腹部ct诊断基础讲诉

正常肝脏CT解剖 一 Couinaud分段法 8个段 每个段有独立的流入和流出血管以及胆管系统 在每一段的中心有门静脉 肝动脉及胆管分支 每一段的外围有通过流出的肝静脉 分段法 肝右静脉 将肝脏分为右前段和右后段 肝中静脉 将肝脏分为左半叶和半右叶 或者说右半肝和左半肝 此面从下腔静脉到胆囊窝通过 肝左静脉 将肝左叶分为内侧段和外侧段 门静脉 将肝脏分为上 下段 左 右门静脉发出上 下分支分别进入每段的中心 段编号 尾状叶为 段左外叶为 段左内叶为 段 Bismuth分类法 第4段又分为4a和4b段 右前叶为 段右后叶为 段 段的编号依据顺时针进行 Couinaud分段法图示 按顺时针方向各段的编号 优点 依据这种分法每段都是一个独立单位 切除任何一段而不会影响其他 为保证肝脏存活 切除时必须沿着这些分段周围的血管进行 即切除线平行于肝静脉 这样位于中心位置的门静脉 胆管和肝动脉得以保留 尾状叶 尾状叶或称为1段位于后方 解剖学有别于其他各叶 因为它通过肝静脉直接与下腔静脉相连 独立于肝总静脉 尾状叶同时有右侧和左测门静脉分支供给 基于尾状叶的不同血供 可以幸免于疾病发展中的影响并增生肥大以弥补正常肝实质的损害 肝脏 一 扫描前准备 扫描前30分钟空腹口服1 2 的泛影葡胺或温开水800 1000ml 二 平扫仰卧位 扫描时屏气 从膈顶扫至肝右下缘 三 增强扫描1 团注非动态扫描 2 团注动态扫描 1 进床式动态扫描 2 同层动态扫描 3 螺旋CT双期或多期增强扫描 1 平扫 所谓平扫是相对与增强而言 是最基本的扫描方式 平扫显示生理状态下各脏器的密度 通过高质量的CT平扫可以了解肝脏的轮廓 判断大体解剖 并可发现明显的占位 明显的肝内外胆管扩张在平扫中也能显示 通常肝内胆管结石在平扫中呈高密度 高密度的胆囊结石 胆总管结石在平扫中也能显示 另外 胸水 腹水等在平扫中也能看到 在CT平扫中 正常肝脏实质的密度均匀 高于胰腺 脾脏和肾脏 2 增强 所谓增强是将造影剂经周围静脉或通过插管注入特定的动脉 如肝动脉 然后再进行扫描的方法 在肝胆疾病诊断中 最为常用的是经周围静脉快速注入非离子性造影剂 如优维先 间隔特定的时间后再对上腹部进行扫描 增强扫描分为动脉期 门静脉期 平衡期及延迟期 动脉期 是指腹主动脉的强化达到最强 肝实质强化尚未开始 其特征表现为 腹主动脉 腹腔干 肝动脉等已经强化 脾脏呈花斑样不规则强化 肝实质强化不明显 量化概念为 腹主动脉 腔静脉的CT值之差 30HU 动脉期有助于富血供病变的检出 门静脉期 是指造影剂已通过内脏血管床经门静脉达到肝脏 特征表现为 门静脉系统已经显示 肝实质开始强化 脾脏强化趋向均匀 量化概念为 腹主动脉 腔静脉的CT值之差在10 30HU 肝实质强化在10 20HU 门静脉期有助乏血管病变的检出 平衡期 指造影剂在体内的分布趋向均匀 腹主动脉 腔静脉的CT值之差 10HU 动脉期20 30s 门静脉期60 70s 平衡期120s 180s动脉期强化明显 门静脉期迅速下降的病变 可只行双期扫描 即动脉期和门静脉期 如门静脉期仍强化者则需要继续加扫平衡期甚至延迟期扫描 主要用于胆管细胞肝癌 血管瘤 局灶性结节增生 腺瘤 肝脓肿 转移性肝癌的鉴别诊断 增强扫描的意义在于 a 提高病灶的检出率 即通过增强使等密度的病灶得以显现 b 提高病灶的定性能力 不同的肝脏肿瘤其增强方式有其特点 如肝细胞性肝癌表现为动脉期增强 静脉期密度迅速减弱为相对低密度 肝脏正常表现1肝实质 密度均匀 CT值40 70hu 高于上腹部其它脏器如脾脏等 2肝血管 包括肝动脉 肝静脉 门静脉 表现为肝内条状 分支状或圆点状低密度影 越近肝门区域和下腔静脉区越粗大 3肝内胆管 正常不显示 4增强扫描 肝实质和血管明显强化 密度升高 肝脏的常见疾病 一 脂肪肝 二 肝硬化 三 原发性肝癌 四 转移性肝癌 五 肝血管瘤 六 肝囊肿 七 肝脓肿 脂肪肝 脂肪肝也称肝脂肪浸润 肝细胞内大量包括甘油三酯在内的脂肪沉积所致 沉积可为局灶性 也可弥漫性 后者常伴有肝体积增大 肝质地变软 切面呈淡黄色 CT表现 脂肪肝部位均匀性密度降低 密度高低与脂肪的沉积量呈明显的负相关 CT诊断脂肪肝的标准一般参照脾脏的CT值 肝脏CT值总是高于脾CT值 相差5 10Hu 正常肝脏密度明显高于血管密度 平扫图上肝内血管呈负影 严重脂肪肝病例 肝脏密度呈负值 且低于血液密度 在平扫图上 血管呈相对高密度影 脂肪肝的增强特征与正常肝脏一致 但仍保持相对低密度 同样低于增强后的脾脏 而肝内血管的显影特别清晰 局灶性脂肪浸润 病灶呈片状 病灶仅于1 2个层面上显示 与正常肝组织分界不清 无占位效应 周围血管无推移受压现象 肝脏边缘无膨出 注射造影剂后 病灶区CT值升高不及正常肝组织及脾脏 形成更明显的密度差异 脂肪肝 CT表现平扫 肝体积正常或增大 肝密度弥漫性或局灶性减低 低于脾脏密度 CT平扫示肝脏左右叶普遍增大 增强扫描 脂肪肝增强特征与正常肝脏一致 但仍保持相对低密度 肝内血管强化显影特别清楚 走行及分布正常 脂肪肝 二 肝硬化 肝硬化常见病因包括肝炎 酗酒 胆汁淤积 肝淤血 某些代谢性疾病和寄生虫病等 肝硬化为肝实质内结缔组织广泛增生 并形成再生结节 肝实质结构紊乱 正常肝小叶结构消失 肝脏萎缩 体积缩小 CT表现 1 肝脏大小及形态改变 肝脏体积缩小 各叶比例失调 常表现为右叶萎缩 尾叶或 和左叶增大 肝表面凹凸不平 呈波浪状或分叶状 肝裂增宽 肝门区扩大 2 肝脏密度改变 密度高低不一 3 继发性改变 脾大 腹水 门脉高压 门脉主干扩张 侧支血管扩张 扭曲 增强扫描明显强化 腹水 肝脏 脾脏 病灶 肝硬化 CT平扫示肝脏左右叶体积缩小 边缘欠平整 肝裂增宽 肝裂增宽 肝硬化并门静脉高压 静脉注入造影剂后静脉期CT扫描示 脾门静脉曲张 脾门静脉曲张 脾 肝右叶 肝左叶 病理肝癌分三型 巨块型 直径 5cm 结节型 直径 5cm 弥漫型 结节小 弥漫分布且均匀 CT表现 1 平扫 肝内圆形 卵圆形 不规则型低密度灶 可有分叶 密度不均 大小不等 边缘有一圈透亮带 所谓 晕圈征 病灶可单发 也可多发 常同时有肝硬化表现 三 原发性肝癌 增强表现 动态增强CT表现 造影剂在肝脏内的动态循环过程可分为三期 动脉期 或注射期 约30秒左右 腹主动脉及其主要分支增强十分显著 门静脉及下腔静脉尚未显影或密度明显低于主动脉 肝实质的CT值逐步上升 早期密度偶尔不均匀 静脉期 持续60 90秒 造影剂逐步由血管内向血管外分布 主动脉与腔静脉的密度趋向一致 在静脉早期 肝实质的增强达到峰值 以后缓慢下降 平衡期 造影剂在血管内外的分布处于均衡状态 肝内血管影已不显示 增强扫描 动脉期病灶迅速强化 常为不均匀强化 密度超过肝实质 静脉期病灶密度迅速下降 低于肝实质 延迟期扫描病灶不强化 3 转移征象 门脉内癌栓形成 受累门脉扩大 增强后充盈缺损 下腔静脉及肝静脉内癌栓形成 表现为静脉扩大 增强后内有充盈缺损 淋巴结肿大 肝门区 后腹膜 淋巴结肿大 肝门内及肝内胆管扩张 系肿大淋巴结或位于肝门的癌压迫或侵犯胆管引起梗阻性黄疸 胆管细胞癌 CT平扫示胆管细胞癌呈边缘不清低密度实性病灶 肿块周围见不规则胆管扩张 部分病灶内可见不规则高密度钙化影 数目多而小 密度高 形态不规则 增强动脉期病灶边缘较平扫时清楚 病灶有不均匀强化 但增强程度明显低于正常肝实质 静脉期病灶强化程度高于动脉期 10分钟后可显著强化 肝血管瘤 肝海绵状血管瘤 是最常见的肝脏良性肿瘤 多发生于30 60岁 女性多于男性 病灶大小不一 肉眼观呈紫红色 质地较软 一般无包膜 瘤内呈囊状或筛状 犹如海绵 少数病灶中心可出现瘢痕或钙化 CT表现 平扫血管瘤大部分呈圆形或卵圆形 少数为分叶状或不规则形 病灶边缘通常清晰光滑 小的血管瘤尤其是扫描层面未通过病灶中心时 有时边缘较模糊 病灶呈低密度 密度均匀 大的血管瘤直径通常在4cm以上 病灶中央可见更低密度区 呈裂隙状 星形或不规则形 增强扫描 早期病灶边缘呈高密度强化 增强区域进行性向中心扩展 延迟扫描病灶呈等密度充填 一般认为病灶增强的密度逐步减退 肿瘤直径4cm以上者等密度充填的时间大于3分钟 肝血管瘤CT平扫呈低密度灶 密度均匀 边缘较清 肝血管瘤 静脉注入造影剂后CT扫描 动脉期示 病灶由边缘向中心结节状强化 逐渐填满 其密度与同层腹主动脉相似 腹主动脉 肾 肝血管瘤 静脉期示病灶进一步强化填充 呈密度较均的高密度灶 显示更清楚 肝血管瘤 2分钟后 平衡期CT扫描示病灶仍呈较高密度 显示清楚 表现为 早出晚归 征 肝血管瘤 平扫为肝内圆形 类圆形低密度灶 大小不等 常为多发 亦可单发 分布趋向均匀 边界清晰 亦可不清晰 密度均匀或不均匀 部分病例可出现钙化 如结肠粘液癌 胃粘液癌 卵巢癌 乳腺胶质癌 骨肉瘤等的转移灶 增强扫描 1 病灶边缘强化 2 病灶均匀强化 3 出现 牛眼征 表现为病灶中心低密度 边缘为高密度强化带 最外层又低于肝实质 中心低密度为坏死区 最外层低密度带为正常肝组织和血窦受压改变 四 转移性肝癌 鉴别诊断 1 肝血管瘤病灶边界一般较清楚 增强扫描病灶由周边开始强化 并向中心扩展 延迟后 病灶呈等密度 2 肝转移瘤大部分病人有原发癌病史 病灶一般多发 可出现 牛眼征 增强扫描病灶呈边缘强化 3 肝脓肿具有特征性临床症状 病灶一般呈圆形 中央密度减低 增强扫描病灶呈环状强化 并可出现 靶征 4 肝硬化结节密度较正常肝组织稍高 增强扫描强化不明显 延迟后 病灶呈等密度 门脉内无癌栓 五 肝囊肿 病理是一种常见的先天性或退行性病变 由胆小管扩张演变而成 囊壁衬以分泌液体的上皮细胞 临床多无症状 CT表现平扫肝内圆形 类圆形水样密度灶 密度均匀 边界清楚锐利 大小不等 数目不等 增强后不强化 肝组织强化使得囊肿显示更清晰 肝脓肿 细菌性肝脓肿通常由胆道炎症所致 或是腹腔内和胃肠道感染经门静脉进入肝脏 也可全身其他部位炎性病变经肝动脉进入肝脏所致 脓肿可单发或多发 可单房或多房 早期局部呈炎性改变 可出现充血 水肿 坏死 随病情进展病灶中心出现液化坏死形成脓腔 脓肿壁由炎性细胞及纤维肉芽组织构成 周围肝实质内可出现水肿 细菌性肝脓肿具有典型的临床表现 表现为寒战 高热 肝区疼痛 肝脏肿大 并可出现全身中毒症状 实验室检查示血白细胞和中性粒细胞明显升高 CT表现 早期或蜂窝组织炎阶段 脓肿未液化 病灶密度近似软组织而高于水 很容易和肿瘤混淆 脓肿形成后病灶呈圆形或椭圆形低密度 中心区域CT值略高于水而低于正常肝组织 密度均匀或不均匀 病灶边缘多数不清楚 脓肿周围往往出现不同密度的环形带 称环征或靶征 环的密度一般高于中心液化区而低于或等于周围肝组织 增强扫描动脉期 脓肿病灶边缘模糊 呈轻度不均质强化 有时可见周围充血水肿形成的环征 静脉期病灶常有明显强化 密度不均 低密度区代表坏死 强化区范围较动脉期扩大 脓肿形成后液化区CT值不变 周围环状结构均有不同程度的增强 有的明显高于正常肝组织 肝脓肿 CT表现 1 平扫 肝内圆形或不规则形低密度灶 密度均匀或不均匀 边缘清楚或不清楚 脓肿周围出现不同密度的环形带 称为环征或靶征 病灶有气体时诊断可肯定 2 增强扫描 脓肿壁环状强化 胆 一 正常表现胆囊位于胆囊窝内 呈卵圆形或圆形 横径2 5 3 5cm 大于4 5cm为增大 胆囊壁光滑 厚约1 2mm 厚薄均匀 超过3mm为异常增厚 胆囊炎 急性胆囊炎常有胆绞痛发作史 主要症状为右上腹痛 向右肩放射 严重者可有高热 畏寒和轻度黄疸 体检可有右上腹压痛 肌紧张和Murphy征阳性 胆囊炎 1 CT表现 1 急性胆囊炎 平扫A 胆囊增大 横径大于4 5cm B 胆囊壁厚 大于3mm 边缘模糊 周围环状水肿带 C 胆囊穿孔形成脓肿 正常胆囊周围脂肪间隙消失 出现局限性低密度区 D 可合并有胆囊结石 增强扫描 胆囊壁和脓肿壁强化 胆囊炎 2 慢性胆囊炎平扫 胆囊缩小 胆囊壁增厚 胆囊壁钙化 常合并胆囊结石 增强扫描 胆囊壁不强化 胆囊体积缩小 胆囊壁稍厚 肾 胰 肝 肾静脉 腹主动脉 胆囊癌 CT表现可分为胆囊壁增厚型 腔内型和肿块型 胆囊壁增厚型表现为胆囊壁不规则增厚 胆囊壁局限性或弥漫性厚度大于1cm则应考虑胆囊癌 腔内型表现为胆囊腔内肿块 基底部胆囊壁增厚 肿块型表现为胆囊由一软组织肿块充填或代替 注射对比剂后有增强 多为病灶早期较明显强化 且持续时间长 肿瘤可以侵犯邻近的肝脏 表现为肝脏本身产生低密度区 也可侵犯十二指肠和胰腺 胆囊癌同时可以伴有胆结石 肝内外胆管扩张 腹水和淋巴结肿大 胰腺 一 检查前准备 急性胰腺炎禁服造影剂或水 二 正常表现 在CT图象上 胰腺多呈向前弯曲的带状结构 轮廓光滑 可有分叶 密度均匀 CT值略低于肝脏 一般是胰头最大 到胰体 胰尾逐渐变细 胰头最大横径约3cm 胰体2 5cm 胰尾2cm 急性胰腺炎 急性胰腺炎的病因甚多 半数以上病例伴有胆管疾患 如结石 炎症和狭窄等 还可以由于感染 创伤 十二指肠疾患 药物和代谢因素以及饮酒所致 发病机制为胰腺所分泌的无活性的消化酶原在胰腺内被激活 并溢出胰管 引起胰腺组织的自身消化 病理改变为胰腺水肿 出血和坏死 一般分为两型 急性水肿型 最为多见 约占90 表现为胰腺肿胀 充血水肿 中性粒细胞浸润 出血坏死型 胰腺腺泡和间质局限性或弥漫性出血坏死 腺泡及小叶结构模糊不清 胰腺内 胰腺周围 肠系膜 网膜以及后腹膜脂肪组织不同程度坏死 临床表现为上腹部疼痛 常放射到胸背部 发热和恶心 呕吐 可有腹膜炎的体征 重者可出现低血压和休克 CT表现急性水肿型胰腺炎 表现为胰腺不同程度的肿大 胰腺密度正常或轻度减低 胰腺轮廓模糊 可有胰周积液 增强扫描胰腺均匀强化 急性出血坏死型胰腺炎 表现为胰腺明显肿大呈弥漫性 胰腺密度不均匀 坏死和积液区呈低密度 出血区可呈略高密度 并可形成小脓肿 增强扫描有利于发现胰腺内的坏死和脓肿形成区 胰腺周围脂肪层模糊 胰腺周围液体渗出 表现为肾筋膜增厚以及肾前间隙 小网膜囊内 肾后间隙内液体潴留 甚至脾门 肝门区亦有液体潴留以及腹腔 胸腔内有积液 急性单纯性胰腺炎CT平扫 胰腺 肝 脾 左肾 下腔静脉 腹主动脉 胃 急性单纯性胰腺炎CT对比增强扫描 胰腺 胃 胆囊 肝 下腔静脉 腹主动脉 脾静脉 左肾 脾 急性单纯性胰腺炎CT平扫 胰腺 脾 右肾 肝 下腔静脉 腹主动脉 胆囊 胃 急性单纯性胰腺炎CT平扫 胰头 胃 肝 胆囊 脾 左肾 下腔静脉 腹主动脉 肠管 慢性胰腺炎 慢性胰腺炎的病因是多方面的 国内多为急性炎症反复发作而成 国外多与长期饮酒和营养不良有关 病理改变主要为胰腺纤维化 结缔组织增生 腺泡萎缩减少 胰腺质地变硬体积缩小 常有假性囊肿形成 胰腺内可有钙化 胰腺被膜增厚 表面呈结节状 胰管一处或多处狭窄 狭窄远段扩张 可有胰腺结石形成 慢性胰腺炎 CT表现 1 胰腺萎缩缩小 2 胰腺及胰管钙化 3 胰管扩张 4 胰腺假性囊肿形成 5 肝胆管扩张 边缘光滑 自上而下逐渐变细 胰腺和胰管可出现钙化 慢性胰腺炎 胰腺癌 胰腺癌占胰腺恶性肿瘤的95 可发生于胰腺的任何部位 胰头60 胰体15 胰尾5 弥漫性20 胰腺癌 CT表现 1 平扫 胰腺肿块 多为低 等密度灶 胰周脂肪消失 表示肿瘤侵及胰周脂肪组织 胆管及胰管扩张 肿瘤远端的胰腺萎缩 如胰头癌引起胰体尾部畏缩 并可合并胰头囊肿 肿瘤侵及血管 淋巴结转移 2 增强扫描 胰腺癌为少血管癌 故大多数肿块强化不明显而呈低密度 相反周围正常胰腺强化明显 所以显示更清楚 脾脏 正常脾脏密度均匀 略低于正常肝脏密度 其长轴为3 5个肋单元 以一个肋骨或一个肋间隙为一个肋单元 脾脏大 1 CT表现 1 脾最上层面 最下层面距离超过15cm 2 大于5个肋单元 3 脾脏下缘超过肝脏下缘 脾外伤 1脾包膜下血肿 表现沿脾周围有一新月形影 2脾实质内血肿 略 脾撕裂伤 脾实质内线状或不规则缺损 局部脾表面模糊不清 多伴腹腔积血 脾梗塞 CT表现 平扫 脾内三角形低密度影 基底位于脾外缘 尖端指向脾门 增强扫描 梗塞灶不强化 脾囊肿 脾囊肿同肝 肾囊肿 平扫呈水样低密度 境界清晰 增强后无强化 胆囊炎 1 CT表现 1 急性胆囊炎 平扫A 胆囊增大 横径大于4 5cm B 胆囊壁厚 大于3mm 边缘模糊 周围环状水肿带 C 胆囊穿孔形成脓肿 正常胆囊周围脂肪间隙消失 出现局限性低密度区 D 可合并有胆囊结石 增强扫描 胆囊壁和脓肿壁强化 胆囊炎 2 慢性胆囊炎平扫 胆囊缩小 胆囊壁增厚 胆囊壁钙化 常合并胆囊结石 增强扫描 胆囊壁不强化 胆囊癌 1 病理多为腺癌 少数为鳞癌 2 CT表现 1 平扫 腔内结节型 从胆囊壁突入腔内的单发或