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文档简介
养老机构设立许可申请书自然人申请姓 名性 别出生年月单 位住 址邮 编身份证号码电话文书送达地址邮 编组织申请名称地址邮编法定代表人(负责人)职务组织机构代码联系人职务电话文书送达地址邮 编拟设立养老机构机构名称法定代表人(主要负责人)住所床位数量(10张)建筑面积()使用面积()建筑形式(楼房或平房)产权性质(自有或租赁)房屋产权单位租赁期限投资金额(万元)资产性质服务对象服务内容1.个人生活照料服务 2.护理服务3.安全保护服务4.住宿服务 5.医疗保健服务6.步态训练服务7.肢体训练服务8.技能训练服务9.膳食服务10.购物服务11.交通服务12.洗衣服务13.心理/精神支持服务 14.环境卫生服务 15.协助医疗护理服务 16.功能训练服务 17.听力语言训练服务 18.智力训练服务 19.陪同就医服务 20.通讯服务 21.休闲娱乐服务 22.其他承诺本人(单位)保证上述内容真实,如有虚假,愿承担由此造成的法律后果。申请人:签名/(盖章)年 月 日注:1.申请人不止一个的,应委托其中一人作为申请人,其他申请人应出具授权委托书。附件4养老机构设立许可申请书(示范文本)自然人申请姓 名张三性 别男出生年月XXXX年X月X日单 位住 址桂林市XX区XXX路XXX号邮 编XXX身份证号码XXXXXXX电话XXX文书送达地址桂林市XX区XXX路XXX号邮 编XXX组织申请名称桂林(市)XX有限责任公司地址桂林市XX区XXX路XXX号邮编法定代表人(负责人)张三职务总经理组织机构代码XXX联系人李四职务工作人员电话XXX文书送达地址桂林市XX区XXX路XXX号邮 编XXX拟设立养老机构机构名称桂林(市)XX养老院法定代表人(主要负责人)张三住所桂林市XX区XXX路XXX号床位数量(10张)50建筑面积()400使用面积()300建筑形式(楼房或平房)楼房产权性质(自有或租赁)自有房屋产权单位自有租赁期限10投资金额(万元)30资产性质固定资产服务对象老年人服务内容R1.个人生活照料服务 R 2.护理服务3.安全保护服务R 4.住宿服务 5.医疗保健服务6.步态训练服务7.肢体训练服务8.技能训练服务9.膳食服务10.购物服务11.交通服务12.洗衣服务R13.心理/精神支持服务 14.环境卫生服务 15.协助医疗护理服务 16.功能训练服务 17.听力语言训练服务 18.智力训练服务 19.陪同就医服务 20.通讯服务 R 21.休闲娱乐服务 22.其他承诺本人(单位)保证上述内容真实,如有虚假,愿承担由此造成的法律后果。
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