羊水栓塞与DIC

病案思考 某某某 25岁 孕2产1 因38W 全身水肿1W 头昏眼花2天 下腹阵痛4小时于20 00入院 入院后查血压180 110mmHg 心律90次 分 神经系统反射正常 腹部隆起有正规宫缩 宫口开大4cm 胎膜未破 头先露 棘上3cm 诊断 孕38W 孕2产1 重度子痫前期 已临产 入院后给予25 硫酸镁20ml 5 GS50mlIV 25 硫酸镁30ml 5 GNS500mlivgtt 硝苯地平片10mgk口服 于20 50宫口开全 先露 1 于21 20行单页产钳分娩 胎盘胎膜自娩完整 产后2小时内出血150ml 血压140 90mmHg 24 00测血压为110 70mmHg 于1 00开始述腹痛 给予肛塞止痛药 无效 腹痛加剧 于1 40心跳呼吸停止 入院后未排尿 膀胱不充盈 请问死因 抢救的关键点关键时间是么 羊水栓塞与产科DIC 上饶市妇幼保健院汪晓刚 羊水栓塞 定义 在孕期及产前产后羊水物质进入母体血液后使母体产生一系列病理生理改变的过程羊水物质进入母体血液中的动力因素 羊水物质的存在羊水受到挤压有进入血液的通道以上三点是每个产妇都具备的 羊水进入母体血液循环的时机产时最常见于胎头拨露着冠时行宫腔内操作时自然破膜时 羊水进入母血循环的高危因素子宫收缩过强不当的干预产程羊水过多羊水粪染多胎妊娠匆忙的宫内操作如人工剥离胎盘 羊水物质进入母血后的危害过敏栓塞羊水中的有形成分使小血管阻塞可称为机械性梗阻发生几率较少 激活血液的外源性凝血系而形成的血栓 可称生物性梗阻发生几率较多 可以说羊水栓塞是产科DIC产生的重要原因 临床表现过敏症状寒颤休克栓塞症状呛咳发绀休克心跳突停没有症状要特别关注产程中情绪特别的病人 羊水栓塞的诊断出现上诉的症状即可诊断 病案举例 羊水栓塞的治疗防治栓塞栓塞是造成死亡的最大原因抗过敏扩张血管以降低血管阻力强心快速输液以降低血液粘稠度正压给氧注意防治产后出血 特别强调抢救羊水栓塞必须争分夺秒控制血栓形成 抗凝 和抗过敏同时进行扩容与扩血管同时进行所以产时要建立有效的静脉通道 静脉留置针 羊水栓塞的预防每个产妇都可能发生子宫收缩过强要给予抑制合理使用宫缩素不任意人工破膜破膜方法正确剖宫产术中注意防范宫内操作前注意先清除残留羊水 特别强调羊水物质进入母体血管后很可能诱发DIC抗凝药物是不可不用的 产科DIC 为什么要把羊水栓塞与产科DIC连起来讨论 C Users wxg Pictures u 1680181976 730591704 fm 15 gp 0 jpg 羊水栓塞引起死亡的主要原因是栓塞栓塞是怎么形成的 液态的羊水或微小的有形成分 上皮细胞 脆毛胎脂胎粪 真能栓住肺 心 脑等大血管 DIC是什么 书本和我们的老师都告诉我们说 弥散性血管内凝血在血液凝固和纤溶的过程中消耗了凝血因子 血小板 纤维蛋白原而造成的全身弥漫性出血 正规的描述DIC是一种临床综合症 以血液中过量蛋白酶生成 可溶性纤维蛋白形成和纤维蛋白溶解为特征 临床主要表现为严重出血 血栓栓塞 低血压休克 以及微血管病性溶血性贫血 C Users wxg Pictures image007 jpg 上诉的描述引导我们许许多多的医生产生一个误解一定要有出血才考虑诊断DIC这是贻误治疗的最大原因 DIC的主要病因产科并发症 羊水栓塞 死胎滞留 胎盘早剥 妊娠高血压病感染输血反应创伤 休克等等 DIC病理生理机制刺激因子 羊水 胎粪等 组织因子释放 凝血酶合成增加 血小板凝血酶纤维蛋白凝聚微小血块 血栓形成 凝血酶合成 继发性纤溶 FDPs 凝血因子消耗 出血血栓形成与继发性纤溶可形成平衡或不平衡关系 临床表现DIC本身的临床特点有 出血微循环障碍常出现与失血量不成比例的组织器官低灌注 轻者表现为一过性血压下降 重者出现休克 临床表现血栓栓塞 可出现全身性或局限性微血栓形成 常见部位有肾 肺 肾上腺 胃肠道等 依据血栓栓塞的不同部位而出现相应症状 如呼吸窘迫 呛咳 肾衰少尿无尿 疼痛等等 血管内溶血 表现为黄疸 贫血 血红蛋白尿 我所见过的临床症状无尿少尿极度乏力极度烦躁局部剧痛阴道出血持续少量或大量胸闷 我所见过的临床症状血压下降子宫收缩乏力不明原因的胎儿宫内窘迫 羊水病 我把不明原因出现的上述症状通称为 羊水病 为的是提醒大家不要纠结于是否出现了 羊水栓塞 而贻误早期诊断早期治疗 实验室检测血液学检查血涂片可见畸形红细胞或红细胞碎片血小板减少凝血和纤溶机制检查血浆纤维蛋白原浓度减低 PT APTT 凝血酶时间 TT 延长 FDP和D 二聚体浓度增高 临床判断法静脉抽血困难玻璃试管法测凝血时间 诊断要点最关键的是能了解并关注产妇的症状不一定有诱因实验室检测一定要做 但结果不一定支持也可能等不及看结果排除其他因素要勇于诊断为DIC DIC的治疗产科DIC治疗的关键时间是早期早期的治疗非常简单治疗的关键是抗凝安全有效的是低分子肝素保护性措施要到位扩容 降低血管阻力 DIC的治疗出现急性血栓栓塞快速抗凝 肝素钠1 4支 3000u 20mlNSIV同时低分子肝素2500u 5000u皮下注射加压给氧或气管插管给氧扩张血管 阿托品0 5mgiv DIC的治疗出现急性血栓栓塞快速输液稀释血液浓度强心加大心肌博出力量做好控制阴道大出血的准备监测血气 凝血功能 DIC的治疗后期出现大出血迅速控制出血量尽快止血快速输液扩容以维持正常血压尽量不用血管活性药晶体 胶体 血液 红细胞 血浆 比例适当控制HCT30 HB90G DL不要忽视渗透压 酸碱 水电解质的平衡 DIC的治疗后期出现大出血凝血因子血小板纤维蛋白原的补充通过输血浆 冷沉淀 血凝酶 凝血酶原复合物等来实现 DIC的治疗后期出现大出血阴道出血的处理阴道伤口行缝合后纱布压迫子宫出血者立即经腹壁按摩并压迫子宫收缩剂的使用准确计算出血量子宫出血不易控制者立即手术止血 手术止血方法争分夺秒不要被家属拖累尽量全麻把子宫取到腹外用止血带捆扎再行子宫 背带式 捆扎俩道止血带捆扎每5分钟稍松一次子宫切除术 抢救后恢复期继续监测凝血功能必要时重复使用低分子肝素纠正贫血纠正低蛋白血症消除脑水肿保护肝 肾功能抗感染 体会 羊水栓塞是大部分产科D