心肺复苏80639.ppt

成人心肺复苏 南京市六合区人民医院许俊 CPR 心脏骤停与心源性猝死 1 心脏骤停 SCA 患者心脏机械活动突然停止 即心脏射血功能突然终止 大动脉搏动及心音突然消失 导致人体重要脏器严重缺血缺氧 患者一般出现对刺激物反应 无脉搏 无自主呼吸或頻死叹息样呼吸 如不能得到有效救治 常导致患者死亡 即心脏性猝死 2 心源性猝死 SCD 指急性症状发生后1小时内发生的以意识丧失为特征的 由心脏原因引起的自然死亡 其无论患者既往是否有明确的心脏病 其死亡时间和形式无法预料 定义包含了 自然 快速 不被预测 三个方面 心脏骤停 原因 1 成人 心脏疾病 冠心病及其并发症最为多见 80 各种心肌病 梗阻性肥厚性心脏病 扩心病 至心律失常右室心肌病等 约5 15 创伤 淹溺 药物过量 窒息 出血等小儿 一般为非心脏病 气道梗阻 烟雾吸入 溺水 感染 中毒等 心脏骤停 发病机制 1 原发性 原发是指由于心 肺器官本身疾患如心肌梗死 冠心病 肺梗死 呼吸道烧伤 呼吸道梗阻等所致 2 继发性 心 肺器官本身是正常的 但由于其他部位或器官的疾患引发全身病理改变 而发生心跳 呼吸骤停 如严重创伤 电击 溺水 休克 中毒 酸碱失衡 电解质紊乱 植物神经失调等 无论出自何种原因均由于直接或间接的引起冠脉灌注量减少 心律失常 心肌收缩力间软弱或心排血量下降等机制而致 心脏骤停 类型1 心室颤动2 心脏停搏3 心电 机械分离 心室颤动 心室肌快而微弱的收缩或不协调的快速乱颤 导致心脏无排血 心音和脉搏消失 心 脑等器官和周围组织血液灌注停止 阿 斯综合征发作和猝死 室颤是导致心源性猝死的严重心律失常 心脏电生理 由于许多相互交叉的折返电活动波引起 其心电图表现为混乱的记录曲线在细胞水平 电活动可能还是存在的 但从心脏整体效应来看并无机械收缩 因无有效心排量常见原因 冠心病 瓣膜病 原发性和继发性QT间期延长综合征 并都像综合征 电击或雷击 低温 洋地黄中毒等心电图特征 QRS T波群完全消失 代之以形状不一 大小不等 极不规则的心室颤动波 频率为250 500次 分钟 最常见 77 84 心脏停搏 又称窦性停搏 指窦房结在一个或多个心动周期中不产生冲动 以致不能激动心房或整个心脏常见原因 原发性多由器质性心脏病所致 冠心病 急性心肌炎 心肌病 病窦综合征等 继发性 各种快速性心律失常 室上性心动过速 经刺激迷走神经等 抗心律失常药物过量 迷走神经张力增高对窦房结抑制作用 如压迫眼球 按摩颈动脉窦 刺激咽部 气管插管等 心脏外伤或心脏外科手术时损伤窦房结 电解质异常 高血钾 低血钾 以及麻醉 手术意外和过敏性休克等 心电图特征 见不到窦性P波 可见到继发的逸搏心律或过缓的逸搏心律 复苏成功率低 心电 机械分离 指心脏有电活动而无有效的机械 泵 作用 常为临终的表现心电图特征 呈缓慢 20 30次 分 矮小 宽大畸形的心室自主节律 但是无心搏出量 即使采用心脏起博 也常不能获得效果 为死亡率极高的一种心电图表现 易被误认为心脏仍在跳动 极难复苏 心脏骤停 1 表现 心音消失 脉搏扪不到 血压测不出 意识突然丧失或伴有短阵抽搐 呼吸断续 呈叹息样随后呼吸停止 瞳孔散大 面色苍白兼有青紫2 诊断 意识突然丧失 大动脉 颈动脉 桡动脉 股动脉 搏动消失 呼吸停止 1 定义 指空气不能自由进出气道和肺泡 不能与血液进行气体交换的病理现象 2 原因 1 中枢性 各种原因导致的脑水肿或血肿引起的颅内高压 脑疝或脑干延髓呼吸中枢损伤 2 外周性 溺水以及其他原因造成的呼吸道梗阻 以及呼吸肌麻痹等 3 继发于心脏骤停后 CPR 心肺复苏 时间就是生命对于心脏呼吸骤停患者来说 时间就是生命 复苏开始的时间越早 患者存活率就越高 10秒 意识丧失 突然倒地30秒 全身抽搐60秒 自主呼吸逐渐停止 4分钟 出现脑水肿6分钟 开始出现脑细胞死亡8分钟 脑死亡 植物状态 黄金4分钟 CPR开始的时间CPR成功率1分钟 90 4分钟内60 6分钟内40 8分钟内20 10分钟内0 4 心肺 脑 复苏 定义 对心跳呼吸停止患者所采取的抢救措施 即用心脏按压的方式形成暂时的人工循环并诱发心脏自主搏动 并用人工呼吸代替自主呼吸 及时保护和恢复患者中枢神经系统功能 美国心脏病协会 AHA 将成人生存链分为两链 院1 院外急救体系2 院内急救体系 心肺复苏 五环 生存链1 早期识别与呼叫2 早期CRP 强调胸外按压 对未经培训的普通患者可在急救人员电话指导下CRP3 早期除颤 快速除颤4 有效的高级生命支持5 完整的心脏骤停后处理 快 完整的心肺复苏CPR 成人基础生命支持 BLS 整体流程 30 2 AED到达 电击一次后继续5个周期CPR 继续5个周期CPR 没有反应 没有呼吸 没有脉搏 判断不超过10秒 启动EMS 取AED 自主循环恢复 复苏成功 可以除颤 不可除颤 心肺复苏 基础生命支持 BLS 1 识别2 心肺复苏 胸部按压 C 开放气道 A 人工呼吸 B 3 除颤 心肺复苏BLS 识别 识别 首先确定现场安全 心肺复苏BLS 识别 1 判断有无意识 10秒 拍打双肩大声呼喊 轻拍高喊 2 呼救 先急救 在呼救3 脉搏检查 1001 1002 1003 医务人员 1岁以上触颈动脉 1岁以下肱动脉 检查脉搏的时间不应超过10秒 如10秒内没有明确触摸到脉搏 应开始心肺复苏 非专业人士 立即胸外按压 心肺复苏BLS 识别 判断循环 触摸颈动脉搏动1 颈动脉位置 气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内 2 方法 一手食指和中指并拢 置于患者气管正中部位 在开放气道情况下 沿下颌骨向下滑行至喉结处 男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2cm 至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处 实施CPR的指征 1 意识突然丧失2 大动脉搏动消失 血压测不到3 心音消失 自主呼吸停止4 心电监护或心电图显示室颤或室扑5 瞳孔散大 光反射消失 心肺复苏BLS C 胸外按压 指通过有节奏的快速用力按压 通过增加胸腔内压和直接心脏压迫而产生血流 进而为心脏 大脑提供必要的血流以及氧气 施救者应位于患者右侧 心肺复苏BLS C 1 按压部位 胸骨中下1 3交界处双乳连线法 双乳头与前正中线交界处肋骨角上两横指处 2 按压方法 跪姿时双膝与肩部同宽掌跟放于胸骨中下部 两手扣在一起双肩垂直于双手 双臂伸直按压时上半身前倾以髋关节为轴垂直向下用力借助上半身体重和双肩部肌肉力量按压按压 通气比值 30 2 正确 正确 错误 错误 心肺复苏BLS C 3 按压频率 100 120次 分按压和放松时间各占50 4 按压幅度 胸骨下陷5 6cm压下后让胸廓完全回弹有效标准 能触摸到颈动脉或股动脉搏动 在持续按压1分钟后 施救者通常会出现疲劳而导致按压质量下降 所以当有两人或以上抢救人员在场时 应每2分钟轮换一次 以保证按压质量 为减少胸外按压的中断 每次人员轮换应在5秒钟内完成 医务人元在实施保持患者气道通畅措施或使用除颤器时应控制在10秒以内 通气时不中止按压 心肺复苏BLS C 胸外心脏按压要点 1 患者应该以仰卧位躺在硬质平面2 肘关节伸直 上肢呈一直线 双肩垂直双手 按压方向与胸骨垂直3 按压幅度5 6cm 按压频率100 120次 分 4 每次按压后 双手放松使胸骨恢复到按压前的位置 放松时双手不要离开胸壁 保持双手位置固定 5 在一次按压周期内 按压与放松时间各为50 6 每2min更换按压者 每次更换尽量在5s内完成7 CPR过程中不应搬动患者并尽量减少中断8 理想的按压效果是科触及颈或股动脉搏动9 通气时不中止按压 心肺复苏BLS A 开放气道 去除气道内异物 舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因 开放气道应先去除气道内异物 如无颈部创伤 清除口腔中的异物和呕吐物时 可一手按压开下颌 另一手用食指将固体异物钩出 或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物 仰头 抬颏法托颌法 外伤时 心肺复苏BLS A 托颌法 颈椎损伤患者 将肘部支撑在患者所处的平面上 双手放置患者头部两侧并握紧下颌角 同时用力向上托起下颌 如果需要进行人工呼吸 则将下颌持续上托 用拇指把口唇分开 用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸 托颌法因其难以掌握和实施 常常不能有效的开放气道因而不建议基础救助者采用 仰头 抬颏法将一手小鱼际置于患者前额部 用力使头部后仰 另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏 使下颌尖 耳垂连线与地面垂直 心肺复苏BLS B 人工呼吸 口对口 开放气道 捏鼻子 口对口 正常 吸气 缓慢吹气 1秒以上 胸廓明显抬起 8 10次 分 松口 松鼻 气体呼出胸廓回落避免过度通气 心肺复苏 BLS CAB 心肺复苏BLS B 球囊面罩 体位 仰卧 头后仰体位抢救者位于患者头顶端 手法 EC手法固定面罩1 C法 左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部 固定面罩 保持面罩密闭无漏气 2 E法 中指 无名指和小指放在病人下颌角处 向前上托起下颌 保持气道通畅 3 用右手挤压气囊1L球囊的1 2 2 3 胸廓扩张 超过1s 心肺复苏BLS B 心肺复苏BLS B 人工呼吸注意事项 1 每次通气时间要1秒以上 2 要有足够的潮气量以使得胸廓抬起 3 避免迅速而强力的人工呼吸 正常吸气就可 不需要深吸气 防止胃潴留 4 双人复苏 人工呼吸时不停止胸外心脏按压 5 上诉通气方式为临时抢救措施 应争取及早气管插管给氧 但气管插管不应当影响胸外心脏按压 6 按压 通气比例30 2 心肺复苏 除颤 1 除颤的原理2 除颤的部位 心肺复苏 除颤 除颤的时机 1 发现室颤或者心脏骤停2min内可立即除颤2 如当时无除颤设备 应CPR同时准备除颤设备并即刻除颤3 心脏骤停未及时发现者 在基础生命支持CAB2min后行除颤4 只要具备除颤条件 必要时可进行盲目除颤5 除颤能量 双极 200J 单级360J 心肺复苏 BLS CAB 心肺复苏 BLS CAB 心肺复苏 1 心肺复苏成功指标 昏迷变浅 出现各种反射 身体出现无意识挣扎等 自主呼吸逐渐恢复 触摸可及规律的颈动脉搏动 面色 口唇转为红润 两侧瞳孔缩小 对光反射恢复 心电图可见稳定的窦性心律2 心肺复苏终止指标 病人恢复自主呼吸和心跳 确定病人死亡 心肺复苏进行过30分钟以上 病人仍无反应 无呼吸 无脉搏 瞳孔无回缩 CPR 药物使用 复苏用药的目的 在于增加脑 心等重要器官的血液灌注 纠正酸中毒和提高室颤阈值或心肌张力 以有利于除颤 1 给药途径 外周静脉 中心静脉 气管内给药 静脉给药的2 3倍 骨髓给药等 2 常用的药物 肾上腺素胺碘酮 利多卡因阿托品纳诺酮血管加压素碳酸氢钠硫酸镁 地西泮 肾上腺素 1 受体兴奋 使外周血管收缩 冠状动脉和脑血管除外 有利于提高主动脉舒张压 增加冠脉灌注和心 脑血流量 2 用法 每次1mg静脉注射 在2分钟CPR和1次电除颤后每隔3 5min重复1次 3 肾上腺素可气管内给药 每次2 2 5mg 胺碘酮 利多卡因 1 胺碘酮 可用于CPR 除颤 血管升压药无反应的室颤和无脉性室速 首次剂量300mg静脉注射 随后电除颤1次 如无复转 10 15分钟后追加一剂150mg 如需重复 可使用6 8次 2 利多卡因 胺碘酮的替代药物 未定级 首次剂量为1 1 5mg kg 如果室颤和无脉性室速持续存在 间隔5 10min重复给予0 5 0 75mg kg静推 总剂量3mg kg 阿托品 1 缓慢性心律失常 不包括无脉电活动 心搏停止 有效 2 首次0 5mg 每隔5分钟可重复 最大剂量3mg 纳诺酮 瘾君子的福音 若患者有疑似生命危险或与阿片类药物相关的紧急情况 应给与纳洛酮 对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者 可由经过正规培训的非专业施救者和BLS施救者给与肌肉注射或鼻内给予纳洛酮 血管加压素 已被除名 1 2010年版指南认为一剂静脉 骨内推注的40单位加压素可替代第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停 而2015版则指出 联合使用加压素和肾上腺素 相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势 给予加压素相对使用肾上腺素也没有优势 因此 加压素已被新版指南 除名 2 如果当患者的心律不适合电除颤时 应尽早给予肾上腺素 碳酸氢钠 1 一般复苏早期不常规使用2 推荐使用的情况 已明确患者发生心脏停搏前存在高钾血症 I级推荐 已知患者发生心脏停搏前存在代谢性酸中毒 IIa级推荐 长时间复苏的患者长时间心脏停搏后自主循环恢复初期患者 IIb级推荐 血气分析明显酸中毒失代偿 PH 7 0 CPR 自主循环恢复后的呼吸支持 1 自主呼吸恢复后缺氧和高碳酸血症 均可能增加再次停跳的可能 或加重继发性脑损伤的风险 故保证充分的氧供和维持正常的PaCO2水平是复苏成功后呼吸管理的基本目标 2 过度通气引起的低碳酸血症 可导致脑血管收缩 降低脑血流量 从而加重脑缺血 过度通气还升高气道压 增加内源性PEEP 导致脑静脉压和颅内压升高 进而降低脑血流 3 应使PaCO2维持在正常水平 40 45mmHg 并同时调节呼吸机或吸氧浓度 使SPO2 94 但应小于100 减少氧中毒导致的肺损伤 ARDS风险 4 适当PEEP 自主循环恢复后的循环支持 1 自主循环恢复后早期 大多数仍需要应用血管活性药物 应加强血流动力学监测 必要时科采用有创性心输出量的监测2 研究表明 在自主循环恢复的最初2小时 MAP水平高于100mmHg的患者 较低于100mmHg的患者 神经学功能恢复更满意 因此复苏成功后适当提高血压是合理的 治疗中建议将SBP维持于90mmHg以上 MAP大于65mmH 在微循环水平上改善氧供 氧需的平衡问题关注Lac水平或Lac清除率 MAP DBP 1 3脉压差 1 3 3 DBP 脉压差 脑部亚低温治疗 1 低温脑保护的机制 低温治疗可作用于缺氧缺血性脑损伤病理生理的多个靶点 1 延缓最初的ATP消耗速度 2 降低兴奋性神经递质的释放 3 减轻血脑屏障破坏 4 减轻炎症反应 5 降低细胞内钙浓度 减少细胞钙超载损伤 2 低温治疗 通过亚低温治疗仪 冰帽 冬眠等方法 使体温维持于32 34 持续24小时 对于复苏后血流动力学稳定 自发出现的轻度低体温 32 可不必主动升温 72小时内高体温均应及时处理 消化道及肾脏的支持 1 复苏后由于缺氧缺血性损伤 应激性溃疡以及低灌注等 患者可能出现消化道溃疡 昏迷病人应放置胃管 适当增加泵质子剂治疗 清醒病人或无消化道溃疡患者 及早给肠内营养支持 2 复苏过程中的低血压 低灌注可能导致患者出现急性肾功能损伤或慢性肾功能损伤加重 应注意液体管理和电解质监测 24小时尿量监测 必要时予CRRT替代治疗 其他 1 成人CPR后抽搐的发生率5 15 其中40 处于昏迷状态 抽搐时脑代谢增加4倍 且颅内压升高 加重脑损伤 2 血糖控制于8 10mmol L 3 PCI治疗 党SCA的原因为ST段抬高型心肌梗死时应及时进行 脑复苏的转归 根据格拉斯哥 匹兹堡脑功能表现计分 CPC 1 脑功能完好 患者清醒警觉 有工作和正常生活能力 可能有轻度心里急神经功能缺陷 轻度语言学障碍 不影响功能的轻度偏瘫等 2 中度脑功能障碍 患者清醒 可在特定环境下部分时间工作或独立完成日常活动 可能存在偏瘫 癫痫发作 共济失调 语言障碍等 3 严重脑功能残障 患者清醒 应脑功能受损依赖他人的日常帮助 存在有限的认知力 4 昏迷及植物状态 无知觉 对环境无意识 无认知力 不存在与周围环境相关的语言或心理活动 5 死亡 确认脑死亡或传统标准认定的心肺死亡 其中脑功能完好和中度脑功能残障被认为良好的神经学结局 CPR 心脏按压频率 2010年 非专业人员和医务人员以每分钟至少100次的按压频率进行胸外按压 2015年 对于心脏骤停的患者 施救者以每分钟100 120次的频率进行胸外按压较为合理 理由 大样本的注册研究发现 如果按压频率 超过140次 分 过快 按压幅度则不足 同时过快的频率有导致右心充盈时间下降 15年指南把心肺复苏与驾车行驶进行了比较 在驾车行驶时 一天行驶的里程数不仅受行驶速度影响 还受中途停顿的次数和时间影响 以60英里 小时的速度不中断行驶 则实际行驶距离为一小时60英里 以60英里每小时的速度行驶 但中途停顿10分钟 则实际行驶距离为 小时的英里 停顿越频繁 停顿时间越长 则实际行驶里程越少 按压深度 2010年 成人胸骨应至少按下2英寸 5cm 2015年 在徒手心肺复苏过程中 施救者应以至少2英寸 5cm 的深度对普通成人实施胸外啊心脏按压 同时应避免按压深度过大 大于2 4英寸 即6厘米 理由 按压主要是通过胸廓内压以及直接压迫心脏产生血流 进而为心脏 大脑提供必要的血流以及氧气 虽然已建议 用力按压 但2015年指南中加入了新的证据 表明按压深度可能有一个上限 即 大于2 4英寸 即6厘米 超过这个深度可能发生并发症 加大损伤 CPR 心肺复苏流程 1 首先评估环境是否安全 发现病人倒地 确认现场是否存在危险因素 以免影响救治2 检查意识 注意做到轻拍重唤 用双手轻拍病人双肩 问 喂 你怎么了 等 告知无反应3 呼救 电话 推抢救车 除颤仪等4 立即将患者置于复苏体位 平卧位 松解衣领及裤带等5 判断是否有颈动脉搏动 用右手中指和食指从气管居中滑向右侧颈动脉搏动处 告知无搏动 判断时间5 10秒 心肺复苏流程 6 胸外心脏按压 按压频率100 120次 分 按压深度5 6厘米7 人工呼吸 吹气时间不少于1秒 胸廓上抬 呼吸气囊1 2 约400 500ml8 持续2分钟高效的CPR 心脏按压 人工呼吸30 2 连续操作5个周期 及早除颤9 判断复苏是否有效 触摸颈动脉是否有搏动 10 整理病人 进一步生命支持 CPR 个人体会 1 按压深度 2015年指南将心脏按压的深度确定为5 6厘米 但需要说明的是 增大按压深度 容易造成患者胸壁损伤 临床医生必须考虑到这点 因为一旦损伤发生纠纷 患方只会起诉医院及医生 而不会起诉指南 在按压时如果没有仪器监测 谁知道自己按压的是5cm 还是4cm 8cm 谁能证明你按得标准与否 采取的方法 开始按压时深度控制在2cm以上 尤其是老年 女性和消瘦 COPD等患者 让患者胸壁逐渐适应按压后逐渐增加按压深度 个人体