结核病健康管理服务规范

基本公共卫生服务项目结核病患者健康管理服务规范 乡 镇 级 对每例涂阳肺结核患者全程至少访视4次 其中强化期2次 同时对村卫生室和村医生进行督导 中国结核病防治规划实施工作指南 2008年版 主要内容 一个服务对象两项工作职责筛查及推介转诊患者管理两个考核指标 一个服务对象 辖区内确诊的肺结核患者现住址为辖区内确诊的肺结核患者肺结核可疑症状者和疑似患者 两项工作职责 1 筛查及推介转诊 鉴别诊断 症状 双向转诊单 通用版 几点补充 筛查及推介转诊 有条件的社区卫生中心 乡镇卫生院 除推荐可疑症状者外 还可拍片后转诊疑似患者目前国家 指南 规划的转诊单 三联 依然有效继续协助追踪肺结核患者或疑似患者 两项工作职责 2 治疗管理第一次入户随访督导服药 随访管理结案评估 第一次入户随访 患者居住环境评估 督导员的选择原则原则上应由医务人员进行督导 耐多药患者必须由医务人员进行督导 如果患者居住地距督导服药点超过1 5km 或者村级医生无法承担督导任务时 可以实行家庭成员督导或者志愿者督导家庭成员督导管理人员条件 年龄在15岁以上 具备小学及以上文化程度 经过医生培训后 能够履行督促管理患者服药 提醒复查等职责 志愿者督导管理人员条件 年龄在18岁以上 具备初中及以上文化程度 经过医生培训后 能够履行督促管理患者服药 提醒复查等职责 肺结核患者第一次入户随访记录表 肺结核患者第一次入户随访记录表 续 督导服药医务人员督导 患者服药日 医务人员对患者进行直接面视下督导服药 服药后 医生按要求在 肺结核患者治疗记录卡 耐多药肺结核患者服药卡 上记录服药情况家庭成员督导 患者每次服药要在家属的面视下进行服药后 家属按要求在 肺结核患者治疗记录卡 耐多药肺结核患者服药卡 上记录服药情况 随访管理 评估随访频次对于由医务人员督导的患者 医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果对于由家庭成员督导的患者 要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次 继续期或非注射期内每1个月随访1次管理 评估内容是否存在危急情况 如有则紧急转诊 对无需紧急转诊的 了解患者服药情况 治疗过程中的症状等 随访管理 评估分类干预对于能够按时服药 无不良反应的患者 则继续督导服药 患者未按医嘱服药 要查明原因 若是不良反应引起的 则转诊 若其他原因 则要对患者强化健康教育 若患者漏服药次数超过1周及以上 要及时向上级专业机构报告 对出现药物不良反应 并发症或合并症的患者 要立即转诊 2周内随访 提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊 随访管理流程 结案评估 当患者停止抗结核治疗后 要对其进行结案评估 记录患者停止治疗的时间及原因 对其全程服药管理情况进行评估 收集和上报患者的 肺结核患者治疗记录卡 或 耐多药肺结核患者服药卡 将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估 2周内进行电话随访 看是否前去就诊及确诊结果 肺结核患者随访服务记录表 肺结核患者随访服务记录表 续 几点补充 治疗管理 原则上 不允许有自服药 因患者原因自服药的 医生要加强随访 频次不低于对家属督导患者的频次 对于中断服药的肺结核患者 要及时追访 并将追访结果上报上级专业机构 管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出 要及时向上级专业机构报告 两个考核指标 1 肺结核可疑患者转诊率对辖区内肺结核病可疑者及诊断明确的患者 包括耐多药患者 及时推介转诊 查看门诊日志及转诊登记本 核实辖区内肺结核病可疑者及诊断明确的患者 包括耐多药患者 推介转诊情况 无门诊日志 扣1分 发现1例核实辖区内肺结核病可疑者及诊断明确的患者未进行推介转诊 扣0 5分 此项总分1分 扣完为止 两个考核指标 2 肺结核患者管理率配合县级疾控机构做好患者随访管理 从县级疾控机构提供的患者名单随机抽查辖区内患者5名 电话核实是否开展随访管理情况 抽查的结核病患者管理率 90 1分 管理率 90 的 得满分 两个考核指标 2 1肺结核患者管理率已管理的肺结核患者人数 辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数 100 分子 已管理的肺结核患者人数 辖区内确诊的患者中 具有第一次入户随访记录 且治疗期间每月至少有1次随访记录的患者人数分母 现住址为辖区内 且是上级告知的患者考核时限 本年度数据来源 确诊且在辖区管理的肺结核患者人数 患者健康管理 随访记录表 两个考核指标 2 2 肺结核患者规则服药率按照要求规则服药的肺结核患者人数 同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数 100 规则服药 在整个疗程中 患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90 以上考核时限 上一个年度数据来源 管理肺结核患者的随访记录 以及患者治疗卡 两个考核指标 国家的考核要求针对两个指标 现场考核得分 县级上报考核数据与现场复核数据的符合度 误差 现场了解数据真实性情况 随机抽取患者 5例 进行访谈 第三轮督导发现问题 督导地区芗城区 新桥龙文区 朝阳龙海市 紫泥漳浦县 霞美云霄县 云陵 莆美东山县 铜陵 康美诏安县 南诏平和县 小溪 坂仔南靖县 山城 靖城长泰县 陈巷 兴泰华安县 华丰 新圩台投区 角美 第三轮督导发现问题 本次督导了18家卫生院 社区卫生服务中心 基本上都能按 肺结核患者健康管理服务规范 要求对病人开展督导工作 经核查 存在以下问题 结核病防治医生更换频繁 所督导的18个乡镇相较年初已经更换6名 半年更换率达33 3 第三轮督导发现问题 部分乡镇未对全部现住址在辖区内的结核病病人进行管理 部分乡镇卫生院未按病人实际情况填写 患者已中断而卫生院仍按规则治疗填写 个别患者因副反应 合并症或并发症去解放军第175医院等综合医院就诊 在表格上未能体现 无后续诊治情况 第三轮督导发现问题 部分乡镇卫生院 社区服务中心 未建立结核病病人登记本 表格上未能填完整 要求所有空格均要填写 乡级督导员 特别是新接手工作的督导员 对相关健康教育情况及知识 答案在督导表背面 掌握不足 对病人宣传不足 患者健康教育情况填写与实际不符 第三轮督导发现问题 督导员对目前使用抗结核药品不了解 不会根据药品使用量计算患者服药是否规范 根据指南要求 患者出现中断2月内督导员应根据实际情况进行劝导工作 特别是现场劝导工作 促使患者继续服药 2月后仍