抗菌药物临床应用指导原则课件

抗菌药物临床应用指导原则,原则的出台背景：超级细菌耐药细菌出现 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）70%。甲 氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）80% 居全球前列 红霉素耐药肺炎链球菌70%以上全球前列 喹诺酮类耐药大肠埃希菌60%全球首位 产超广谱内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌40%,抗菌药物的发现与发展,以上通过抗生素的发现到目前情况经过，说明：资源有限，研发费用昂贵 一种抗菌新药研发费用10亿美元以上，周期10年，而一代耐药菌产生只要2年,“道高一尺，魔高一丈”如果我们再不重视抗生素的正确应用，很快就将无药可用（工资总是涨不过物价）。 有人说：医院比毒品还暴利，一个支架成本几百元，安到患者身上上万元。支架的成本是不贵，可是研发成本呢？（我 也说过说这话的人，你去买个支架回家给你需要安支架的亲朋好友安上，我给你医院十倍的价）提问1：为什么医院的药比药店的贵？,美国报道,尽管强有效的抗菌药物使用于临床，感染性疾病总的死亡率增加39%呼吸道感染的死亡率增加20%败血症的死亡率增加83%（抗生素滥用和耐药菌增加）,抗菌药物使用率 我国实际使用率 三级医院70% 二级医院80% 一级医院90% WHO最新统计资料 我国住院患者抗生素使用率为80%，这高于30%的国际水准,国内外抗生素使用现状,WHO推荐：抗生素医院使用率为30美英等发达国家医院：使用率2225中国卫生部要求抗生素使用在50以内近五年我国医院中抗生素使用率均保持在6782之间，抗生素类药物的费用占全部药费的40左右在使用抗生素人群中，1/3以上根本不需要用抗生素，约50以上并未起到作用,我国抗生素使用现状,医生处方中抗生素所占比例： 感冒患者占70%抗生素抑菌与杀菌联合使用 感冒患者使用2种抗生素占51% 联合使用中不正确占22%,普通家庭自行使用抗生素情况,70%家中常备抗生素九成知道抗生素，但将近一半家庭并不真正了解抗生素的用途，其中部分家庭甚至认为“抗生素是万能药，可治百病；越新越贵效果越好”近一半家庭有直接从药店购买抗生素并根据说明书吃抗生素的习惯;据说，在美国买一只抗生素比买一颗子弹还困难。而在我国这种处方药随便在一个药店就不难买到九成家庭不知道抗生素服用的疗程，而是根据症状决定停药以上，说明抗生素滥用在三个环节上都存在问题： 1，管理层面； 2，医院层面； 3，患者层面。,调查范围 患者使用频率(%) 占药品总经费比例（%） WHO 30 15 30 国内 40 80 25 45,医院内抗菌药物使用频度及经费,抗菌药物的销售额 我国医院用抗感染药物市场规模达到了700亿元人民币，以30%的市场份额高居医院用药大类中的榜首(在全球范围内，抗感染药物市场销售额约占药品销售额的15%左右，位居全球药品市场销售额的第二位)。我国目前使用量、销售量列在前15位的药品中，有10种是抗生素。,抗菌药物不良反应我国每年20万人死于药品不良反应，8万人死于抗生素 （40%）我国每年3万聋哑儿童，95%以上为氨基苷类所致；这一点具体讲到氨基甙类抗生素时还会具体说一下声明：以上数据来自 网络课件，具体来源不明，仅供参考。,特点汇总,使用率高选用的起点高耐药现象严重不合理联用率高用药时间长细菌培养和药敏试验率低,指导原则目的,合理使用抗菌药物。规范医疗机构和医务人员用药行为,前言抗菌药物指具有杀菌或抑菌活性的各种抗生素和化学合成药物（人工合成抗菌药，如喹诺酮类）。【几个相关定义：1，抗菌药（见上）（广义的细菌包括放线菌、衣原体、支原体立克次体和螺旋体，有的抗菌药也可用于寄生虫感染）2，抗生素：是微生物（细菌、真菌和放线菌属）的代谢产物，能够抑制或杀灭其他病原微生物。抗生素包括天然抗生素和人工半合成抗生素，后者是对天然抗生素进行结构改造获得的产物。有的抗生素能抗肿瘤。3，病原体：包括病原微生物、寄生虫及恶性肿瘤细胞。4，化疗:应用药物对病原体所致疾病进行预防或治疗称为化学治疗（化疗）。病原微生物：细菌、病毒、支原体、衣原体等。细菌性感染最常见。】抗菌药合理应用；治愈并挽救生命。抗菌药物不合理应用：不良反应，细菌耐药性的增长，以及治疗的失败等。,抗菌药的不合理应用：1、无指征的预防用药；2、无指征的治疗用药；3、抗菌药物品种、剂量的选择错误；4、给药途经、给药次数及疗程不合理等。,抗菌药临床应用原则,抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：1、有无指征应用抗菌药。 2、选用的品种及给药方案是否正确、合理。,抗菌药物治疗性应用的基本原则：一、细菌性感染者，才有指征应用抗菌药物。 诊断：1、根据症状、体征及实验结果诊断，或病原检查确诊。 2、真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝感杆、支原体、衣原体等病原微生物所致的感染。3、缺乏细菌及病原微生物感染的证据，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。 提高标本送检率、标本合格率、重复送检率 提高送检标本阳性率、鉴定水平、报告准确可 靠的药敏结果,三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。抗菌谱抗菌活性人体药代动力学（吸收分布代谢和排出过程）。抗菌谱 ：抗菌药抑制或杀灭病原微生物的范围。抗菌范围小的称为窄谱抗菌药，如异烟肼仅对结核杆菌有效。对多数细菌包括衣原体、支原体等有效的药物称为广谱抗菌药。抗菌谱是抗菌药临床选药的基础。抗菌活性：药物抑制或杀灭细菌的能力。,四、治疗应综合患者病情，病原菌种类及抗菌药物特点制订。原则：根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案。包括药物的选用品种、剂量、给药途经、疗程及联合用药等。品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。给药剂量：重症感染（败血症等）和药物不易达到部位的感染（CNS等），剂量宜较大，单纯下尿路感染应用小剂量。 给药途经：轻症口服、重症和全身性感染先静脉给药确保药效。病情好转改口服。基本原则是能口服不注射，能肌注不静注,4、给药次数内容：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染病原菌，应根据药动力学、药效学相结合的原则给药。如：时间依赖性青霉素、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。浓度依赖性氟喹诺酮类、氨基糖苷类等一日给药一次。（重症感染者例外）（不但是抗生素，其他药物也一样，要想保持有效平稳的血液浓度，就必须按照药物的半衰期给药；理论上讲，经过46个半衰期，药物就基本达到坪值；首剂加倍，可以立即达到坪值）,5、疗程抗菌药物疗程因感染不同而异 1. 一般用药至体温症状消退7296h 2.溶血链球菌咽炎及扁桃体炎疗程10天 3. 败血症、心内膜炎、化脑、伤寒、骨髓炎、 深部真菌病、结核病等需长疗程。,六、抗菌药物的联合应用要有明确指征,1. 病原菌未明的严重感染 2. 需氧与厌氧混合感染或2种以上的病原菌感染 3. 单一杆菌药物不能控制的重症感染 4. 长期治疗易发生耐药菌的感染* 5. 为毒性大的抗菌药物减少剂量*典型的是抗结核治疗,联合用药方法：1、通常采用2种药物联合。2、3种及3种以上药物只适用于个别情况：结核。,抗菌药物作用性质：一类：繁殖期杀菌药（青霉类、头孢菌素）二类：静止期杀菌药（氨基苷）对静止及繁殖药均有杀灭作用。三类：快效抑菌药（四环素、大环内酯类抗生素）四类：慢效抑菌药（磺胺，氯霉素）,联合用药方法：1、通常采用2种药物联合。2、3种及以上药物只适用于个别（结核）繁殖期静止期杀菌：增强繁殖期杀菌快效抑菌：拮抗*静止期杀菌快效抑菌：相加或增强快效抑菌慢效抑菌：相加。*警察来了,抗菌药物预防性应用基本原则,一、内科及儿科预防用药。不宜常规预防性应用抗菌药物：1、病毒性疾病（普通感冒、麻疹、水痘）2、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,二、外科手术预防用药,外科手术预防用药目的：预防手术切口感染，以及清洁污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身感染。外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。,清洁手术 只有在植入物手术及心脏、血管、脑部等手术才需使用抗生素。骨科手术* 清洁污染手术 需要术前预防性应用抗生素； 污染脏手术 需要治疗性应用抗生素；,外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：给药方法：清洁手术：术前1小时给药或麻醉前给药。总的原则用药不超过24小时。个别情况可延长至48小时。手术时间超过3小时、或失血量大于1500ml,加给1剂药。抗生素应为安全、便宜的杀菌剂，头孢唑啉最常用*.*这句话不是指导原则上面的，仅供参考；应该具体情况具体分析吧。,三、特殊患者用药。,1、肾功能减退患者抗菌药物的应用。基本原则：尽量避免使用肾毒性抗菌物，确有应用指征时，须调整给药。根据感染的程度、病原菌种类及药敏试验等选用无肾毒性或毒性低抗菌药物。根据肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途经调整给药剂量。,四、肾功能减退抗菌药的选用。,1、主要由肝、胆排泄或肝胆、肾同时排泄的药物可维持原治疗量或剂量略减。2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或有轻度肾毒性。可应用，剂量需适当调整。3、有肾毒性应避免使用。如一定要用，测血药浓度。,四、肾功能减退抗菌药的选用。,阿奇霉素克林霉素阿莫西林头孢哌酮头孢曲松头孢哌酮/舒巴坦/克拉维酸替卡西林/克拉维酸甲硝唑可应用，按原治疗量或略减量青霉素头孢唑啉头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢噻肟左氧氟沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑可应用，治疗量需减少庆大霉素阿米卡星避免使用，确有指征应用者调整给药方案土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜选用,四、肾功能减退抗菌药的选用。,肾功衰退时抗生素的应用抗菌药物维持原量或剂量略减：头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟。剂量需适当调整者：青霉素类、头孢菌素类、左氧氟沙星。剂量必需减少者：氨基糖苷类。*肾功能损害不宜应用者，四环素类、呋喃类。我个人认为尽量不用为好。,五、肝功能减退用药。,1、主要由肝脏清除的药物，本身无毒性，可应用，必要时减量。如大环内酯，阿奇霉素。2、药物主 要经肝脏代谢并有毒性。应避免使用（四环素类）3、药物同时经肝、肾排出，并同时肝肾功能都减退。但药物本身毒性不大。须减量。（青、头）4、主要经肾排出，肝功能减退不须调整。,五、肝功能减退用药。,肝功能损害抗生素的选用药物主要经肝清除，肝功能减退时药物清除或代谢物形成减少，导致毒性反应发生：红霉素酯化物、四环素类、磺胺药、酮康唑。药物主要由肝脏清除，肝功能衰退时清除明显减少，但无明显毒性反应，肝病时仍可应用，但需谨慎：阿奇霉素、罗红霉素、克林霉素。药物主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量：氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶。药物经肝、肾两途径清除，严重肝病时慎用：头孢哌酮、头孢曲松肝胆系统排出,六、老年患者抗菌药物的应用,1、老年人肾功能呈生理性减退，应根据轻度肾功能减退性情况用药。可用正常量的2312（经肾排出的药物）。2、老年患者宜选用毒性低并具有杀菌药物。如青、头孢等物为常用药。,七、新生儿,1、新生儿：新生儿应避免应用肾毒性药物。如氨基糖苷类。2、新生儿期避免或禁用可能发生严重不良反应的药物。如：四环素、氟喹诺酮、磺胺类。 八、小儿患者3、 有耳、肾毒性的氨基苷类应避免应用或慎用*4、 四环素不可用于8岁以下*，喹诺酮类避免用于18岁以下患者，避免肌肉注射。*提问2：为什么？,九妊娠期和哺乳期患者。 对胎儿及母体均无明显影响：青霉素类、头孢菌素等 对乳儿有影响、在乳汁中浓度较高的抗菌药应暂停哺乳 :磺胺药、四环素类、氨基苷类等。青霉素类与头孢菌素类在乳汁中浓度虽低，经消化道吸收率又低，但对乳儿仍具潜在影响，仍以暂停哺乳为妥。关于妊娠期用药五级分类 （见另表）,关于合理用药,可用口服不用注射可以单用不用联合避免同一类药物多种联合避免同一类药物之间换药避免无指征地使用高档抗生素总体控制抗生素用量,经验治疗,临床不可避免。2. 应用基础是循证医学*（参见循证医学证据分级）3. 用药之前应留取标本。4. 依据病原学结果改变或调整目标性用药,经验治疗根据下列原则,获得细菌学诊断之前使用。 参考本地区、医院和科室细菌耐药情况 可能病原体的判断 根据病人病情的轻重 必要的抗菌药物药理学知识 可靠的循证医学证据(国内、外),抗菌药物种类,一、内酰胺类抗生素 包括1、青霉素类 2、头孢菌素类 3、其他内酰胺类:头霉素类、碳青霉烯类；等等二、氨基糖苷类三、四环素类四、 大环内酯类五、人工合成抗菌药 1，喹诺酮类 2，磺胺类 3，其他（硝唑类、硝基呋喃类、tmp等等）,一、内酰胺类抗生素,青霉素类及头孢类（几乎全部以原形经尿液排出，90肾小管分泌，10肾小球滤过）。青霉素类 杀菌、低毒、广谱、价廉 分5类：1、主要作用于G菌、阴性球菌及个别G杆菌的青霉素：青霉素G、等。溶血性链球菌、肺炎球菌包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎等。2、耐青霉素酶青霉素：包括苯唑西林等。用于产青霉素酶的葡萄球菌感染,3、广谱青霉素：有氨苄西林、阿莫西林。 对革兰阳性球菌：各类链球菌、部分革兰阴性杆菌：4、对绿脓杆菌的药有活性的广谱青霉素。 如哌拉西林。5、主要作用于G杆菌的青霉素：如美洛西林，对肠杆菌活性强。,注意事项,询问过敏史及做青霉素皮试发生过敏性休克就地抢救大剂量可引起青霉素脑病不作鞘内注射青霉素钾盐不可快速静注,头孢菌素类分四代：,具有抗菌谱广、作用强、耐酶、毒性低、过敏反应少等优点。 第一代（头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄）：作用于产青霉素酶金葡菌和其他敏感的革兰阳性菌，头孢唑林常用于预防手术切口感染；对-内酰胺酶不稳定； 不能透过血脑屏障；有一定肾毒性。,第二代（头孢呋辛、头孢克洛、头孢西丁*） 对革兰阳性球菌同第一代；对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代； 对-内酰胺酶稳定性增加；头孢呋新透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎；用于预防手术切口感染；肾毒性低。严格地说，头孢西丁不属于头孢菌素，而是头霉素类，其抗菌谱和抗菌作用与头孢菌素二代相似；头霉素属于-内酰胺类，但不是头孢菌素类。,第三代（头孢噻肟、头孢曲松。头孢哌酮、头孢他啶 ）对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱；对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作用强大；头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用；对-内酰胺酶稳定；部分透过血脑屏障；无肾毒性。,第四代（头孢匹罗、头孢吡肟）：与第三代相仿。但对葡萄球菌属G菌作用强。,注意事项,1.有过敏史及青霉素过敏性休克史禁用；2.本类药多从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量；3.氨基糖苷类和第一代合用可能加重肾损害；,氨基糖苷类,90以原形经肾排出。主要用于需氧的杆菌所致的严重感染，也可用于病原菌未查明的严重感染。多与其他抗生素联合应用（头孢类、青霉素）临应以庆大应用最广泛，阿米卡星对多数氨基糖苷类纯化霉稳定。为二线用药。不良反应：耳毒性、肾毒性。具有抗菌药物后效应（PAE）*PAE：将细菌暴露于浓度高于最低抑菌浓度的某种抗菌药后，出去培养基中的抗菌药，在一定时间范围内细菌繁殖不能恢复正常。,注意事项,该类药物过敏者禁用；该类药物均有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用；社区获得性上、下呼吸道感染不宜选用；新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用，若有明确指征，应进行血药浓度监测；妊娠期应避免使用；哺乳期应避免使用或停止哺乳；不与其他类耳、肾毒性药物同用；,四环素类,经胆及肾排泄，肝、肾功能不全不宜选用；抗菌谱广对许多GG和厌氧菌均具有良好抗菌作用。临床应用：本类药物用于治疗各种衣原体感染、立克次体病、回归热等。四环素、土霉素。易引起二重感染、骨、牙。,大环内酯类：,药物特点： 1. 抗菌谱与青霉素相似，是青霉素过敏患者的替代药物； 2. 对支原体、衣原体、军团菌有良好作用； 3. 新品种对流感杆菌及上述病原体活性增 强，吸收完全，消化道反应少，半衰期长，有抗生素后效应； 4. 目前认为是社区肺炎的第一选择。,注意事项,孕妇及肝病患者不宜用红霉素酯化物；哺乳期患者用药应暂停哺乳；不宜与特非那丁合用以免严重心律失常；,人工合成抗菌药：,一、喹诺酮类：诺氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星、加替沙星等抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；2. 体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高；3.