脊神经解剖与临床

1 脊神经与临床 蓟县人民医院麻醉科闻国春 2 Contents 胸部脊神经与临床 3 神经系统组成与分类 神经系统 4 31对脊神经 5 脊神经 组成分支 前根 脊神经前支 后根 脊神经节 脊神经后支 31对 C1 8 T1 12 L1 5 S1 5 CO1 交通支 6 脊神经 成分 后正中线两侧的肌肉和皮肤 除胸神经外 其余脊神经前支交织成丛 相应部位 7 脊神经分类 生理学第五版 8 生理学第五版 9 10 11 脊神经根和椎骨关系 皮节 12 脊神经及其分支支配 13 脊神经的组成和模式分布图 14 基本反射弧 15 基本反射弧组成 16 脊神经分支 脊神经为混合神经 由脊髓前角和后角发出的神经纤维合并而成 经椎间孔传出椎管 分为前支和后支 后支又分为后内侧支与后外侧支 颈腰骶部脊神经前支主干多组成神经丛 脊神经后内侧支多分布于躯体中线部位 脊神经后外侧支多分布于中线偏外侧躯体 亦可达臀部 腿部皮肤 但不过膝 17 Diagram 脊神经出椎间孔后分出前支与后支 前支经下位横突前方向前下走行 后支于下位横突根部绕上关节突并分出后内侧支与后外侧支 后内侧支分布于相应骶脊肌和中线皮肤 并与上下神经支交叉 后外侧支分布于稍外侧皮肤 并与上下神经支交叉 A B 18 19 脊神经反支示意图 脊神经在出椎间孔后分出脊神经反支 返回到椎管内 支配硬脊膜 硬膜外血管 黄韧带 后纵韧带和椎间盘纤维环后1 3 受刺激可出现症状 20 提提神吧 下一部分 脊神经各论 21 颈部脊神经与临床 22 颈部脊神经与临床 颈部脊神经共8对第1 4对脊神经后支与头痛关系密切第一颈神经无内侧支和外侧支之分 近年来的研究发现 颈1脊神经在寰椎后弓上方发出颈1脊神经的后支 分布到头后直肌 头上下斜肌 含有丰富的感觉神经纤维 与颈源性头痛的关系是非常密切的 原来一直认为颈1脊神经为运动神经 不含有感觉神经纤维 23 颈部脊神经与临床 颈1 3脊神经离开椎管后大部分走行在柔软的肌肉组织内 软组织的炎症 缺血 损伤 压迫甚至不适当的按摩等均会影响神经功能 引发颈源性头痛 交感型颈椎病几乎无例外的都有头痛 并伴有心悸或心动徐缓 多汗或汗闭等 患者经脊神经根阻滞效果不明显 而星状神经节阻滞可有显效 24 颈1 3神经分布的对象 25 颈部脊神经与临床 第2 4脊神经前支组成颈丛 第5 8 胸1脊神经前支组成臂丛 分布于上肢 26 27 28 胸部脊神经与临床 29 胸脊神经12对前支为肋间神经后支分布于背部骶脊肌及背部中线附近皮肤 脊神经前支受刺激压可出现肋间神经痛 脊神经后支受卡压可出现背部肌紧张和疼痛 称为胸部脊神经后支综合征 神经阻滞可缓解疼痛 30 后支示意图 31 下一部分 腰骶部脊神经 32 腰骶部脊神经 33 34 股外侧皮神经 35 腰骶部神经分支较为复杂 分布范围广 与临床关系密切 主要的神经丛为腰丛与骶丛 36 腰丛分支 腰丛 股神经 股外侧皮神经 髂腹下神经 闭孔神经 生殖股神经 髂腹股沟神经 37 腰丛分支示意图 38 39 腰丛 腰丛组成 T12前支一部分L1 3前支L4前支一部分位于腰大肌深面横突前方 分布于髂腰肌 腰方肌 腹股沟区 大腿前部与内侧部 40 L2 4 分布于髂肌 耻骨肌 股四头肌 缝匠肌 皮支分布于大腿及膝前面 最长皮支为隐神经 分布于髌下 小腿内侧面及足内侧缘 L2 3 大腿前外侧皮肤 L2 4 分布于内收肌群 皮支分布于大腿内侧面 可有细支分布于髋 膝关节 皮支分布于臀外侧区 腹股沟区 下腹部皮肤 腰丛分支及支配区 股神经 髂腹下神经 闭孔神经 股外侧皮神经 41 L1 2 分为生殖支与股支 生殖支分布于提睾肌和阴囊或大阴唇 股支分布于股三角部皮肤 L1 肌支分布于腹壁肌 皮支分布于腹股沟 阴囊或大阴唇皮肤 在腹股沟疝修补术或盲肠后阑尾手术时 常易伤及髂腹下神经 髂腹股沟神经 生殖股神经 应予注意 腰丛分支及支配区 生殖股神经 髂腹股沟神经 42 骶丛 全身最粗大的神经丛组成 L4前支余部 L5 S1 5 尾神经前支 骶丛的损伤多由盆腔疾患 如子宫 直肠肿瘤压迫与侵犯造成 43 后面观 44 45 骶丛分支 骶丛发出分支分布于盆壁 臀部 会阴 股后部 小腿和足部肌肉和皮肤 直接发出短支达梨状肌 闭孔内肌 股方肌 臀上神经 梨状肌上孔出盆 分布于臀中小肌 阔筋膜张肌 臀下神经 梨状肌下孔出盆 分布于臀大肌 阴部神经 梨状肌下孔出盆 分布于外生殖器 会阴 肛门部肌肉皮肤 坐骨神经 梨状肌下孔出盆 多有变异 臀后皮神经 梨状肌下孔出盆 分布于臀区股后区 腘窝区 46 47 48 腰骶部脊神经后支 脊神经后支由脊神经发出 长约0 5 1 0cm 在下位脊椎横突的上缘 上关节突的外侧向后下走行 以30 度角分为内 外侧支 内侧支经下位椎体的横突根部及上关节突外侧向下经骨纤维管下行三个椎体 在中线附近穿深筋膜到皮下 沿途发支支配下位棘突及1 2个节段的小关节 筋膜和韧带 外侧支跨过横突向外下走行 各支在起始处也发出小关节支 其肌支支配骶脊肌 49 外侧支皮支穿腰背筋膜在皮下行程较长 L1外侧支至髂嵴下方 L2 3外侧支经臀到股后 L4 5跨髂嵴经臀到骶后 内侧支行径分布在后正中线与小关节连线之间 外侧支行径分布在小关节连线以外 内外侧支之间有吻合支 50 同一结构的神经支配是多源性的 例如腰椎小关节至少由上两个脊神经后支的内侧支和一个外侧支支配 因此 脊神经后支主干受刺激时除引起受累神经远隔部位的牵拉痛外 由该神经分布的小关节 棘突及主诉痛区都有压痛 若将受累神经主干阻滞 所有症状均消失 但封闭主诉痛区则效果不佳 51 52 53 横突与上关节突夹角处 后支注射点 小关节注射点 54 腰骶部脊神经后支和窦椎神经 窦椎神经 SVN 最早于1850年由德国解剖学家Luschka发现并予命名 目前国内外文献对SVN的概念尚未统一 将窦椎神经与椎窦神经 脊膜返神经或返支 返神经 脊膜支或脊膜神经 Luschka氏神经 Luschka氏窦椎神经等命名混用 赋予同一概念 彭裕文认为 所谓脊膜支或脊膜神经 返支或返神经 脊膜返支或脊膜返神经等一类名词 是与脊神经前支和后支相并列的概念 只能视为参与窦椎神经组成的成分之一 55 而Luschka氏神经 Luschka氏窦椎神经和椎窦神经等则是另一类概念 是既包括体躯神经纤维 又包括交感神经纤维的混合神经 每一个椎间孔内 窦椎神经都不是只有一支 它们是一系列返入椎管内分布的小神经支 其中 有一支的来源和行程都比较恒定 也较粗 在肉眼下就可以被解剖出来 此分支与Luschka所描述的相一致 彭氏称之为主窦椎神经SVN M 另外 在每一个椎间孔内 还有3 6支不恒定的小支 则称之为副窦椎神经SVN A 56 57 在人椎管壁和椎管内所有的软组织中都有SVN分布SVN游离神经末梢的密度以后纵韧带 硬脊膜前部和神经根袖内最高 椎体骨膜和硬脊膜侧部次之 硬脊膜后部和黄韧带则分布最稀少 纤维环深层和髓核内则未见任何神经组织一侧椎间盘纤维环后壁受到双侧和邻近节段窦椎神经的重迭支配 彭氏用辣根过氧化物酶法研究SVN末梢在椎管内的分布 58 在后纵韧带表面和外侧缘 可见SVN分出的升支 横支和降支 并与来自上 下阶段和对侧分支广泛重迭 据此可知 伤害性刺激必然是跨脊椎阶段和跨脊椎两侧而传人中枢 SVN受累所出现的疼痛范围广泛 使临床定位诊断非常困难 59 推测 腰椎盘源性疼痛是通过L2脊神经根经交感神经传入纤维所传导 Nakamura等11也证实此点 他们对33例下腰痛患者采用刺激或阻滞L2脊神经 观察到原来疼痛严重的下腰痛 臀部及大腿前外侧疼痛 于L2阻滞后疼痛消失 60 下腰部及臀部皮肤由臀上神经支配 为L1 L2 L3后支的皮神经 而L5 S1的后支在此区无皮支分布 因此在下腰椎间盘突出致L5或S1神经受累 不能用L5 S1的放射痛来解释 而应考虑为L1 L2的牵涉痛 有些下腰椎间盘突出患者的主要表现为腹股沟痛 也考虑是牵涉痛 牵涉痛发病机制是内脏传入纤维 经交感和副交感纤维 和躯体传入纤维经突触到达共同的后角细胞 61 盘