抗生素腹泻病例讨论

病例讨论,消化内科,汇报病例,患者杨某，女性，74岁。既往年轻时患肺结核，已愈；慢支、肺气肿30余年，肺心病5年；2013年2月确诊慢性肺脓肿，在我院呼吸科住院18天(5-22日)治疗好转出院。于2013年3月8日至3月21日在我科住院。主诉：腹痛腹泻20天,现病史：病人1月前确诊慢性肺脓肿，应用多种抗菌素控制肺内感染。近20天出现下腹部阵发性隐痛，痛后有大便感觉，排便多为黄色稀便，时有粘液脓血便，便后腹痛略有缓解，常有里急后重感觉，每日大便次数10-30余次不等，逐渐消瘦乏力，在家曾口服止泻药治疗，症状反复，为系统治疗入院。病来有时低热，体温37度左右，自觉食欲下降，食量减少，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，卧床，尿量正常，四肢床上活动正常，无胸闷，无心前区疼痛，平卧不喘，睡眠欠佳。,查体：BP120/80mmHg，P110次/分，神清，一般状态差，结膜无苍白，口唇不绀，桶状胸，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿啰音，右中下肺野为重，心律齐，腹软，下腹部及脐周压痛（+），反跳痛（+），移动浊音（），肠音存在，双下肢不肿，四肢肌力正常。入院时辅助检查：血钾：2.6 mmol/L；WBC38.77 X 10*9/L N 86.8 % L 8.3 % RBC 4.45 X10*12/L Hb 127 g/L MCV 93 Hct 41 % PLT 466 X 10*9/L 。心电图：窦性心动过速，多导联ST-T改变 ；腹部彩超：胆囊壁稍厚，盆腔积液深约3.8cm，腹腔内局部结肠肠管管壁增厚，回声减低。,疾病特点：老年女性，体质差。既往肺结核，慢性阻塞性肺病，肺心病，肺脓肿病史。慢性病程，腹痛腹泻20天，腹部散在压痛，反跳痛，感染性血象，腹部彩超提示结肠肠壁增厚，少量腹水。曾大量长期应用抗生素治疗。入院初步诊断考虑哪些疾病;进一步做哪些检查项目；治疗原则。,初步诊断,腹泻待查 低钾血症 陈旧性肺结核 慢性阻塞性肺病，肺心病 慢性肺脓肿鉴别诊断 急性细菌性痢疾 抗生素相关性腹泻 肠结核 真菌性肠炎 溃疡性结肠炎 结肠癌 缺血性结肠炎,入院后完善检查,3月9 日大便常规：白细胞15-20/HP，红细胞0/HP。大便潜血阳性。 血常规： WBC41.6 X 10*9/L N 85.6 % L 8.9 % RBC 4.10 X10*12/L Hb 122 g/L PLT 446 X 10*9/L 。 生化常规：总蛋白 51.3 g/L，白蛋白 21.5 g/L，球蛋白 29.8 g/L，白球比 0.72 ，钙 1.81 mmol/L，K3.13 mmol/L. 癌胚抗原12.99（0-4.7），糖类抗原125 ：276（0-35）。 咽部、中段尿、大便标本查霉菌均为阴性。3月10日、3月11日大便细菌培养阴性。,3月9日腹部CT：1 回盲部、结肠及直肠壁厚，管腔变窄。局部腹膜增厚。建议肠镜检查2 胆囊略大，结合临床3 左肾下极囊性病灶，考虑囊肿可能性大，必要时MR检查4 膀胱壁略厚，结合临床5 腹盆腔少量积液6 右肺下叶病变，双侧胸腔积液，建议胸部CT检查,入院后予依替米星抗炎，纠正离子紊乱，补液，针对腹泻调节肠道微生态给予肠道益生菌（美常安）口服。经治疗患者腹泻症状有好转但仍每日7-8次稀便，腹痛减轻，无发热，一般状态可，无压痛及反跳痛，但进食仍差，间断有气短症状。,目前考虑腹泻原因？下一步诊疗措施？,鉴别诊断,鉴别诊断 结肠癌 急性细菌性痢疾 真菌性肠炎 肠结核 缺血性结肠炎 溃疡性结肠炎 抗生素相关性腹泻,3月11日下午结肠镜：进镜达距肛门50厘米降结肠，患者诉腹部不适不能配合未能继续进镜观察。所经直肠、乙状结肠、降结肠黏膜水肿，表面散在附黄白色斑块样分泌物。 结论：直肠、乙状结肠、降结肠炎。请结合临床、治疗后短期内复查 。,经科内讨论考虑抗生素相关性腹泻（伪膜性肠炎）可能性大 1 老年体弱，有基础疾病。 2 长期大量应用广谱抗生素（莫西沙星、厄他陪南、依替米星、泰能），之后有腹泻症状。普通细菌培养阴性。 3 肠镜下表现：黄白色斑片样物（伪膜）。,针对伪膜性肠炎治疗 停用依替米星，坚持口服肠道益生菌制剂，给予针对性抗生素甲硝唑治疗，支持治疗。,3月13日 大便常规：颜色 黄色 ，性状 软 ，白细胞 0 /HP，红细胞 0 /HP，大便潜血 阴性 ，脂肪球 阴性 。3月15日 第3次大便培养结果 阴性。3月19日 血常规：白细胞 16.5109/L，中性粒细胞百分率 77.3 %，红细胞 3.311012/L，血红蛋白 97 g/L，血小板 440109/L。 生化常规：总蛋白 48.6 g/L，白蛋白 21.3 g/L，球蛋白 27.3 g/L，白球比 0.78 ，r-谷氨酰转肽酶（转肽酶） 25 U/L，胆碱脂酶 94 IU/L，钾 3.13 mmol/L，钠 133 mmol/L，氯 94 mmol/L,疗效,患者经甲硝唑治疗10天基本无腹泻，无腹痛，饮食改善，一般状态好转出院。,确定诊断： 抗生素相关性腹泻 伪膜性肠炎,总结,掌握抗生素应用适应症，防止滥用抗生素了解抗生素相关性腹泻的诊断及治疗一般不下抗生素相关性腹泻诊断,定义,抗生素相关性腹泻( antibiotic-associated diarrhea , AAD) 是指应用抗生素后发生的、与抗生素有关的腹泻。口服或注射用抗生素均可发生抗生素腹泻。5 一30 的患者在抗生素治疗期间或治疗结束后会发生AAD。以广谱青霉素、第二三代头孢菌素类抗生素和克林霉素等引起的腹泻发生率最高。,其发生的概率和严重程度主要取决于抗生素的种类。其次与肠道感染的病原体和宿主的免疫抵抗力有关。,发病机制,1.1 肠道菌群紊乱 抗生素的使用破坏了肠道正常菌群，是引起腹泻最主要的病因。 1.2 条件致病菌,发病机制,（一）抗生素使用后菌群失调肠道正常菌群500多种,优势菌群的原籍菌,共栖的条件致病菌,过 路 菌,各菌群及宿主间保持平衡,平衡时菌群状态,发病机制,抗生素的长期或不适当应用,其他高危因素,平衡被破坏,优势菌群的原籍菌,条件致病菌,过 路 菌,菌群失调,菌群失衡状态,发病机制,主要条件致病菌：艰难梭菌导致伪膜性肠炎（PMC）难辨梭状芽胞杆菌（ CD），一种革兰氏阳性专性厌氧菌。它是人类肠道中的正常菌群，耐药性强，使用抗菌药物后可导致该菌过度生长。艰难梭菌是引起AAD最常见的致病菌，10 25 的AAD和几乎所有的PMC均由此菌引起。 有报道美国2000及2001年PMC发病率是1990-1999年的2倍，其中26例患者因严重PMC接受结肠切除术，18例患者死亡。 PMC主要在卫生保健机构传播，是医院感染性腹泻的主要病因。,肠粘膜坏死,伪膜性肠炎的发生发展,是人类肠道正常菌群，并且对大多数抗生素耐药,艰难梭菌,A 毒素(肠毒素),B 毒素(细胞毒素),主要的致病因子引起局部黏膜血管通透性增加,黏液分泌,炎性细胞浸润出血及绒毛损害,甚至黏膜坏死,对组织培养细胞都有很强的毒性,伪膜性肠炎的易感人群,伪膜性肠炎的临床表现,（一）腹泻是最主要的症状，多在应用抗生素的410天内，或在停药后的12周内，或于手术后520天发生。重者有大量腹泻，大便每日可30余次之多，有时腹泻可持续45周，少数病例可排出斑块状伪膜，血粪少见。 （二）腹痛为较多见的症状。有时很剧烈，可被误诊为急腹症、手术吻合口漏等。 （三）毒血症表现包括心动过速、发热、谵妄，以及定向障碍等表现。重者常发生低血压、休克、严重脱水、电解质失平衡以及代谢性酸中毒、少尿，甚至急性肾功能不全。,辅助检查,实验室检查周围血细胞白增多，以中性粒细胞增多为主。大便直接涂片革兰染色镜检：可直接发现肠道细菌量是否改变，革兰阳性菌与阴性菌的比例失调，球菌和杆菌的比例失调，有无真菌。 大便厌氧培养对难辨梭状芽孢杆菌（CD）检出率较低，靠培养方法来诊断难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻（ PMC ）很困难。目前检测大便艰难梭菌（CD）毒素A、B则成为快速诊断PMC的主要手段。ELISA 毒素A+B检查具有100%特异性和敏感性，可以作为快速、可靠的检测方法。PMC患者腹部CT可见结肠壁增厚，可达1015 mm。,内镜检查是诊断PMC 快速而可靠的方法,PMC 主要发生在大肠(高发在直肠、乙状结肠,呈连续性分布,严重者可累及全结肠) ,偶见于小肠等部位。病变肠黏膜的结肠镜下观察,可见病变肠段黏膜早期充血、水肿、糜烂,继之表现阿弗他溃疡,周围有红晕,不久便形成典型的假膜,开始假膜呈黄白色或黄绿色,圆形或卵圆形, 病变间黏膜正常或充血,假膜附着较紧,强行剥脱可见其下黏膜凹陷、充血、出血。病变进展时假膜可由点状融合成不规则片状,严重时可出现剥脱性改变及渗血。假膜具有特征性和确诊性,需特别指出的是在对危重患者进行肠镜检查时，有引起肠穿孔等严重并发症的危险。,诊断要点,在使用抗生素期间或停用抗生素后短期内，突然出现无红细胞的粘液腹泻应想到本病。通过结肠镜检查，见到伪膜或粪中细菌毒素测定阳性可获得诊断。,治疗,治疗,1 立即停用抗生素或调整抗生素 大约22%的病例在停用抗生素后3 d内临床症状缓解。 2 补充益生菌，恢复肠道正常菌群 3 加强对症支持治疗 维护水、电解质及酸碱平衡。,治疗,4 针对PMC治疗 以艰难梭菌（CD）感染引起的腹泻（PMC）的治疗较为困难。对于中度以上及症状持续的患者，予口服甲硝唑或万古霉素。疗程10天口服甲硝唑250mg-500mg，tid-qid 95 %的PMC 病例治疗反应良好。不能耐受口服者可静脉给药。口服万古霉素125mg，qid。,预防,1 严格掌握使用抗生素的指征 杜绝滥用抗生素是预防AAD的关键。 2 选用对肠道菌群影响较小的药物 使用抗生素宜根据患者具体病情尽量选用窄谱或AAD发生率低的抗生素。如氨基糖苷类，大环内酯类，磺胺类，万古霉素，四环素，还有氟喹诺酮类。3 要补充微生态制剂，维持正常肠道生态系统