膝关节骨性关节炎的治疗进展与护理

膝关节骨性关节炎诊治进展及护理 康复科徐霞 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 为什么要特别重视骨性关节炎 在许多人看来 关节炎只是一种常见的慢性病 但它却是世界头号致残性疾病 目前全世界关节炎患者有4亿人 在亚洲地区 每六个人中就有一人在一生的某个阶段患上关节炎 目前 我国的关节炎患者估计在 亿人以上 而且人数还在不断增加 最常见的关节炎是骨关节炎 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 CentersforDiseaseControlandPrevention MMWR 2001 50 120 125 18岁以上成人致残的常见原因 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 世界卫生组织决定 从2000年起 每年10月12日为 世界关节炎日 KofiA Annan 骨与关节十年TheBoneandJointDecade 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 中新社2002年10月13日 卫生部副部长黄洁夫在北京人民大会堂代表中国政府宣布 中国正式加入全球 骨骼与关节健康十年行动 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 骨关节炎流行病学 女性多于男性绝经后妇女发病率更高白人与黑人没有显著差异欧美劳动力丧失的主要原因女性第四位男性第八位必需重视对骨关节炎的诊疗 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 定义 骨性关节炎 OA Osteoarthritis 是一组具有不同病因学但却有相似的生物学 形态学及临床特征的疾病 疾病的整个过程不仅影响到关节软骨 还涉及整个关节 包括软骨下骨 韧带 关节囊 滑膜及关节周围肌肉 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 骨性关节炎有不同的名称 因其外观多伴有关节肥大或畸形 故有人称之为变形性关节炎 也有人称之为肥大性关节炎 因其从关节软骨退化开始 故有人称之为退行性关节炎 也称之为骨关节病 现在多数称之为骨性关节炎 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 病因 从发病原因本病分为原发性和继发性两种 原发性骨性关节炎又称特发性骨性关节炎 多见于体力劳动者 血压高者 妇女 50岁以上 体型肥胖的患者 膝关节最常见 原发性骨性关节炎通常进展缓慢 而且不太严重 继发性骨性关节炎也很常见 常继发于关节畸形 关节损伤 关节炎症或其它伤病 又称创伤性关节炎 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 分类 原发性局部性 髋 膝 足全身性 手指 脊柱继发性 外伤性 先天性 局部的髋臼发育不良 全身的粘多糖体病 代谢性 痛风 假性痛风等 骨坏死 各种关节炎后遗症 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 发病因素 一 危险因素 年龄 年龄增加 软骨下滋养血管数量下降 软骨生理 生化改变种族 西方人髋OA多 东方人膝OA多肥胖 关节负重过度性别 女性的发病率为男性的8倍关节先天 后天畸形 关节受力不当引起软骨变形 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 发病因素 二 诱发因素 关节损伤 肌肉无力气候因素 常居潮湿寒冷环境的人多有症状 与温度低 引起血运障碍有关 关节反复受压 日本人 僧人关节过度活动 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 加重因素 代谢 内分泌障碍关节生物力学环境改变关节营养障碍 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 病理及生化改变 骨性关节炎的病变中心是软骨损伤 疾病的第一征象是胶原纤维支架的分离 破损软骨承受应力的能力下降 导致软骨下骨承受相对较多的应力而发生微骨折 修复后的骨组织失去正常的弹性 引发关节软骨的进一步损伤 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 生化改变 骨性关节炎原发性生化改变表现为 软骨基质蛋白多糖生物合成和分解异常 软骨细胞不能合成正常的具有长链结构的透明质酸和聚氨基葡萄糖 由此产生的短链蛋白多糖聚合物从胶原网状结构中逸出 导致关节软骨局部软化 失去弹性 磨损及结构破坏 继发反应有超氧化物自由基 胶原酶和磷脂酶的激活 进一步导致软骨的损伤并引发关节相邻骨骼的骨性关节炎反应 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 临床表现 膝关节骨性关节炎主要症状是疼痛 肿胀 畸形和功能障碍等 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 关节周围的神经所发出的神经末梢受到刺激是骨关节炎疼痛的主要原因 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 疼痛也来自于关节囊内及其周围区域如滑膜 关节周围肌肉痉挛 关节周围韧带或软骨下骨的炎症等 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 1 疼痛几乎所有病例都有膝部疼痛 根据疼痛程度从轻微到严重可分为五度活动痛持续痛夜间痛 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 疼痛特点疼痛多与气温 气压 环境 情绪有关 秋冬加重 天气变换时加重 疼痛多位于髌股之间或髁骨周围 和膝关节内侧 膝外侧或后侧较少 两处或两处以上疼痛 或疼痛部位不定 经常变换者也不少见 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 活动痛 膝关节处于某一静止体位较长时间 刚一开始变换体位时疼痛 活动后减轻 负重和活动多时又加重 负重痛 由于加重了膝关节负荷而引起的膝痛 上下楼 上下坡时或由坐位或蹲位站起时痛 或是拉孩子 提担重物时膝痛 游泳 骑自行车时膝不痛 如坐在戏剧院内 由于座位限制较长时间被迫屈膝 精神又集中于看戏 戏终人散突然站起 会感到骤然膝痛 甚至有跪落感 称为 戏剧院膝痛征 它是始动痛与负重痛的共同作用所致 若负重前站起 先活动一下不负重的腿膝 再站起则疼痛就会减轻或不痛 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 主动活动痛 重于被动活动痛 因主动肌肉收缩加重了关节负担产生疼痛 静止痛 膝关节长时间处于某一静止体位或夜间睡觉时疼痛 又称为休息痛 与静脉血液回流不畅 造成髓腔及关节内压力增高有关 常需经常变换体位 才得缓解 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 2 肿胀由于软组织变性增生 关节积液及滑膜肥厚 脂肪垫增大等致 甚至是骨质增生 骨赘引起 较多见的是两种或三种原因并存 以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见 也可以是全膝肿胀 肿胀分为三度 略比健侧肿胀为轻度 肿胀达到与髌骨相平为中度 高出髌骨为重度 以轻度和中度肿胀多见 也有表现为局限性肿胀者 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 3 畸形膝内翻畸形 见图 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 4 功能障碍骨性关节炎所引起的功能障碍可分为关节活动协调性异常及关节屈伸活动范围减少的改变 绝大多数属于功能受限 很少见到关节功能永久性完全丧失者 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 实验室检查 全身状况多属正常 关节滑液分析也正常 清晰 淡黄 粘稠度高 白细胞计数常在1000以内 偶尔可以达到几千 主要为单核细胞 偶然见粘蛋白凝块坚实 有时可见到红细胞 软骨和纤维碎屑 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 X线检查 关节间隙狭窄 软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本X线特征 骨性关节炎早期仅有软骨退行性改变时 X线片可无异常表现 随着关节软骨变薄 关节间隙逐渐变窄 间隙狭窄可呈不匀称改变 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 在标准X线片上 成人膝关节间隙为4mm 小于3mm即为关节间隙狭窄 60岁以上的人正常关节间隙为3mm 小于2mm为关节间隙狭窄 个别人关节间隙甚至可以消失 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 膝关节X正位片 膝OA 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 骨关节炎治疗现状 骨关节炎并不一定随时间的增加而加重到目前为止 还没有治愈骨关节炎的方法目前所有的治疗都是减轻症状 延缓病程的发展 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 膝关节骨性关节炎 治疗 目前的治疗方法 非药物治疗物理治疗 有氧锻炼 肌肉训练 延展活动 体重控制 辅助支具药物治疗改善症状药物 改善结构药物手术治疗关节镜 关节软骨修复术 截骨术 人工关节置换 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 骨关节炎的非药物治疗 病人的教育适当的营养 减肥有氧锻炼体疗 理疗助行工具职业训练 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 病人教育和咨询 通过多种方式开展患者教育 普及骨关节炎病因 预后和治疗方面的知识 既往我国对骨关节炎的认识有许多误区 要让患者对疾病的性质和治疗基本原则有正确的了解 医生应让患者确信 多数骨关节炎患者能进行正常的生活 通过采取一系列简单有效的措施 如休息和锻炼 止痛药物 体疗和减轻体重能够减轻症状 改善功能 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 应鼓励患者改变不良的生活方式和运动形式 进行适当形式的活动 避免一些不适当的 可能加重关节退变的活动 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 适当休息 在病情允许的范围内工作和生活 不可使受累关节过度负重 受潮 受凉 过于劳累 并应避免久坐 久站 不应使膝关节处于某一体位长久不动 应适当活动关节 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 饮食与体重 平衡的饮食 水果 蔬菜 谷物 含钙食物 瘦肉减肥 肥胖增加了关节的负荷 每增加1KG体重 髋 膝关节将增加4KG的负荷 大剂量Vc可使关节炎进展减慢3倍 VitD下降时OA进展较快 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 有益的锻炼 游泳 散步 脚踏车水上健美操 原地滑雪机仰卧直腿抬高或抗阻力训炼不负重位关节屈伸活动 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 坚持多乘车 包括骑自行车 少走路 尤其少上下台阶及走不平的路 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 理疗 可解除疼痛和肌肉痉挛 有助于改善血液循环 减轻肿胀 可用热敷 最好是湿热敷 热气浴 温泉浴也可应用 透热或超声疗法可用于解除亚急性期疼痛 感应电可用于肌肉萎缩 超短波 微波 离子透入均有消炎止痛的良效 有条件作温热矿泉浴 旋涡浴则效果更好 激光照射 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 辅助工具 手杖和助步器的应用可减轻受累关节的压力 增加稳定性 改善功能 减轻下肢关节的受力及行走时疼痛 有可能延缓关节的退变进程 改变家庭及工作环境能使骨性关节炎患者更容易完成日常工作 护膝 矫形支具等 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 药物治疗 使用药物治疗骨关节炎强调用药个体化 按病情 对关节炎病人 应依疼痛严重程度和病人耐受性而决定是否用药 按部位 如膝关节内注射药物较常用 根据骨关节炎的异质性 如膝关节骨关节炎 NASIDs常不奏效 关节内注射透明质酸钠 往往可以缓解症状 当然还要根据病人的反应性 避免副作用 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 药物有以下几类 一 单纯止痛药物 二 非甾体类药 三 镇痛药物 四 皮质激素 五 关节软骨营养药物 六 外用药物 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 一 单纯止痛药物 美国风湿病学会将乙酰氨基酚 扑热息痛 列为治疗骨关节炎的首选药物 轻到中度的关节疼痛使用镇痛药物是有效的 在出现间歇性关节疼痛时 或在进行性加重疼痛症状的活动前应用 缓解持续性疼痛通常需要通过正规服用方法获得 临床应用药应掌握分寸 避免因过分镇痛而导致关节的过度使用 加重退变 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 二 非甾体类药1 为常规用药 可消除关节疼痛和僵硬 能抑制炎症反应 有潜在的优点 非甾体类抗炎药物虽能缓解症状 但不能改善病情发展 长期使用还可以引起许多不良反应 以消化道 肾脏 凝血功能和中枢神经系统的副作用最为常见 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 非甾体类药有 布洛芬 扶他林 芬必得 乐松 优妥 西乐葆 万络 莫比可等 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 三 镇痛药物 因为骨关节炎只存在低度炎症状况 因此尝试使用镇痛药物控制疼痛 经临床试验表明镇痛效果较好 对于中度以上疼痛的控制优于NSAIDs 而且可改善患者的睡眠状况 安全性和耐受性也较NSAIDs类药物好 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 四 皮质激素 全身性使用糖皮质激素 在骨关节炎的治疗中意义不大 关节内注入皮质激素对某些关节急性炎症表现明显 疼痛剧烈 其他药物无效者 可应用 但是作用有限 在严格选择的病例中 关节内注入皮质激素可缓解疼痛和改善功能 疗效持续不超过数周 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 五 关节软骨营养药物 这些药物多为软骨基质或关节液成分 通过使用希望能够改善软骨营养 减缓和修复软骨退变 本类药物起效缓慢 常无明显的止痛作用 服药初期与止痛剂或NSAIDs药物合用 才能较好的缓解症状 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 1 关节内注射透明质酸钠 玻璃酸钠 hyaluronicacid 作为治疗骨关节炎一种新的补充疗法已有20多年历史 至今全球用量已超过100万人次 效果良好 自20世纪70年代起 Peyron首次应用透明质酸钠关节腔内注射治疗骨关节炎患者并获得满意疗效之后 国外已作为一种药物应用于临床 多数认为有效 但也有否定者 一般需要每周关节内注射1次 连续5周 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 透明质酸 HA 透明质酸属粘多糖物质 是关节液及软骨基质的主要组成成分骨关节病患者的滑液中透明质酸的浓度 分子量和粘弹性均低于正常关节 滑膜合成透明质酸的功能低下 关节腔内注射药物 润滑关节 减少摩擦保护软骨 促进修复抑制炎症 减少渗出缓解疼痛 改善功能促进玻璃酸钠合成 作用持久 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 六 外用药物 膏药类软膏类敷贴类喷雾类 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 膝关节骨性关节炎 治疗 症状严重 药物治疗无效或失效可考虑外科手术治疗 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 膝关节骨性关节炎 治疗 手术目的 清除关节内炎性组织 骨赘 游离体和磨损颗粒矫正关节和肢体力线或畸形增强关节的稳定性修复关节缺损重建毁损关节 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 骨性关节炎的手术治疗 关节镜手术及关节冲洗术骨赘切除术应行游离体摘除术半月板切除术 滑膜切除术关节软骨成形术关节清理术截骨术组织细胞工程人工膝关节置换术 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 关节镜手术及关节冲洗术 经关节镜行关节清理术是治疗膝关节骨性关节炎的有效手段 术中旋削增生的滑膜 用磨钻磨削骨赘 或者用经关节镜关节软骨磨削成形术 术中用刨刀刨削退化的软骨面 磨去硬化的软骨下骨 露出松质骨或行钻孔术 以改善病灶区血液循环 促进新骨化生 纤维软骨新生 成熟和转化 从而形成新生的代偿关节面 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 骨赘切除术 很少单独使用 多在关节清理术时进行 近来有人用小钻头经小切口进行磨削 若症状确因骨赘所致 可以获效 手术可去除骨赘 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 游离体摘除术 膝关节骨性关节炎伴有游离体引起的频繁交锁 应行游离体摘除术 可经关节镜手术 或切开施术 若游离体能移到关节浅表 可用套圈法 用事先准备好的套圈将游离体套压按住 严密消毒 施以局麻 然后在圈内切开皮肤 边切开边用力按压套圈 有时游离体可从切口自行跳出 或用艾力斯钳将其夹住取出 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 半月板切除术 若半月板撕裂或磨损 成为引起关节紊乱的原因 可行手术切除或部分切除 若伴有膝内翻或膝外翻畸形 单纯切除半月板是不够的 若有膝内翻畸形 对内侧半月板的切除应慎重 膝外翻者 外侧半月板切除应慎重 以免加重畸形 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 滑膜切除术 严重而持久的增生性滑膜炎 触之滑膜肥厚柔韧 如面团状 积液多而不消退者 或滑膜侵蚀软骨面 病变存在于滑膜 而骨和软骨改变轻微者 可行滑膜切除术 将所见到的病变滑膜尽可能地切除尽 甸伏在软骨面上的滑膜应当剥除切去 切除到软骨边缘外约lcm处 软骨面应当予以平整 使之尽可能地接近关节面的正常外形 若伴有骨及软骨改变 应与其它手术结合进行 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 骨软骨自体或异体移植 新鲜或冻干的 骨膜表面移植 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 关节软骨成形术 清除退化的软骨面及硬化的软骨下骨板 或对软骨下骨板行钻孔术 用直径3mm左有的钢针或钻头钻孔 深达骨髓腔 可使骨髓腔减压 便于纤维软骨从钻孔处生长 使关节面形成纤维软骨覆盖 这一手术以年轻者效果好 一般不宜超过60岁 年龄大则化生能力差 纤维软骨修复慢 术后至少2 3个月患肢不宜负重 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 自体软骨细胞移植术组织工程化软骨种子细胞生物支架生物反应器 体内和体外生物应器环境条件 细胞因子 物理刺激等 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 人工膝关节置换 人工膝关节是结合膝关节本身解剖 生理学特点设计出来的人工关节假体 用来替代人体原来的膝关节 人工全膝关节包括股骨假体 胫骨假体和髌骨假体 由金属制成的股骨髁 胫骨托及超高分子量聚乙烯制成的胫骨垫和髌骨假体几部分组成 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 理想的关节置换 无痛恢复关节活动度稳定永久性 脱位 1 松动 90 10年生存率下肢静脉栓塞 肺栓塞感染 1 活动度受限髌骨不稳定3 5 并发症 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 人工膝关节置换 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 双侧膝关节OA 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 全髋关节置换术前全髋关节置换术后 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 术前 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 护理 一 骨关节炎急性发作时最主要的治疗是休息 护士应特别强调患者受累关节充分休息一旦关节炎症状消除应尽快恢复受累关节锻炼 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 护理 二 锻炼 活动范围等长等张等力活动姿势和强度 有助于保持软骨组织健康和关节正常活动范围 并能增加肌腱和肌肉的应力吸收每天进行伸展运动非常重要 把有计划的运动作为治疗的一部分有可能使膝髋关节骨关节炎静止不发展 甚至发生逆转应保持休息和锻炼之间的平衡日间每4 6小时要休息一下以便软骨能吸收关节液中的水分和营养 2020 4 20 膝关节骨关节炎治疗进展 护理 三 由于骨关节炎与肥胖缺钙维生素A和D缺乏有