脑卒中的康复

脑卒中的康复治疗 主要内容 脑卒中分类康复治疗的原则早期康复治疗的机制常用治疗技术理论脑卒中的治疗常见并发症防治 脑卒中分类 急性脑血管疾病 也称为脑血管意外 脑卒中 中风 缺血性 脑梗死 脑栓塞 出血性 脑出血 蛛网下腔出血 TIA 肢体功能障碍 失语症 认知障碍等 颅内出血的临床治疗原则 一般治疗 嘱患者安静卧床 保持呼吸道通畅 头置冰帽货冰块以降低脑部温度 降低脑代谢 保护脑细胞 调整血压 防治便秘 减少不必要的搬动 为降低颅内压 减轻脑水肿 应用脱水剂 20 的甘露醇 和利尿剂 速尿 必要时手术减压 对于出血量较大的脑出血 但无脑疝 无严重意识障碍且可耐受手术者 可手术治疗 对症支持治疗 待病情稳定后 发病后10 14天进行康复治疗 积极控制危险因素 做好二级预防 防止脑卒中复发 脑梗塞的临床治疗原则 发病后3小时内就诊者 如有溶栓适应症 无禁忌症 可考虑进行溶栓治疗 尿激酶 链激酶等 但要警惕出血的危险 患者初步诊断脑梗塞后 应进一步完善头颅磁共振 经颅多普勒 血管超声 CT等相关检查 评估血管及筛查危险因素 如果梗塞面积大 脑水肿明显 为减轻脑水肿 应用脱水剂 20 的甘露醇 和利尿剂 速尿 必要时手术减压 如果超过溶栓治疗时间 可给予肠溶阿司匹林抗血小板聚集 如果为房颤所致脑栓塞 可进行抗凝治疗 发病后24小时内可行降纤治疗 降纤酶 脑保护治疗 依达 维生素C 甘露醇清除自由基 活血化瘀药物应用 保护各脏器的功能 对症治疗 待病情稳定后及时进行康复治疗 积极控制危险因素 做好二级预防 防止脑卒中复发 脑卒中的康复治疗原则 抑制异常运动模式促进正常运动模式鼓励病人主动参与治疗康复治疗方案因人而异康复治疗应尽早开始 只要病人生命体征稳定 神志清醒 48小时后即可进行康复治疗 全面康复 除了运动外 应注意言语 认知 心理 职业与社会康复等 坚持不懈 强调康复是一个持续的过程 预防并发症 压疮 肩手综合症 关节挛缩 废用性肌肉萎缩 肩关节半脱位等 促进功能恢复充分发挥残余功能 ADL自理 回归家庭 社会及工作 早期康复治疗的机制脑可塑性和大脑功能重组理论是康复治疗中枢神经系统 CNS 损伤最重要的理论基础 通过反复的特定的康复训练可使脑损伤区丧失的神经功能由原不承担该区功能的脑区部分代偿 经失神经超敏反应 潜伏通路和突触的启用及轴突出芽等机制可实现CNS的功能重组 早期康复治疗可以促使潜伏通路和突触的启用 大脑对刺激发生反应性的突触形成 周围神经组织通过轴突的侧枝芽生 可能使临近失神经支配的组织重新获得支配 病灶周围组织的代偿使神经反馈回路得以重建 反复的感觉冲动传入中枢 对轴突出芽 潜伏通路和突触的启用具有十分重要的作用 早期康复针对病灶周围半暗带 通过增加脑血流量 CBF 从而改善短期内尚存活的脑细胞 CBF的增加对减少半暗带区神经细胞死亡有益 中枢性瘫痪的康复过程是运动模式的质变过程 将其恢复分为迟缓 痉挛 联带运动 部分分离运动 分离运动 和正常六个阶段 在康复治疗过程中正确地判断患者运动模式所处的不同阶段 对异常的运动模式予以抑制 对丧失了的正常运动模式进行诱发 这是偏瘫运动功能能否较好恢复的关键 相关治疗技术 Bobath疗法Brunnstrom疗法Rood疗法PNF疗法MRP疗法 Bobath疗法该方法主张利用反射抑制性运动模式 RIP 抑制异常的姿势和运动 然后通过头 肩胛 骨盆等所谓的关键点 引出平衡 翻正 防护等反应 引起运动和巩固RIP的疗效 在痉挛等高肌张力状态消失之后 采用触觉和本体感觉刺激 以进一步促进运动功能恢复 Brunnstrom疗法Brunnstrom的方法集中在脑卒中后偏瘫的评价和治疗上 尤以其评价方法为著名 现仍广泛使用 在其基础上 西方发展出了Fugl Meyer评价法 东方发展出了上田敏评价法 在治疗上其发展出一种主要的利用联合反应和异常协同运动的治疗体系 Rood疗法该法的核心是对运动中较丰富的皮肤区域施加机械刺激或温度刺激 诱发或抑制骨骼肌运动 达到恢复肌肉正常运动模式的目的 运动模式基于先天的原始反射模式 经过不断利用和感觉的反馈修复 逐渐在大脑皮质水平形成和谐的运动控制 对瘫痪患者的皮肤感受器反复施加正确的刺激 就可能重建正确的运动模式 PNF疗法利用牵张 挤压关节和牵引 施加阻力等本体感觉刺激和应用螺旋 对角线状运动模式来促进运动功能恢复的治疗方法 MRP疗法运动再学习疗法以大脑的可塑性和功能重组为理论依据 认为对脑损伤患者进行针对性的练习活动 可促进功能重建 在进行关节被动活动 神经促通技术等基础治疗的基础上予以MRP疗法治疗 重点加强体位转移 坐位平衡 站位平衡 躯干控制 步态平衡训练等治疗 并要求患者尽早完成部分生活自理 进一步加强和巩固疗效 脑卒中治疗 运动治疗作业治疗理疗 气压疗法 蜡疗 场效应 TENS针灸义肢矫形言语治疗 吞咽 失语症心理治疗 第1阶段特点 肢体失去控制能力 随意运动消失肌张力低下腱反射减弱或消失注意 部分患者出现肩关节半脱位 骨盆后倾 髋关节屈曲 外展 外旋 踝关节跖屈 治疗方法 1 体位摆放患侧卧位健侧卧位仰卧位床上坐位 保持患者躯干端正 髋关节屈曲90度 上肢置于小桌上 肘及前臂下放小枕 2 关节活动度训练作用 可以维持关节正常的活动范围 防止肌肉废用性萎缩 促进全身功能恢复方法 每天两次 每次10到20分钟 各个关节向各个运动方向活动2 3次 3 加强感觉刺激触觉刺激 快速擦刷 扣击 敲打 挤压痛觉刺激 针刺 捏挤 拍打产生疼痛感温度刺激 强冷 热刺激特殊感觉刺激 快节奏 高频率 强度 4 自我辅助训练Bobath握手Bobath握手同时上举至头顶 第2阶段特点 腱反射亢进肌张力增高联合反应出现 第3阶段特点 随意运动初始阶段联带运动屈肌联带运动伸肌联带运动 训练方法 关节被动运动 肌肉持续牵张训练体位变换训练 平衡训练 躯干控制训练 矫正异常姿势感觉刺激训练ADL训练 肩关节伸展肘关节屈曲 手摸脊柱距离约5cm 肩关节屈曲 肘关节伸展 肩屈曲不得 60 度 肩关节内收 外展不得 10 肘关节屈曲不得 20 肘关节屈曲 前臂旋前 上臂不得离开躯干 肘关节屈曲90 10 旋前 50 仰卧位 髋关节外展 20 膝关节伸直 屈曲不得 20 仰卧位 膝关节伸展 髋关节屈曲 膝关节屈曲不得 20 髋关节屈曲 30 坐位 膝关节伸展 膝关节屈曲 30 第4阶段特点 第5期的特点 肘关节伸展 肩关节外展 肘关节屈曲 20 肩关节外展 60 肘关节伸展 上肢上举 肘关节屈曲 20 肩关节前屈 130 肘关节伸展 肩关节屈曲 前臂旋前 肘关节屈曲 20 肩关节前屈 60 旋前 50 坐位 膝伸展 踝关节背屈 髋关节屈曲60 90 膝关节屈曲 20 踝关节背屈 5 坐位 髋关节内旋 髋关节屈曲60 90 膝关节屈曲90 10 髋关节内旋 20 立位 踝关节背屈 髋关节膝关节屈曲 20 踝关节背屈 5 方法 将运动疗法所涉及的运动功能通过作业疗法充分应用到日常生活并不断训练和强化 使已经恢复的功能的得以恢复 上肢治疗顺序 肩胛带 肩盂关节 肘关节 前臂 腕关节 下肢功能训练主要以改善步态为主 加强患侧下肢负重和平衡能力 注意 上肢功能训练中应避免患者过度紧张和过分用力 否则会使痉挛加剧 训练过程中要充分利用一些无意识的动作 下肢运动过程中一直保持踝关节背屈 治疗方法 肩胛带的控制训练 肩胛带的负重训练 肩关节的本体感觉刺激法 肩胛带的抗阻训练 上肢联帯运动抑制训练 控制骨盆的步行训练 控制双肩的步行训练 吞咽障碍的训练 一 直接训练 1 食物形态2 摄食训练 1 体位 2 食物的性状 3 摄食一口量 4 选用餐具 5 培养良好的进食习惯3 辅助吞咽和减少食物残留的代偿动作 1 空吞咽 2 交替吞咽 3 点头样吞咽 4 侧方吞咽 5 倾斜吞咽 6 屈颈缩下颌吞咽 7 声门上吞咽 8 用力吞咽4 各种感觉刺激5 气体刺激 直接方法 进食体位躯干与地面成45度或以上30度半坐位健侧卧位 进食器具勺子吸管杯子 食物形态先易后难容易吞咽的食物特征密度均一有适当粘性 不易松散通过咽及食道时容易变形不在黏膜上残留果冻 布丁 蛋羹 豆腐罐头桃稠的食物较为安全 30o仰卧位头部前倾姿势 二 间接训练 1 门德尔松 Mendelsohn 手法 2 呼吸训练 3 咽部寒冷刺激 4 屏气 发声运动 5 咳嗽训练 6 球囊导管间接空气扩张法 7 唇 舌操 8 颈部放松 9 其它训练方法 低中频率通电疗法 肌电图生物反馈 失语症的康复 口语命令 文字称呼构音训练 文字表达听理解 会话 复述听写 复述训练方法 图词匹配 听写训练 默写训练 记忆训练 听理解训练 2 8 2 12 3 12等 脑卒中的常见并发症 1 废用综合征废用性肌无力及肌萎缩关节挛缩废用性骨质疏松 防治方法 负重站立 力量 耐久和协调性的训练 肌肉等长 等张收缩等 位置性低血压深静脉血栓与肺栓塞2 过用综合征3 误用综合征4 肩关节半脱位5 肩手综合征6 褥疮 直立性低血压的预防 定时变换体位适当主动或被动活动四肢睡眠时注意上身略高于下身深呼吸促进反射性血管收缩 颅压高者禁用 对健侧肢体 躯干 头部做抗阻力运动按摩四肢弹性绷带促血流尽可能避免长期卧床 尽早开始坐位训练 防治静脉血栓形成的措施 早期活动肢体 抬高下肢位置用弹性绷带促进静脉血回流按摩协助静脉回流严重者用抗凝剂如华法令 肝素等 褥疮的处理