讲课定稿颅内压修订

颅内压增高病人的护理 河北医科大学第四医院神经外科张春燕2015 4 30 第一节概述 颅骨分为脑颅及面颅骨性 半封闭体腔成年容积固定不变 颅腔内容物 脑组织80 90 脑脊液10 血液2 11 成年颅腔容积1400 1500ml 正常情况下 颅腔内充满脑组织等内容物 对颅腔壁施加一定的压力 称之为颅内压 ICP 颅内压 腰椎穿刺测压 侧卧时腰椎穿刺或直接穿刺脑室测压成人正常值0 7 2 0kPa 70 200mmH2O 儿童正常值0 5 1 0kPa 50 100mmH2O 正常颅内压 颅内压监测仪 导管或压力传感器置于颅内 另一端与监护仪相连 可动态 连续反应ICP变化 脑组织体积比较恒定 特别是在急性颅内压增高时不能被压缩血液及脑脊液为流动的物质 颅腔容积主要依赖脑脊液和血液的增减来代偿 以此调节颅内压力的稳定 颅内压调节及代偿 脑脊液在代偿中的作用 颅内压过高时 颅内压的调节与代偿 吸收加快 脑脊液的正常分泌率为20ml h 即500ml d调节幅度相当于颅腔容积的3 左右 排出增加 失代偿机制 颅内病变之初 由于生理调节机制ICP维持相对稳定状态 当病变扩展到一定程度 只要病灶体积稍扩大一点 ICP就会骤然升高 这种从量变到质变的转折称为临界点 颅内体积与压力的关系 发展到临界点时 诱因 用力排便 咳嗽 呼吸不畅 烦躁等 可引起血压升高或静脉回流受阻 导致颅内容积增加 即使增加容积很小 颅内压也会骤然增高当ICP增高已超过临界点 少量的容积减少 脱水 释放脑脊液 过度换气等 即可使颅内压明显下降 体积压力反应 由颅脑疾病导致颅腔内容物体积增加或容积减少 超过颅腔可代偿的容量 导致颅内压持续高于200mmH2O 出现头痛 呕吐和视神经乳头水肿三个主要表现的综合征 1 临床病理综合征2 一个指标 二种病因 三大表现 第二节颅内压增高 一 颅内压增高病因 1 颅腔内容物体积或量增加脑组织体积增加 脑水肿脑脊液增多 交通性 梗阻性脑积水脑血流量增加 颅内血管瘤 动静脉畸形颅内占位性病变 肿瘤 脓肿 血肿等 正常脑室 脑水肿 脑积水 血管畸形 脑膜瘤 动脉瘤 硬膜外血肿 2 颅腔内容积缩小狭颅症颅底陷入症广泛性凹陷性骨折 颅内压增高病因 根据病因不同 弥漫性 局灶性 根据病变发展的快慢不同 急性 亚急性 慢性 二 颅内压增高的分类 弥漫性颅内压增高 颅腔狭小或脑实质全面性增大 如弥漫性脑膜脑炎 弥漫性脑水肿 交通性脑积水 局部占位病变导致局部压力增高 局灶型颅内压增高 2011年12月 弥漫性和局灶性颅内压增高的区别 急性 亚急性 慢性 2011年12月 急 亚急 慢性颅内压增高的区别 颅内压增高的后果 1 脑血流量减少2 库欣 Cushing 反应3 脑水肿4 脑疝5 胃肠功能紊乱6 肺水肿 是颅内压增高的最常见症状之一以早晨或晚间较重 前额 颞部程度随颅高压的增高而进行性加重性质以胀痛和撕裂痛多见 有诱因头痛加重 四 临床表现 1 头痛 头痛剧烈时可伴有呕吐和恶心呈喷射性 饭后可发生电解质紊乱 2 呕吐 3 视神经乳头水肿 颅内压增高的重要体征 视乳头充血 出血 视乳头边缘模糊 视神经继发性萎缩 早期 进展期 晚期 4 意识障碍及生命体征变化 5 不典型的临床表现 五 颅内压增高的辅助检查 放射学检查1 计算机断层扫描 CT 是目前诊断颅内占位性病变的首选 颅内血肿 慢性硬膜下血肿 脑脓肿 2 磁共振成像 MRI 在CT不能确诊时 进一步明确诊断 CT MRI平扫 MRI强化 3 脑血管造影主要检查颅内动脉瘤和AVM等血管性病变 左颞血肿 左侧大脑中动脉瘤 非手术 原因不明 保守治疗手术治疗 切除肿瘤 清除血肿 处理骨折 六 颅内压增高治疗 第三节脑疝 颅内占位病变导致颅内压增高到一定程度时 颅内各分腔之间的压力不平衡 脑组织从高压区向低压区移位 部分挤入生理孔隙 导致脑组织 血管 神经等受压移位 出现严重的临床症状和体征 一 解剖基础 大脑镰 小脑幕将颅腔分成三个相通的腔幕上腔分别容纳左右大脑半球幕下腔容纳小脑 桥脑 延髓脑干 中脑 桥脑 延髓 颅腔的分腔 枕骨大孔 小脑幕裂孔 中脑 动眼神经在小脑幕切迹裂孔中通过 外侧面幕上与大脑颞叶的钩回 海马回相邻枕骨大孔有延髓通过 后上方为枕大池及两侧的小脑扁桃体 二 病理生理 脑干受压移位 压迫同侧大脑脚引起对侧肢体偏瘫颅神经损害 同侧动眼神经受压 产生同侧动眼神经麻痹 缩小 散大 双侧散大缺血坏死 大脑后动脉受压引起枕叶皮层脑积水 脑循环通路受阻 按脑疝的部位 按疝入内容物 小脑幕切迹疝 枕骨大孔疝 大脑镰下疝 颞叶海马回 钩回疝 小脑扁桃体下疝 扣带回疝 三 脑疝的分类 1 小脑幕切迹疝颅内压增高意识障碍瞳孔改变运动障碍生命体征变化 四 临床表现 临床表现 2 枕骨大孔疝颅内压增高 剧烈头痛频繁呕吐颈项强直意识改变 意识障碍出现较晚瞳孔变化 早期无改变早期呼吸骤停 脑室外引流 脑脊液分流术 减压术 降颅内压治疗保持呼吸道通畅 尽快手术去除病因 姑息性手术