiovascularHealthStudy Neuroepidemiology2003 22 1 1 血管性痴呆 新的VD诊断标准 其痴呆不再要求必须有记忆损害 血管因素也只要求有影像学的脑血管病证据 力求增高敏感性 在心脑血管健康认知研究中 也采用了新的相似的标准 Leukoaraiosis小动脉病 1 2 3 E 影像学特点 血管性痴呆 白质疏松与血管性认知功能的关系非常密切 磁共振成像上 用Fazekas评分来描述白质疏松的程度 1分为轻度 2分为中度 3分为重度 对白质疏松的病人 我们就要高度警惕他们可能有血管性认知功能的损害 诊断 VaD的诊断 Binswanger sdisease 血管性痴呆 诊断 E 影像学特点 VaD的诊断 血管性痴呆 CAA 血管性痴呆 GRET2 microbleedingsfullofbothhemisphereCorticalandsubcorticalsmalllesionInformmicrobleeds supportCAA VaD的诊断 E 影像学特点 诊断 起病于65岁以后女性多于男性起病隐袭 缓慢进展包括记忆为主的多种认知功能下降并影响到日常生活能力没有局灶性神经系统症状 血管性痴呆 鉴别诊断 A 阿尔茨海默病 AD A 日常生活自理能力下降 ADL B 精神行为异常 BPSD C 认知功能障碍 cognitiveimpairment Managementofdementia secondedition London UK2009 诊断 VaD的鉴别诊断 NINCDS ADRDA诊断标准 2007修订 新标准 DuboisBetal 2007 LancetNeurology6 734 46 很可能的AD A加上一个或多个支持性特征B C D或E 血管性痴呆 这个新标准不同于以往的两步诊断法 一是根据智能状态对痴呆鉴定 二是查明原因 而该新标准的目的是从临床 生化 结构和代谢等生物学标志方面对AD确诊 正常 AD AD的影像学变化 血管性痴呆 AD患者MRI和CT早期可正常 随病情发展 MRI CT片上显示脑萎缩 脑室扩大 脑沟和脑池增宽 并有逐渐加重趋势 由于正常老人也可表现脑室扩大和脑沟增宽 因此必须结合临床才能做出正确诊断 MRI对内颞叶结构萎缩的评判 AnnNYAcadSci 2007 H 海马E 内嗅皮层V 脑室扩张 血管性痴呆 AD的影像学变化 2 3 1 0 4 评分区 AD影像学变化 血管性痴呆 AnnNYAcadSci 2007 正常对照 MCI和AD患者MRI和PET葡萄糖代谢显像比较 NEJM 2006 内颞叶萎缩 糖代谢减低 PET 葡萄糖代谢显像 血管性痴呆 PET能够高精度地显示活体内代谢及生化活动 提供功能代谢影像和各种定量生理参数 大量PET研究显示AD早期主要表现为颞顶区的葡萄糖代谢率减低 随疾病进展逐渐波及其它的皮质和皮质下结构 但仍以颞顶区为主 是优于普通MR的早期AD诊断的指标 并能够预测疾病进展 AD的影像学变化 AD的影像学变化 生物学探针标记物 普通的CT MRI只能观察到大脑和海马萎缩 而PET和SPECT对观察病变组织的代谢有益但无法将AD与其他痴呆确切地区分开 目前研究的重点在于发现能特异性的和淀粉样斑块或是神经纤维缠结结合的物质 通过PET和SPECT显像在原位显示淀粉样斑块的沉积 老年斑显像剂 1 6 2 18F 氟乙基 甲氨基 2 萘基 亚乙基丙二氰 18F FDDNP 匹兹堡复合物B PittsburghCompound B PIB 血管性痴呆 AD影像学标记物 淀粉样蛋白PET检查 Shoghi JadidK etal AmJGeriatrPsychiatry2002 10 24 35 脱氧葡萄糖 PET 血管性痴呆 18F FDDNP是 淀粉样蛋白的特殊标记物 故应用18F FDDNPPET有可能早期诊断阿尔茨海默病 阿尔茨海默病组放射性清除情况与对照有明显的不同 皮质及海马部位放射性清除较慢 至药物注射25 54min时仍可清晰区分脑灰质与白质部分 皮质及海马部位可见较多放射性滞留 AD的其他生物标记物 A 沉积的生物标记物脑脊液A 水平 低 PET淀粉样蛋白成像 高 血管性痴呆 神经元损伤的生物标记物脑脊液tau蛋白水平 高 海马区 颞叶或全脑MRI 变小 FDG PET 代谢减低面积 SPECT 血流降低面积 LancetNeurology2007 6 734 46 AD脑脊液生物标志物 血管性痴呆 敏感性 85 94 特异性83 100 三者结合 LancetNeurol 2003 AD脑脊液生物标志物 血管性痴呆 ApoE基因ApoE基因位于19号染色体 ApoE有三种等位基因E2 E3和E4 目前发现晚发性家族性AD和散发性AD患者均与ApoE4基因有关 患者ApoE4等位基因频率显著高于正常对照组 由于没有ApoE4基因异常的人也可能患得AD 且ApoE4纯合子也可能不患AD 因此 目前还不能根据ApoE4基因来预测是否会患AD 只能将其看作AD易患因素之一 AD遗传生物学标志物 血管性痴呆 LancetNeurol 2003 阿尔茨海默病相关的神经丝蛋白阿尔茨海默病相关的神经丝蛋白 AD7c NTP 在神经元中表达 定位于神经细胞发生的轴突 在早期或中度AD患者的皮层神经元 脑组织抽提物 脑脊液中都有升高 并且其含量与痴呆的严重程度成正比 因此AD7c NTP成为了目前AD早期诊断的一个重要生物学标志物 更为重要的是 新近的国外有研究发现 可能由于AD7c NTP为一种可溶性蛋白 因而AD患者尿样中AD7c NTP的检测能够达到与脑脊液检测同样的效果 AD尿液生物标志物 血管性痴呆 杜怡峰等 山东大学学报2009年06期 AD7c NTP的传输示意 AD尿液生物标志物 血管性痴呆 杜怡峰等 山东大学学报2009年06期 AD组尿中AD7c NTP含量检测散点图 AD尿液生物标志物 血管性痴呆 杜怡峰等 山东大学学报2009年06期 VD组尿中AD7c NTP含量检测散点图 血管性痴呆 杜怡峰等 山东大学学报2009年06期 AD尿液生物标志物 正常老年组尿中AD7c NTP含量检测散点图 血管性痴呆 杜怡峰等 山东大学学报2009年06期 AD尿液生物标志物 波动性认知障碍 成形的视幻觉 同时或之后 1年内 发生帕金森综合症 可出现肌阵挛 吞咽障碍 睡眠障碍和自主神经功能紊乱等 CT MRI 颞叶萎缩不明显 睡眠EEG 出现快速眼动期异常对诊断有价值 路易小体为病理特征 血管性痴呆 鉴别诊断 Managementofdementia secondedition London UK2009 诊断 VaD的鉴别诊断 B Lewy小体痴呆 LBD LBD的影像学变化 CT MRI DLB枕叶萎缩 颞叶萎缩不明显 血管性痴呆 65岁以前发病 早期出现语言受损 语量减少 语义性命名不能 刻板言语 模仿言语 早期出现Kluver Bucy综合征 口探索症 强迫探索周围物体 早期出现人格改变和社会行为障碍 记忆力和计算力损害程度轻 神经影像学检查 CT或MRI 可见特征性的额叶萎缩 组织病理学 皮克包涵体 Pick小体 膨胀细胞 白质胶质增生 树状突消失 化学病理 无选择性递质受累 血管性痴呆 Managementofdementia secondedition London UK2009 诊断 C Pick病 VaD的鉴别诊断 Pick病特点 Pick小体 嗜银包涵体 Pick病 额叶明显萎缩 血管性痴呆 Pick病的影像学变化 CT MRI 局限性额或前颞叶萎缩 血管性痴呆 Pick病的影像学改变 血管性痴呆 40岁以上年龄组发病 站立或行走时身体后倾 轴性肌张力 逐渐出现视力模糊 双眼垂直性注视麻痹 步态不稳 步距增宽 肢体震颤 言语含糊和吞咽困难 可合并认知功能障碍 影像学 CT MRI 可见中脑顶盖和四叠体区明显萎缩 血管性痴呆 Managementofdementia secondedition London UK2009 诊断 VaD的鉴别诊断 D 进行性核上性麻痹 PSP PSP的影像学改变 鼠耳征 血管性痴呆 PSP的影像学改变 牵牛花征 血管性痴呆 50 70岁年龄组好发 自主神经功能障碍 Shy Drager综合征 直立性低血压 晕厥 阳萎 尿失禁 帕金森氏综合征 纹状体黑质变性 SND 对称性的震颤 运动减少 姿势异常和步态改变 小脑性共济失调 散发性橄榄桥小脑萎缩 OPCA 共济失调 眼球震颤 构音障碍 锥体束损害 血管性痴呆 Managementofdementia secondedition London UK2009 诊断 VaD的鉴别诊断 E 多系统萎缩 MSA 西方人过复活节的时候喜欢烤一种小圆面包 上面有十字交叉状的奶油 这样的小圆面包就叫hotcrossbun 和脑桥在轴位T2相上形成的高信号十字形影极其相似 所以 OPCA的这种影像上的征象被叫做 十字面包征 OPCA的影像学改变 十字征 十字面包征 血管性痴呆 蜂鸟征 HummingbirdSign 橄榄 脑桥 小脑萎缩 在扩大的脚间池 交叉池的衬托下 呈蜂鸟嘴改变 OPCA的影像学改变 蜂鸟征 血管性痴呆 CBD是皮质 齿状核 黑质变性病 多在中年晚期发病 进行性加重 全病程4 6年 早期表现不对称运动异常和不对称性肌强直 肢体肌张力障碍