胎儿窘迫诊断标准的指南

胎儿窘迫诊断标准的指南解读 胎儿窘迫 fetaldistress 的概念 ACOG产科实践专家委员会就目前广泛使用的 胎儿窘迫 作为产前 产时诊断术语发表了其观点 重申了 胎儿窘迫 一词的不准确性及非特异性 认为即使在高危人群中 其阳性预测值也不高 而且往往将一个出生时Apgar评分或脐血血气分析结果均正常的新生儿也诊断为胎儿窘迫 因此建议最好使用 胎儿状况不良 一词代替 胎儿窘迫 并详细描述出其不良表现 如反复出现胎心变异减速 胎儿心动过速或心动过缓 晚期减速 低生物物理评分 传统意义上 胎儿窘迫是指胎儿在宫内因缺氧 酸中毒危及其健康和生命的综合状态 胎儿窘迫的病因 概念 母体血液含氧量不足 母胎间血氧运输及交换障碍 胎儿自身因素异常 均可导致胎儿窘迫 胎儿急性缺氧系因母胎间血氧运输及交换长大或脐带血循环障碍所致 常见因素有 1 前置胎盘 胎盘早剥 2 脐带异常 如脐带绕颈 脐带真结 脐带扭转 脐带脱垂 脐带血肿 脐带过长或过短 脐带附着于胎膜等 3 母体严重血循环障碍致胎盘灌注急剧减少 如各种原因导致休克等 4 缩宫素使用不当 造成过强及不协调宫缩 宫内压长时间超过母血进入绒毛间隙的平均动脉压 5 孕妇应用麻醉药及镇静剂过量 抑制呼吸 胎儿窘迫的病因 概念 胎儿慢性缺氧 1 母体血液含氧量不足 如合并先天性心脏病或伴心功能不全 肺部感染 慢性肺功不全 哮喘反复发作及重度贫血等 2 子宫胎盘血管硬化 狭窄 梗死 使绒毛间隙血流灌注不足 如妊娠高血压疾病 慢性肾炎 糖尿病 过期妊娠等 3 胎儿严重的心血管疾病 呼吸系统疾病 胎儿畸形 母儿血型不合 胎儿宫内感染 颅内出血及颅脑损伤 致胎儿运输及利用氧能力下降等 胎儿窘迫诊断标准的评价 国外指南对目前临床常用诊断指标进行了循证评价包括 产前胎儿监护产时胎心监护羊水胎粪污染程度出生时低Apgar评分 胎儿窘迫诊断标准的评价 产前监护手段分为4类 包括 母体对胎儿活动的评价 有或无诱发宫缩时的胎心宫缩监护 cardiotocography CTG 评价 胎儿行为和 或 羊水量的超声评价 胎儿多普勒脐血血流速度评价 产前胎儿监护 胎儿窘迫诊断标准的评价 孕妇侧躺并计数明显的胎动 2个小时内感觉10次明显的胎动认为是安全的 一旦10次胎动已感到了 胎动计数就可不必再继续 告知孕妇每周三次 每次1个小时计数胎动 如果每次胎动的计数等于或超过上次的基数时就认为胎儿是安全的 可确的胎动次数不足情况下 建议进一步胎儿评估 胎动计数 对可能出现不良围产结局的高危孕妇 自26 32周始应每天监测胎动 A 无不良围产结局高危因素的健康孕妇 应该知晓晚孕期计数胎动的重要性 自觉胎动减少时立即计数胎动 B 胎儿窘迫诊断标准的评价 如胎动 6次 2h 应进一步对母体 胎儿做出全面评价 包括无应激试验 NST 和 或 生物物理评分 BPP 在采取干预措施前排除胎儿畸形 B NST正常 无高危因素 则继续每天计数胎动 B NST正常 有高危因素或临床怀疑FGR或羊水过少 24h内评价BPP或羊水量 正常则继续每天计数胎动 B NST不典型或异常 尽快进一步评价 BPP和 或 宫缩负荷试验 CST 以及羊水量的评价 B 胎动计数 胎儿窘迫诊断标准的评价 NSTNST预测胎儿出生时代谢性酸中毒的阳性预测值仅为44 在具有高危因素的孕妇中应用NST进行产前监护可以明显减少死胎的发生 但NST在随后1周内的临床意义存在0 3 的假阴性率和50 的假阳性率 临床运用NST的建议 1 有不良围产结局高危因素时 行产前NST B 2 NST 胎动正常 无羊水过少时 不需行BPP或CST B 胎心电子监护 胎儿窘迫诊断标准的评价 CST 宫缩负荷实验 在无条件行BPP检查的医疗机构 CST仍是一种产前评价胎儿的替代方法 CST结果的假阴性率为0 04 假阳性率为30 在预测胎儿健康方面 CST的假阴性率优于NST 临床运用CST的建议 1 出现不典型NST时 行CST以预测产时子宫胎盘功能 同时结合临床情况 有助于决定分娩时机和方式 B 2 不宜阴道分娩者不行CST B 3 CST应在具备施行急诊剖宫产条件的医疗机构进行 B 胎心电子监护 胎儿窘迫诊断标准的评价 BPP的生理 病理基础 胎膜未破 胎儿肾功能和泌尿道结构正常时低氧血症以及由此引起的胎儿中枢神经系统管辖下的行为改变 如呼吸运动 胎动 肌张力的变化 同时低氧血症引起局部血流重新分布 致使胎儿肾血流减少 肾脏滤过减少 少尿 羊水量减少 胎儿行为和 或 羊水量的超声评价 胎儿窘迫诊断标准的评价 BPP的假阴性率为0 6 1000 假阳性率约50 改良 只评价 和超声羊水量 用于一线筛查 如有异常 再做 胎儿行为和 或 羊水量的超声评价 胎儿窘迫诊断标准的评价 脐动脉多普勒研究不推荐作为整个孕妇人群的筛查手段 在合并有生长受限或高血压 子痫前期的孕妇中脐动脉多普勒评价具有作用 A 最常用的脐动脉多普勒分析波形是S D值 但舒张期血流的存在较S D绝对值更具有临床意义 胎儿多普勒脐血流速度 Karsdorp等的研究结果 胎儿窘迫诊断标准的评价 明确脐动脉波形异常后进行干预可降低38 有风险妊娠的围产儿死亡率 A 在预测胎儿状况不良时 脐动脉多普勒的敏感性为50 将 BPP和脐动脉多普勒联合使用 其敏感性可达70 临床运用BPP的建议 1 已证明脐动脉血流测定除监测疑有胎儿宫内生长受限的孕妇外 监测如过期妊娠 糖尿病 系统性红斑狼疮或抗磷脂抗体等其他的孕妇没有益处 已证明多普勒超声作为对普通产科人群中探测胎儿受损的筛查试验没有价值 不推荐以此目的而使用 结合临床因素 出现脐动脉舒张末期血流减少 缺失或反向时应加强胎儿监护或考虑分娩 若存在需用糖皮质激素促胎肺成熟时 应加强胎儿监护 一旦出现脐动脉舒张末期反向血流 应尽快分娩 1B 胎儿多普勒脐血流速度 胎儿窘迫诊断标准的评价 产时监护手段分为4类 包括 目前监护手段包括间断胎心听诊 CTG 羊水量与颜色 胎儿血样检测等 遗憾的是目前未能找到一种手段可以准确预测胎儿可能发生缺氧以及缺氧的程度 能做的仅是严密监护 早期发现胎儿受损迹象 预防围产儿不良结局的发生 产时胎儿监护 胎儿窘迫诊断标准的评价 研究发现 变异是从视觉上量化为每分钟心跳波峰到波谷的幅度 中度 正常 变异 振幅范围6 25bpm 每分钟 1 胎心基线中等变异 即使存在减速 98 的胎儿不会出现pH 7 15或出生后5minApgar评分 7分 2 胎心基线缺乏变异或小变异 伴减速时23 的胎儿发生pH 7 15或出生后5minApgar评分 7分 3 胎儿发生酸中毒的可能性随减速幅度增大而增加 特别是在晚期减速 基线变异减弱或变异消失时 产时胎儿监护 胎儿窘迫诊断标准的评价 SOGC关于产时胎心心动过速 心动过缓的处理建议 1 胎心心动过缓超过3min 应该寻求急救医疗援助 准备急诊终止妊娠 如果在9min内未恢复正常 应将孕妇转移至手术间 9min内恢复者 向患者及家属告知病情 2 孤立的心动过速很难预测胎儿低氧血症 除非伴有 轻度变异或消失 或反复性减速或两者都存在 产时胎儿监护 胎儿窘迫诊断标准的评价 产时发生羊水胎粪污染以及产程中破膜以确定是否存在羊水胎粪污染的临床意义目前仍有争议 单纯羊水粪染不是胎儿窘迫的证据 需结合胎儿监护进行评估 稠厚的胎粪污染是胎粪吸入综合征 MAS是以学化性肺炎和气道机械性阻塞为特征的严重肺部疾病 的独立因素羊水胎粪污染与CTG的结果有某些关联 CTG异常出现羊水胎粪污染时胎儿酸中毒 新生儿出生情况差 需要复苏的几率显著增加 羊水胎粪污染 胎儿窘迫诊断标准的评价 关于产时胎粪污染的指南推荐 羊水胎粪污染的胎儿出生时不需要在其胎头娩出后即于会阴处立即吸出口咽 鼻咽部的黏液 因