2019年手术室感控评审专注点.ppt

浅谈手术室感控评审专注点院感管理科 手术室作为医院感染控制的重中之重 是院感专家必到且重点检查的科室 手术室感控的政策法规都有哪些 专家对手术室院感控制的关注点又在哪里 一 手术室感控的政策法规都有哪些 1 WS T313 2009 医务人员手卫生规范 2 卫生部 医院手术 室 管理规范 3 卫生部 外科手术部位感染预防和控制技术指南 试行 4 WS T367 2012 医疗机构消毒技术规范 5 WS T368 2012 医院空气净化管理规范 6 GB15982 2012 医院消毒卫生标准 7 GB50333 2013 医院洁净手术部建筑技术规范 8 WS310 123 2016 医院消毒供应中心 两规一标准9 即将发布的 手术部 室 医院感染控制规范 二 手术室感染控制重点关注点有哪些 一 布局流程1 布局是否合理 洁污是否交叉 2 消毒灭菌区 生活办公区与手术区是否严格分开 无菌区 清洁区 污染区是否划分明确 3 手术间是否表面光滑 无裂痕 无暴露管道等 室内设备是否简洁 以满足手术需要为准 GB50333 2013 医院洁净手术部建筑技术规范 中规定 7 3 7洁净手术部内与室内空气直接接触的外露材料不得使用木材和石膏 7 3 14洁净手术室和洁净辅助用房内必须设置的插座 开关 各种柜体 观片灯等均应嵌入墙内 不得突出墙面 7 3 15洁净手术室和洁净辅助用房内不应有明露管线 但有些医院手术室仍存在石膏墙及手术室内物品放置较混乱 二 组织及管理 1 是否成立院感小组并组织开展科室感控工作 2 医院感染管理制度 消毒隔离制度是否健全 即将发布的 手术部 室 医院感染控制规范 中手术部 室 医院预防感染相关制度包括 参观与外来人员管理制度 更衣制度 医护人员职业安全制度 手术部 室 清洁消毒与隔离制度 手术室仪器设备管理制度 外来器械管理制度 感染手术的管理制度 手术室日常清洁管理制度 手术室环境清洁消毒效果监测制度 手术器械管理制度 手术敷料管理制度 接送手术病人制度 手术室无菌物品管理制度 一次性物品管理制度 病理标本送检制度 医疗废物管理制度 腔镜器械管理制度 手术室工作人员感染控制培训制度等 3 院科两级监管资料 监测数据是否齐全 存在问题是否有改进措施及评价 三 知识培训1 知识培训的频次 可以每月一次或每季度一次2 知识培训的内容可包含国家规范 指南 本院制度 流程及本科室的重点感控措施等 四 人员管理1 人员进入手术室是否规范更换手术衣 裤 帽 口罩及拖鞋 且帽子应将头发全部覆盖 2 一次性参观服是否重复使用 3 非手术相关人员进入手术室是否严格把控人数 人员进入是否有记录进入事由 4 医务人员外出时是否按要求穿外出服 5 是否有明显皮肤感染或者患感冒 流感等疾病的医护人员在未治愈时参加手术 6 观察医生 护士外科手卫生程序及时间是否符合规范 7 观察工作人员工作流程是否符合规范要求 五 器械的管理1 所有器械是否均集中到消毒供应中心清洗 消毒 灭菌 2 检查器械包装是否完好并在有效期内 3 坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械 物品如何处置 是否视为污染 4 麻醉喉镜 一次性镜片 麻醉管路 麻醉机滤网 简易呼吸器 B超探头 铅衣的清洗消毒如何做 医院有无制度要求 5 有无一次性无菌物品复用 如超声刀 6 高值耗材 外来器械的使用如何管理 如何登记 交接 消毒 7 眼科手术器械 腔镜清洗与灭菌如何做 查看消毒灭菌所在的区域 是否有操作规程 谁在做 是否经过培训 是否熟练掌握流程 记录是否齐全 监测资料是否齐全 生物和细菌监测 六 无菌间管理1 无菌间内的物品是否存放于距离地面 20cm 距墙 5cm 距天花板 50cm物品架上 2 无菌架有无灰尘 灭菌物品是否按规定位置 有无设置标识 3 包装材料 有效期是否符合规范要求 4 无菌物品架上有无失效包 湿包 破损包及无标识或标识不清的包 5 工作人员接触无菌物品是否洗手或手消毒 七 手术间管理1 使用中的消毒液是否在有效期内使用 2 手术间物品放置是否有序 有没有与手术无关物品 3 物体表面有无清洁消毒制度 接台及终末物品清洁消毒如何执行 4 工作人员无菌操作是否规范 5 抽取的麻醉药品放置是否规范 6 现场查看工作人员的手卫生是否规范执行 7 手术间门是否可以密闭 8 手术室温湿度 压力 过滤网如何维护 现场抽查滤网看是否清洁 温湿度 压力是否符合要求 八 职业防护的措施1 查看手术台上是否采取无接触的传递 2 查看清洗的防护 隔离手术间 急诊手术个人防护是否规范 3 查看发生锐器伤的记录 抽查工作人员是否知道处理报告流程 4 口罩 鞋是否符合防护要求 5 有无洗眼装置 九 医疗废物管理除常规的医疗废物管理查看内容以外 重点关注病理性废物的交接 隔离手术间医疗废物的处理 取出的植入物的处理 十 环境卫生学监测容易出现问题的地方是洁净手术部监测是否根据GB50333 2013 医院洁净手术部建筑技术规范 注意洁净手术室采样点可布置在地面上或不高于地面0 8m的任意高度上 细菌浓度检测有无2次空白对照 十一 保洁管理1 洁具管理是否严格分区 使用超细纤维的抹布 拖把 洁具的清洗消毒是否规范 2 实施清洁与消毒时保洁人员能否做好手卫生和个人防护 工作结束时是否做好人员卫生处置 3 清洁消毒流程是否规范 能否有序进行 由上而下 由轻度污染到重度污染 4 每台手术后是否对手术台及周边至少1 1 5m范围的物体表明进行清洁消毒5 全天手术结束后是否对手术间地面和物体表面进行清洁消毒 6 存在血液 体液污染的物品 地面如何清洁消毒 十二 洁净手术室管理与维护1 查看手术间的层流级别和手术类型 2 查看手术间温度 湿度 静压差等是否符合环境卫生学和医院感染管理基本要求 3 查看洁净手术间新 改建时有无第三方的检测结果 4 查看是否按时更换各种类型过滤器 5 查看更换高效过滤器后有无监测结果 6 查看洁净手术室维护记录 7 大家比较忽视的一个地方是根据GB50333 2013 医院洁净手术部建筑技术规范 8 3 7洁净手术室内的回风口应设对 0 5 m微粒计数效率不低于60 的中效过滤器 目前回风过滤器一般不被重视 有的仅为粗滤网 十三 患者管理1 查看术前皮肤准备方案 备皮是否规范 皮肤消毒是