重要机械通气波形分析

机械通气波形分析与临床应用,朝阳医院急诊科 李淑娟,触发灵敏度（Trigger）压力触发 呼吸末压0.52cmH2O流量触发 35L/min既要减少呼吸功又要防止伪触发 呼吸频率（f） 依不同模式而各异 吸气时间（Ti）或 吸呼时比（I:E） Ti 0.81.2秒I:E 与f及Ti有关,吸气流速（Flow）定容：强度、形式定压：强度、形式潮气量（Vt）610ml/kg体重 吸氧浓度（FiO2）能达到目标氧合的适宜浓度注意避免氧中毒,机械通气的目的,有效的机械通气支持/治疗是通气过程中的压力、流速和容积相互的作用而达到以下目的: 能维持动脉血气/血pH的基本要求(即PaCO2和pH正常, PaO2达到基本期望值) 无气压伤、容积伤或肺泡伤.患者呼吸不同步情况减低到最少且少用镇静剂.患者呼吸肌得到适当的休息和康复.,流速-时间曲线(F-T curve),呼吸机在单位时间内输送出气体流动量或气体流动时变化之量。流速-时间曲线的横轴代表时间(sec), 纵轴代表流速(Flow=V=LPM), 在横轴上部代表吸气流速,横轴下部代表呼气流速. 曾有八种吸气流速波形,F,G,H,因方波,递减波而在容积、压力曲线上的差别,2.1. 吸气流速波形(见图1 ),2.2 呼气流速波形,吸气流速,时间(sec),呼气流速,2.3 流速波形(F-T curve)的临床应用,2.3.1 吸气流速曲线分析-鉴别呼吸类型(图5),左侧为VCV的强制通气, 吸气流速的波形可选择为方波,递减波 中图为自主呼吸的正弦波, 是由于吸、呼气峰流速比机械通气的正弦波均小得多, 且吸气流速波形态不完全似正弦型.,右侧图为压力支持流速波,吸气流速突然下降至0是递减波在吸气过程中吸气流速递减至呼气灵敏度的阈值,2.4 呼气流速波形的临床意义,2.4.1 初步判断支气管情况和主动或被动呼气(图11),图11左侧图虚线反映气道阻力正常, 呼气时间稍短, 实线反映呼气阻力增加, 呼气时延长. 右侧图虚线反映是自然的被动呼气, 而实线反映患者主动用力呼气,2.4.2 判断有无Auto-PEEP的存在(图12),吸气流速选用方波,呼气流速波形在下一个吸气相开始之前呼气末流速未回复到0位, 说明有Auto-PEEP( PEEPi)存在. Auto-PEEP是由于平卧位(45岁以上), 呼气时间设置不适当, 采用反比通气或因肺部疾病或肥胖者所引起, 是小气道在呼气过程中过早地陷闭, 以致吸入的潮气量未完全呼出, 使气体阻滞在肺泡内产生正压所致.,3.1 VCV的压力-时间曲线(P-Tcurve),3.1.1平均气道压(mean Paw 或Pmean)( 图15),平均气道压是通过压力曲线下的区域面积计算而得, 直接受吸气时间影响. 在特定的时间间隔上所计算的压力相加求其均数即平均气道压. 它在正压通气时与肺泡充盈效果(即气体交换)和心脏灌注效果相关, 气道峰压, PEEP和吸/呼比均影响它的升降. 一般平均气道压=10-15cmH2O, 不大于30cmH2O.,3.2 PCV的压力-时间曲线(图16),气道压力在吸气开始时从基线压力(0或PEEP)快速增加至设置的水平呈平台样式,受压力上升时间控制,并在呼吸机设定的吸气时间内保持恒定. 在呼气相, 压力下降和VCV一样回复至基线压力水平,3.2.1 压力上升时间(压力上升斜率或梯度),压力上升时间是在吸气时间内使设定的气道压力达到目标所需的时间, 事实上是调节呼吸机吸气流速大小, 使达到目标时间缩短或延长. 吸气流速越大, 压力达标时间越短. 反之亦然.,6.2.4d PS: 压力上升达标所需时间 (图91),PS的基础是自主呼吸, 呼吸的切换决定吸气峰流速递减的标准大小, 而与吸气时间无关(并非递减到0, 即呼气灵敏度). 图中右侧吸气峰流速大于左侧, 且峰流速的递减标准也大于左侧, 故此是PS的压力上升时间.,图87 对自主呼吸能力较弱者,对自主呼吸能力较弱者的患者给予较小的起始流速, 事实上使达标时间和整个吸气时间均稍增加, 结果使潮气量增加.,3.3.1a 识别呼吸类型(图18), 均使用了PEEP. 使用了压力触发, 若使用了流量触发, 则不论是CMV或AMV, 在基线压力均无向下折返小波(A点处)! 左侧图为CMV模式. 右侧为AMV模式.,4.1 容积-时间曲线的分析(图34),容积是单位时间内积分而测定的, 是气体以升为单位的量, A上升肢为吸入潮气量, B下降肢为呼出潮气量.,因方波,递减波而在容积、压力曲线上的差别,5.1 压力-容积环(P-V loop),若使用PEEP如5 cmH2O则以正压5 cmH2O为起始和回复点(即纵轴右移至5cmH2O). 此环说明压力与容积的关系. =PEEP, =气道峰压, =平台压, =潮气量. P-V环的上升肢的水平左丶右移位反映气道阻力减少或增加.同一容积由于气道阻力增加, 要求吸气流速增加, 以致气道压力也增加, 吸气上升肢右移. 反之亦然.,A,B,1,2,3,4,5.1.1流速恒定(方波)VCV的P-V环,1、弹性与粘性阻力；2、LIP&UIP 3、斜率-偏向纵轴提示顺应性增加,5.1.2 递减流速波的P-V环(VCV或PCV),吸气开始压力迅速增至气道峰压水平并在吸气相保持恒定, 呼气起始压力快速下降至起始点, 环的形态似方盒状. P-V环受吸，呼气流速, Vt, 频率和患者肌松状态, 系统弹性与粘性阻力变化的影响, 可从吸气肢和呼气肢耒观察. P-V环斜率代表系统动态顺应性. (A至B的虚线即斜率),5.2.1 测定第一拐点(LIP)、二拐点(UIP(图43),VCV时静态测定第一、二拐点, 以便设置最佳PEEP和避免气压伤或高容积伤, 方法a)使用肌松剂, b)频率 6-8次/分, 吸/比=1:2, c)潮气量为0.8升/次. 发现A点(即笫一拐点LIP)呈似平坦状, 是压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加, 此为内源性PEEP(PEEPi), 在A点处压力再加上2-4 cmH2O为最佳PEEP值. 然后观察B点(即笫二拐点UIP), 在此点压力再增加但潮气量增加甚少, 即为肺过度扩张点, 故各通气参数应选择低于B点(UIP)时的理想气道压力,潮气量等参数.,A,B,5.2.3 增加PEEP在P-V环上的效应(图56),虚线图为PEEP=0时P-V环, 左侧图PEEP=4 cmH2O时P-V环, 监测参数请特别注意顺应性(Compl)和气道阻力(Raw). 右侧图为PEEP增至8 cmH2O, 顺应性增加,阻力减低. 注意与左图比较P-V环的第一拐点右移而消失说明陷闭的细小支气管,肺泡巳开放, 而笫二拐点也消失说明肺无过度充气.,同一病例当PEEP增至15 cmH2O时,同一病例当PEEP增至15 cmH2O时顺应性无进一步改善, 潮气量亦未增加,而气道阻力即增至18 cmH2O/L/S, P-V环结合其他参数监测是选择最佳PEEP理想工具. 最好的氧合;最好的顺应性;最小的动态过度充气;,5.2.4 严重肺气肿和慢性支气管炎病人的P-V环,肺气肿患者因弹性纤维的丧失, 故肺是高顺从性的, 且阻力增加, P-V环有点类似PCV时的P-V环, 即使在VCV时肺气肿患者也会出现这种形式的环, 因此一般PEEP以不大于6-8 cmH2O为宜.,5.2.5 中等气管痉挛的P-V环,气管痉挛在不同场所其严重程度也不一, 在急诊室丶ICU丶手术室均可遇及这类问题, 甚至在插管或拔管过程中也能发生, 治疗前后通过P-V或F-V环前后对比可立即评估疗效。为治疗前气管痉挛, 为治疗后P-V环偏向纵轴,综合曲线的观察,6.1.1 CMV(IPPV) 模式的波形(图72),CMV是呼吸机完全控制了病人呼吸, 呼吸所作功全由呼吸机承担. 在压力曲线横轴上未见有向下折返的负压波, 本例吸气流速为方形波. 无平台时间, 在压力峰压后和容积曲线上均未出现平台, 吸气流速回复到0后无持续0的时间. CMV多数需使用镇静剂或肌松剂.,6.1.2 AMV(IPPVassist) 模式的波形(图73),AMV是患者通过自主呼吸以负压或流量方式耒触发呼吸机按各参数预置值耒输送气体. 本图在压力曲线上有向下折返的小负压波, 其他与CMV通气波形无差别. 触发阈不能太小以免发生误触发.,6.1.3 VCV时流速在吸/呼比和充气峰压的波形(图74),图中潮气量恒定, 因吸气峰流速的改变而使吸/呼比和气道峰压也随之发生改变, 流速越大气道峰压也越大, 吸气时间减少. 与左侧比较, 中间流速最大吸气时间短,气道峰压亦最大, 吸/呼比=1:4. 右侧最小吸/呼比=1:1,6.1.4间歇指令通气(IMV)通气波形(图79),IMV是呼吸机以预设频率输送预置潮气量, 两次机械呼吸周期之间允许患者自主呼吸. 指令通气频率增加或减少决定于患者自主呼吸力的大小.,自主呼吸,6.1.5同步间歇指令通气(SIMV)通气波形(图80),SIMV是在IMV基础上的改进, 在SIMV的触发窗内指令通气与患者的自主呼吸同步, 指令通气各参数是预置的, 触发窗期后允许自主呼吸并可给于压力支持(PS). 触发窗期若无自主呼吸, 呼吸机即自动给予一次指令通气.,3.3.1c 同步间歇指令通气(SIMV),6.2.1 PC-CMV/AMV通气波形(图83),气道压力波形均呈平台形, 而流速均为递减形为指令通气为吸气触发.,6.2.2 PC-SIMV通气波形(图84),压力呈平台形, 流速为递减波, 指令通气之间有自主呼吸.,3.3.1d 双水平正压通气(BIPAP) 图21,BIPAP属于PCV所衍生的模式, 即在两个不同压力水平上患者尚可进行自主呼吸. 图21左侧是PCV吸气峰压呈平台状无自主呼吸, 而右侧不论在高压或低压水平上均可有自主呼吸, 在自主呼吸基础上尚可进行压力支持. 高压(Phigh)相当于VCV中的平台压, 低压(Plow)相当于PEEP, Thigh相当于呼吸机的吸气时间(Ti), Tlow相当于呼吸机的呼气时间(Te), 呼吸机的频率=60/Thigh+Tlow.,3.3.1d 双水平正压通气(BIPAP) 图21,BIPAP属于PCV所衍生的模式, 即在两个不同压力水平上患者尚可进行自主呼吸. 图21左侧是PCV吸气峰压呈平台状无自主呼吸, 而右侧不论在高压或低压水平上均可有自主呼吸, 在自主呼吸基础上尚可进行压力支持.,6.2.4 压力支持(PSV)(图86),图86 对自主吸气能力强的患者结合病情可给予较高的起始流速使达标时间短,而整个吸气时间不变, 但潮气量即增加.,6.2.4a CPAP+PS的通气波形(图88),在同等预设PS水平情况下,为顺应性下降, 吸气流速和潮气量均下降. 为患者吸气力增加, 吸气流速增加以致潮气量增加,6.2.4b SIMV+PS的通气波形(图89),在压力曲线可见及触发窗内是自主呼吸触发同步指令通气, 其后自主呼吸达到触发阈引起压力支持(预设值). 以压力为目标的呼吸尚需设定压力上升时间和呼气灵敏度(指自主呼吸).,6.2.5 CPAP的通气波形(图93),CPAP是患者