艾滋病儿童的抗病毒治疗

儿童艾滋病的抗病毒治疗 徐静安徽省立医院感染病科 开始治疗的入选标准治疗前的准备药物治疗的方案及剂量常见药物的副作用治疗失败的判断 相关知识入选标准 免疫学检查 病毒学检查 其他 CD4 病毒载量 流行病学 临床表现 实验室检查 其他 WHO儿童HIV感染分期标准分四期 临床一期临床二期临床三期临床四期 临床一期1 无症状2 持续性全身淋巴结肿大综合症临床二期1 不明原因的肝脾肿大2 结节性痒疹3 带状疱疹4 人类乳头瘤病毒感染5 传染性软疣6 线形齿龈红斑7 反复发作的口腔溃疡8 腮腺肿大9 甲癣10 反复或持续上呼吸道感染 喉炎 鼻窦炎或中耳炎11 口角炎 临床三期1 不明原因的中度营养不良 对标准的治疗无反应 在两周之内 2 不明原因的腹泻 持续 14天3 不明原因的发热 反复或持续1个月以上4 持续性口咽部念珠菌感染 6 8周龄儿童除外 5 口腔毛状粘膜白斑6 急性坏死性溃疡性牙龈炎或牙周炎7 淋巴结结核8 肺结核病9 反复发作的严重细菌性肺炎10 淋巴细胞性间质性肺炎 LIP 11 慢性HIV相关性肺病 包括支气管扩张12 不明原因的贫血 8g dl 中性粒细胞减少症 1000 mm3 或血小板减少症 100 000 mm3 持续1个月以上 临床四期1 原因不明的严重消耗 发育迟缓或营养不良 对标准治疗反应不良2 肺孢子虫肺炎3 复发性严重的可能的细菌感染 如脓肿 化脓性肌炎 骨或关节感染 脑膜炎 但是肺炎除外 4 慢性单纯性疱疹感染 口腔或皮肤持续时间超过1个月或任何内脏部位 5 肺外结核6 Kaposi肉瘤7 食管念珠菌病 或气管 支气管 肺念珠菌病 8 中枢神经系统弓形体病 新生儿除外 9 HIV脑病 10 巨细胞病毒 CMV 感染11 隐球菌性脑膜炎12 任何播散性地方性霉菌病 肺外的组织胞浆菌病 球孢子菌病 青霉病 13 慢性隐孢子虫病14 慢性球孢子虫病15 结核病除外的分支杆菌感染16 脑淋巴瘤或B细胞非何杰金淋巴瘤17 进行性多发性脑白质18 HIV相关性心肌病或肾病 不同年龄的儿童CD4细胞分类 重度免疫抑制的CD4标准 WHO2006指南 入选标准 适应征 临床表现 临床分期 CD4 入选标准 适应征 抗病毒治疗时机 WHO2006指南 临床三期 对于 12月的儿童需除外结核病 淋巴细胞间质性肺炎 口腔粘膜白斑和血小板减少 四期 不论CD4计数或百分比 三期中结核病 淋巴细胞间质性肺炎 口腔粘膜白斑和血小板减少则需要结合CD4计数 临床一期 二期 CD4计数或百分比需达到免疫重度抑制的标准 抗病毒治疗时机 WHO2006指南 除外五种疾病 入选标准为 已确诊者 临床 期 除外五种病 期或重度免疫抑制 治疗前的准备治疗前的评估依从性准备实验室诊断和基线评估 治疗前的评估治疗前对儿童整体状况的评估对于决定开始抗病毒治疗的时机 方法的选择及疗效监测非常重要 评估包括 1 与病儿父母或监护人共同讨论 签知情同意书 2 患儿一般情况稳定 基础疾病 非特异性细菌的感染 消化不良 腹泻等 和主要的机会性感染被控制 3 严重心 肝 肾功能异常的患儿由当地专家组成员进行适宜的评估 4 有无不稳定的慢性疾病 可能会影响病人服药的安全性 5 有无抗逆转录病毒的治疗史 包括服用NVP的预防母婴传播 6 有无同时使用其它药物和中药 注意药物之间的相互作用 7 注意HIV合并结核的处理 根据CD4计数的不同处理不同 注意免疫重建综合征 8 ALT升高的处理 ALT 400IU L 到指定医院对是否抗病毒治疗进行评估 ALT200 400IU L 查找原因 HCV HBV HAV 可开始抗病毒治疗但需每月监测ALT连续3个月 或根据临床症状进行更频繁的监测 9 需要注意的是抗病毒治疗不是急需的 稳定的一般状况更为重要 依从性准备重要性 高度的依从性与良好的病毒学结果和临床疗效有关 至少保证95 以上的治疗依从性 由于目前的免费抗病毒治疗所提供的抗病毒药物种类有限 因此确保良好的依从性 从而保护这些方案能长期使用是非常关键 依从性对抗病毒治疗效果的影响 依从性对抗病毒治疗效果的影响 依从性问题的几个基本原则 抗病毒治疗开始前要确保病人有很高的依从性 反复谈话沟通开始抗病毒治疗前安排至少3次 最好更多次 预约门诊 进行依从性教育 每次门诊可间隔1周的时间 以便帮助病人在短期内巩固他们的认识 儿童服药依从性的关键是父母 监护人 实验室诊断和基线评估有助于评估抗病毒治疗的适宜性及排除使用某药物的禁忌症 包括 体重 血常规 肝肾功能 血糖 甘油三酯 胆固醇 乙丙肝抗体 CD4细胞计数 胸片 含IDV需做低密度脂蛋白 尿常规 有条件做病毒载量 方案剂量注意事项 药物治疗的方案及剂量 药物治疗的方案一线治疗方案 AZT 或d4T 3TC NVP 或EFV 注意 3岁或体重 10 则用NVP已服成人药的患儿 继续按原方案治疗 剂量 参照儿童抗病毒治疗体重剂量表注意 剂量随体重而调整 ddI 25mg 片 100mg 片 药物治疗的注意事项1 所用药物应为儿童剂型 2 已用成人药的患儿 方案不变剂型变 3 剂量随体重而调整 4 EFV不能用于3岁以下儿童 3岁或体重 10 首选NVP 5 HIV合并结核的抗病毒治疗 3岁用EFV 常见的药物副反应 消化系统反应骨髓抑制皮疹肝毒性周围神经损害乳酸酸中毒胰腺炎脂肪代谢异常总结 消化系统反应 恶心 呕吐 腹胀 腹泻等 多由ddI和AZT引起 常出现在治疗后的头2个月内 但大多数并不严重 可对症处理 随着时间推移将逐渐好转 若持续加重或超过2周 需向有经验的专家咨询 骨髓抑制 骨髓抑制多由AZT引起 主要表现为贫血和粒细胞减少 贫血常在抗病毒治疗的前4个月出现 如果Hb或Hct较基线水平下降 25 应将AZT换成d4T 贫血可能意味着HIV感染或合并其它感染 尤其是基线CD4记数较低的病人 皮疹 主要由NVP引起 一般发生在治疗的头3个月 如果在NVP导入期出现轻中度 1或2级 皮疹 应延长导入期直到皮疹改善 如果在NVP导入期后出现轻中度 1或2级 皮疹 继续抗病毒治疗并同时治疗予以抗组胺药 使用NVP的任何阶段出现3或4级皮疹 应停止所有抗病毒治疗药物 积极处理 皮疹的分级 严重过敏反应 肝毒性 HIV感染者肝功能异常常见 原因多样 在成人 三类ARV均可引起肝功异常 合并HBV HCV感染时更易出现肝功异常 儿童研究资料较少 但ARV引起的肝功异常也常见 儿童患者ARV引起的严重的肝毒性较成人少见 但应用NVP仍需小心 NVP治疗时需注意 200 则停药 监测ALT 当ALT恢复正常后换用EFV 4个月 如果ALT 200 寻找原因 合并肝炎病毒感染 监测病情 继用抗病毒药物 任何ALT 400 停止所有抗病毒药物 并对症处理 肝毒性 转氨酶升高的分级 周围神经损害 主要由ddI和d4T引起 通常出现在治疗开始至少3个月后 出现在抗病毒治疗最初几个月内的周围神经损害主要由潜在的HIV疾病或CMV感染所致 特别是基线CD4计数较低的病人 如果出现了轻度或中度的症状 仍可继续抗病毒治疗 同时给予B族维生素 乳酸酸中毒 乳酸酸中毒少见 但可致命 可由任何NRTI类药物引起 主要为d4T 尤其是和ddI合用时 通常在治疗8 9个月后发生 病人常有难以归类的症状 可能包括疲惫 恶心 呕吐 腹痛 肌肉痛和体重减轻 在晚期常有呼吸急促和气短 如果临床怀疑乳酸酸中毒 则应停止抗病毒治疗 积极诊断处理 胰腺炎 胰腺炎不常见 但可能非常严重 多由d4T或ddI引起 特别是ddI与d4T联用时 出现严重上腹痛 恶心和呕吐 一定要警惕胰腺炎 可化验淀粉酶 结合B超 CT或MRI等影像学方法诊断 如果确诊胰腺炎 停止所有抗病毒药物 当病人临床症状消失并且淀粉酶下降后 考虑恢复采用NRTI ddI d4T和ddC除外 的ART 脂肪代谢异常 脂肪分布不均和各种脂肪消耗 脂肪萎缩 是蛋白酶抑制剂的常见副反应 d4T也可引起 通常在治疗的数月或几年后出现 临床特点包括向心性肥胖 四肢消瘦 周围组织脂肪消耗 脸颊皮下脂肪缺失 通常还有高血糖和高血脂 脂肪代谢异常 儿童艾滋病抗病毒一线治疗药物及常见副作用 我国儿童抗病毒治疗一线方案中药物副作用及处理 我国儿童抗病毒治疗一线方案中 当某药物出现严重副作用时 除外S J综合征 乳酸酸中毒 可更换药物如下 d4TAZTNVPEFVNVP相关威胁生命的皮疹 S J综合征 则停药 NRTI类药物 尤其是d4T和ddI合用 引起的乳酸酸中毒 则停药 治疗失败的判断概念鉴别诊断 概念从三个方面来定义治疗失败 1 临床失败 通过疾病进展来评估 例如在启动抗病毒治疗3个月后发生了新的机会性感染 2 免疫学失败 进行抗病毒治疗过程中出现CD4细胞计数下降 低于病人基线水平 无法解释 3 病毒学失败 进行抗病毒治疗过程中出现病毒载量持续升高 提示病毒对抗病毒治疗耐药 儿童艾滋病治疗失败的定义 抗病毒治疗超过24周 注意 1 抗病毒治疗超过24周后 才能根据临床表现判断临床失败 2 抗病毒过程中出现