血气分析临床应用及报告解读ICU篇

丹麦雷度血气专家RADIOMETER,Simply Dedicate雷度血气培训中心 王陆斌,8008200692 or (8621)6354 3387,为什么要做血气分析?,循证医学: 确定诊断确认和验证治疗方案指导呼吸机治疗酸碱失衡药物疗法,RADIOMETER PRESENTATION,2,17/01/2018,维持生命的指南针 掌握气体交换的能力 诊断酸碱平衡,监测机体内环境,动脉血气分析的目的,评估： 肺泡通气 动脉氧合 酸碱平衡,pH,动脉血气分析血氧评估,动脉血气血氧评估的常用参数 临床意义及临床应用,血气分析相关参数,血气参数包括：测量值和计算值评估动脉氧合、组织氧合相关参数 1、评估肺泡通气： PaCO2 2、评估气体交换和氧合 ： PaO2、 SaO2 、P(A-a)02 、PaO2/FIO2 3、评估氧的运输：CaO2 、Hb 、SaO2 4、评估氧供量、氧耗量：DO2 、VO2 5、氧的释放、氧的利用： P50 、CaO2 - CaO2 、P(v-a)C02 ScvO2 、SvO2 评估全血氧参数：SaO2 、Hb 、COHb 、MetHb 、HHb 、FHb,吸入氧分压（PIO2）,吸入空气后气道内的氧分压，即为吸入氧分压。【正常范围】：150mmHg PIO2 =（大气压 饱和水蒸气压力） 吸入空气的氧浓度 =（PB-PH2O） FiO2 = （760-47） 21% = 150 mmHg,肺泡气氧分压（PAO2）,【正常范围】：100mmHg PAO2 = 吸入氧分压-1.25肺泡二氧化碳分压 PAO2 = PIO2-1.25PACO2 = 150-1.25 40 = 150-50 = 100 mmHg 理想状态下： PAO2 = PaO2 PAO2 决定了 PaO2 上限 在临床实际中：FIO260%，可使用1.0倍增系数,动脉血氧分压（PaO2 ）,【正常范围】：80100mmHg 【平均】90mmHg PaO2 由PAO2和肺部结构决定的。 PaO2 正常值随着年龄增加而逐渐减低： PaO2 = 1000.3年龄 5【临床意义】： PaO2 是反映外呼吸状况的指标，反映肺毛细血管的摄氧状况。 PaO2 上升：1、吸高浓度氧 2、机械通气 PaO2 下降 ： 1、通气功能或换气功能障碍 2、通气血流比值失衡，肺内动静脉分流 3、心功能障碍，右左分流,每分钟产生的二氧化碳(VCO2)o.863二氧化碳分压(PaCO2)= - 每分钟肺泡通气量(VA) (分钟通气量VE 分钟死腔气量VD),二氧化碳氧分压（PaCO2）,动脉二氧化碳分压（PaCO2）,【PaCO2正常值】 3545mmHg 【平均】40mmHg 1、PaCO2是反映肺泡通气状态唯一的数值 2、PaCO2反映呼吸性酸碱平衡失衡的重要指标【临床意义】 1、判断肺泡通气状况 PaCO2 3545 mmHg ：肺泡通气正常 PaCO2 45 mmHg ：通气不足 2、II型呼吸衰竭：PaCO2 50 mmHg 3、肺性脑病：PaCO2 6570 mmHg 4、呼吸机指征：PaCO2 80 mmHg 5、酸碱失衡判断,肺泡气-动脉氧分压差 P(A-a)O2 ,P(A-a)O2 ：是指肺泡气氧分压与动脉血氧分压之差。 P(A-a)O2 = PAO2 - PaO2 【正常范围】：青年、中年人为：5-15mmHg 老年人（FiO2为21%）：15-25mmHg 吸入100%氧：可达60-70mmHg，上限120mmHg 1、反映的是肺摄取氧的能力，反映肺的交换率； 2、评估肺换气功能的主要指标，可以判断氧气从肺进入到血液的难易程度； 3、评估肺传递氧气是否正常必须计算P(A-a)O2 4、P(A-a)O2与年龄有关：P(A-a)O2 = 年龄 4 + 4mmHg,【P(A-a)O2 临床意义】,1、判断肺换气功能： 病理情况下，凡是任何影响肺泡与肺毛细血管氧气交换的情况均可导致P(A-a)O2 增大，P(A-a)O2 增大说明 ： a、严重的通气/血流比值失调 b、肺弥散障碍 c、肺内分流（功能性分流和解剖分流）2、鉴别和判断低氧血症的原因；3、心肺复苏时，反映预后重要指标： 显著增大，反映肺淤血、肺水肿、肺功能严重减退4、肺泡-动脉氧分压差异常提示肺实质性病变5、肺泡-动脉氧分压差可以作为肺栓塞的早期诊断线索,氧合指数 (PaO2/FiO2 ),氧合指数 PaO2/FiO2 （100/0.21=480）【正常范围】：400500mmHg 对于吸高浓度氧的危重病人，氧合指数是首选的低氧血症指数。【临床意义】： 1、PaO2/FiO2 300mmHg ，提示肺气体交换严重障碍，急性肺损伤。 2、PaO2/FiO2 200mmHg ，是诊断急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的标准。 3、呼吸功能不全的病情程度和治疗效果的观察指标。 4、氧合指数在 FiO2 50% 和 PaO2100mmHg时最稳定 但评估伴PaCO2高的低氧血症或P(A-a)O2明显增大的患者应注意。,氧饱和度SaO2 参数,【正常范围】： 9398% 出生时和出生后4天内：85%90% SaO2：是指动脉血中血红蛋白实际结合的氧含量与血红蛋白能够结合的最大氧量之比，也就是血红蛋白结合氧占全部血红蛋白所能结合的最大氧量的百分比。 混合静脉血的氧饱和度（SvO2）：65%75%【临床意义】： 1、计算的氧饱和度的高低主要取决于氧分压和血红蛋白的氧解离曲线系； 2、SaO2最主要的决定因素是PaO2； 3、影响SaO2 的其他因素是血红蛋白的质，如高COHb血症、高铁血红蛋白血症时，会引起SaO2降低； 4、SaO2：不受血红蛋白含量影响，因此在贫血时，SaO2 不降低； 5、SaO2：反映血液的氧合状态； 6、SvO2：反映组织的氧合状态，是机体氧供与氧需平衡关系的重要参数。,氧饱和度 （SaO2 ）参数,脉氧氧饱和度（SpO2 ）实测氧饱和度（SaO2 ）,脉搏血氧饱和度 Sp02,通过放射两种波长（660和940nm），只区别氧合血红蛋白和还原血红蛋白，不能鉴别COHb和MetHb。临床应用Sp02应注意的几个问题？1、动脉血氧饱和度在70%95%时，其Sp02 的基本上可以反映PaO2的变化，精确度为实测SaO2的 23%； 2、Sp02 不能有效区别COHb和MetHb； 3、如果患者有足够高氧饱和度，当PaO2降低时，Sp02会产生错误判断； 4、如果患者有足够高氧饱和度，当PaCO2增高时，Sp02也会产生错误判断； 5、休克、低血压、组织灌注不足，血管收缩或体温过低时，Sp02结果不可信； 6、贫血：Hct15%，Sp02结果不准确； 7、亚甲蓝、指甲油、黑皮肤、黄疸、会干扰Sp02测量结果。,氧含量参数CaO2,CaO2 ：动脉血氧含量是与血红蛋白结合的氧量和物理溶解的氧量的总和。 主要取决于SaO2及Hb的含量，其次是PaO2。 【正常范围】：1721 mL/dL 【临床意义】 1、CaO2 直接反映在动脉血中的实际携带的氧分子总数量； 2、CaO2 低氧血症严重程度的主要决定因素； 3、Hb减少的各种贫血，PaO2 和SaO2 正常，但 CaO2 降低； 4、Hb质变时，PaO2 正常，但实际SaO2 和 CaO2 降低。,CaO2 =1.34SaO2ctHb(1FCOHbFMetHb)+0.0031 PaO2,血氧评估临床应用,血氧评估临床应用及例题分析,低氧血症的分度,临床上常根据PaO2高低将低氧血症分为三度 ： 1、轻度低氧血症：60mmHg PaO 80mmH 2、中度低氧血症：40mmHg PaO 60mmHg 3、重度低氧血症: PaO 50mmHg。 4、吸氧条件下，氧合指数PaO/PaCO 300mmHg.,P(A-a)O2 和PaCO2鉴别导致低氧血症原因,低氧血症的鉴别 导致低氧血症原因 P(A-a)O2 PaCO2 对100%纯氧的反应 1、肺泡通气降低 正常 常改善 2、通气/血流失衡 正常 改善 3、弥散障碍 正常 改善 4、绝对分流 正常 无反应 5、FiO2降低 正常 正常 改善 6、通气+弥散障碍 改善 除绝对分流，其他原因导致的低氧血症都可以由吸入100%纯氧15min而改善。,各型缺氧的血氧参数的变化特点,各型缺氧的血氧变化 缺氧类型 PaO2 SaO2 CaO2 CaO2 CvO2 1、低张性缺氧 或 N 2、血液性缺氧 N N 3、循环性缺氧 N N N 4、组织性缺氧 N N N 低张性缺氧：SaO2、FO2Hb 和 SpO2反映基本相同的数值 血液性缺氧 ：计算SaO2 和 SpO2 不能真实地反映血红蛋白携带氧的状况 循环性缺氧和组织性缺氧： 结合动脉血气、静脉血气、循环和代谢状态综合判断,P(A-a)O2应用例题,例题 1： 患者，29岁，男性，PaO2 78mmHg，PaCO2 38mmHg, PH7.45，吸入空气。正常大气压，急诊胸片有肺炎。 a、怎样评估其血氧状况？ b、低氧血症的原因是什么？ 分析： 1、 这位年轻人PaO2 78mmHg，轻度低氧血症 2、 PaCO2 38mmHg,基本正常，说明不是其肺通气不足所致 3、 计算 P(A-a)O2 来评估其换气功能 P(A-a)O2 = PAO2 - PaO2 = PIO2 - 1.25 PaCO2 - PaO2 = 150 - 1.25 38 - 78 = 24.5mmHg 4、健康状态P(A-a)O2 = 年龄 4 + 4 =11mmHg = 294 + 4 =11mmHg 诊断：该患者P(A-a)O2 大增，而PaCO2正常，则表明低氧血症的可能原因是肺泡有气体交换障碍（弥散障碍、V/Q失衡或分流）,P(A-a)O2应用例题,例题2：肺炎患者，吸入空气，PaO2 55mmHg，PaCO2 35mmHg，第二天吸入30%氧气的情况下，1小时后检测血气，其PaO2 75mmHg，PaCO2 40mmHg。 a、怎样评估血氧状态？ b、其氧疗后的氧合状态是否变好？ 分析： 1、该患者PaO2 55mmHg，有中度低氧血症。 2、PaCO2 35mmHg，说明不是其肺通气不足所致 3、入院时 ：P(A-a)O2 =150 - 1.2535 - 55 = 51 增大说明氧合功能差，通气/血流比严重失衡 4、计算氧合指数：PaO2 FIO2 = 550.21 = 262 氧合指数 7.45：碱血症 PH 45 mmHg：呼酸或代碱时代偿升高 PaCO2 16mmol/L ：为高AG型的代谢性酸中毒 AG 26：提示高AG代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒 2、潜在HCO3- 7.40，提示碱中毒。第二步：PCO240，与PH呈相同方向改变，表明为代谢性碱中毒。第三步：代谢性碱中毒，PH值小数点后二位数是 50 说明PCO2应代偿升高到50mmHg 符合，单纯性代碱中毒 预计代偿公式PCO2=（40-24）0.7=11.22 实际PCO2=50-40=11 实测PCO2在代偿范围，说明是单纯性代谢性碱中毒,例题分析,例题1、病人PH为7.29，PCO2为30mmHg，HCO3- 14mmol/l HCO3- HCO3- PH 7.29= PaCO2 30 第一步：PH7.40，提示酸中毒。第二步：PCO27.40，提示碱中毒。第二步：PCO240，与PH呈相同方向改变，表明为代谢性碱中毒。第三步：预计代偿公式：PaCO2 = HCO3 0.7 2 PCO2 =（37-24）0.7= 9.12 （7.111.1） 实际PCO2= 45-40 = 5.0 实测PCO2 低于代偿范围最低值7.1， 说明合并呼吸性碱中毒 诊断：代谢性碱中毒+呼吸性碱中毒,例题分析,例题、PH为7.52，PaO2 65mmHg PCO2 30mmHg HCO3- 46mmmol HCO3- 46 PH 7.52 = PaCO2 30 第一步：PH 7.52，提示碱中毒第二步：PCO2 下降， HCO3- 上升，二者呈相反方向改变 第三步：提示混合性酸碱失衡： PCO2 下降 提示呼吸性碱中毒 HCO3- 上升 提示代谢性碱中毒 诊断：呼吸性碱中毒+代谢性碱中毒,第四步、计算AG值,计算AG值：判断是否存在高AG型代谢性酸中毒 阴离子间隙 （AG ）= Na+ HCO3-+CL-【正常范围】：124mmol/L 【临床意义】 1、AG16mmol/L：提示可能存在高AG代谢性酸中毒 2、AG6mmol/L：提示低白蛋白血症、多发性骨髓瘤等 AG30mmol/L时，100%存在有机酸中毒 AG值在2030mmol/L时，酸中毒的可能性很大,第五步、计算潜在HCO3-,计算潜在HCO3-：揭示混合性酸碱紊乱存在如果AG升高，计算潜在HCO3- 潜在HCO3- = 实际HCO3- AG （AG=实测AG12）【潜在HCO3-正常值范围】： 2226mmol/L【临床意义】 1、潜在HCO3- 26mmoL/L：提示合并代谢性碱中毒 2、潜在HCO3- 16 提示：高AG代酸 4、计算潜在HCO3- =实测 HCO3- + AG =25+（20-12）= 33 潜在HCO3- 33 正常高值26 提示：代谢性碱中毒 诊断 ：高AG代酸+代谢性碱中毒 如果不计算AG和潜在碳酸氢，我们可能误认为没有酸碱失衡 常见糖尿病酮症酸中毒补碱不当时，会引起医源性代碱，两种严重失衡程度相当时，血气指标大致正常。 急性肠炎病人同时存在腹泻和呕吐：腹泻可引起高CL代酸，呕吐可引起低K+低CL-代碱。,例题分析,必须结合病史、化验检查 治疗情况、进行全面分析血气报告： PH 7.51 PaO2 80mmHg PCO2 50mmH HCO3- 40mmol/l 分析： 1、如果患者是急性食物中毒导致腹泻，应判断代谢性碱中毒，PCO2 代偿升高（在代偿范围）； 2、如果患者病史表明是肺心病经过治疗一周的血气，我们应判断呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，,静脉血气的评估及临床应用,在循环功能严重衰竭:如严重休克、脓毒症、严重充血性心力衰竭；心肺呼吸聚停、脑缺血的脑病、线粒体中毒情况下，动静脉血气分离现象，此时，监测静脉血气具有一定的临床意义。但应注意，静脉血气只能有助于评估酸碱失衡状态，不能单独进行氧合分析。 静脉血：反映组织循环状态、酸碱状态 动脉血：反映肺通气、动脉氧合状态、酸碱状态 静脉血气主要侧重于一些危重症的诊断： 如：脓毒症 、严重循环衰、心肺功能衰竭 、线粒体中毒等,动、静脉血气分析正常值,1、即使PaO2 降到较低水平（50mmHg），静脉氧也主要由心输出量和氧摄取量决定，小部分由PaO2、CaO2和SaO2决定2、当PaO2、SaO2或CaO2下降时，心输出量和/或氧摄取量会增加以维持足够氧运输，因此静脉氧不会有太大的变化。3、循环受损的病人，仅凭动脉氧含量评估氧合是不够的，此时混合静脉氧饱和度（SvO2）更为重要,评估组织氧合状