神经之脑血管病

脑血管病 神经内科大夫四大尴尬处境 脑血管病 定义 各种原因使脑血管发生病变引起的脑部疾病的总称 本病最常见的原因是动脉粥样硬化 其次是高血压伴发的动脉病变 第一个病 短暂性脑缺血发作TIA 考试重点提示 1 病因 2 临床表现 3 诊断与鉴别诊断 4 治疗 一 概念 是指因脑血管病变引起的短暂性 局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍 临床症状一般持续10 20分钟 多在一个小时缓解 最长不超过24小时 不遗留神经功能缺损症状 结构性影像学检查无异常 考题汇编 题1 短暂性脑缺血发作 TIA 出现相应的症状及体征 完全恢复最长应在A 6小时内B 12小时内C 24小时内D 48小时内E 72小时内 二 临床表现 多见于中老年男性 突发 时间短 每次发作常10 20min 症状持续 24h 不留神经功能缺损 反复发作呈同样局灶症状 1 颈内动脉系统TIA主要是瘫和盲发作性偏瘫或单肢轻瘫多见 优势半球病变可失语 大脑中 出现单瘫 偏瘫 面瘫 舌瘫 偏盲 优势半球病变可失语大脑前 人格和情感障碍颈内动脉主干 主要表现眼动脉交叉瘫 病变单眼一过性黑曚 失明和或对侧偏瘫 及感觉障碍 2 椎一基底动脉系统TIA最常见的表现是眩晕 平衡障碍 眼球运动异常和复视 特征性症状 a 跌倒发作 无意识丧失 可很快自行站起 b 双眼视力障碍 一过性黑曚 c 大脑后动脉损伤会导致颞部损伤 出现命名性失语 三 诊断要点 大多数就诊时症状已经消失 所以诊断需要病史1 短暂 刻板 可逆的局部脑血液循环障碍 反复发作 少者1 2次 多至数十次 2 颈内动脉系统或椎基底动脉系统的症状和体征 3 单次发作持续数分钟至lh症状和体征消失4 CT或MRI检查大多数未见异常 四 鉴别诊断 1 癫痫的部分性发作特别是单纯部分发作 常表现为持续数秒至数分钟的肢体抽搐或麻木针刺感 白开始向周围扩展 可出现脑电图异常 CA MRI可见脑内局灶性病变 2 美尼尔病发作性眩晕 恶心 呕吐 伴耳鸣 发作时间 24h 反复发作后可出现听力减退 除眼震外无其他神经系统局限性体征 3 心脏症状 阿 斯综合征 严重的心律失常 可出现阵发性全脑供血不足出现头昏 晕倒 和意识丧失 但无神经系统局灶性症状和体征 动态心电图监测 超声心动图可发现异常 五 治疗目的是消除病因 减少或预防发作 保护脑功能 1 病因治疗控制高血压 治疗糖尿病 高脂血症 心律失常等 2 药物治疗 抗血小板聚集药 阿司匹林 氯吡格雷 抗凝治疗不作为常规治疗 但伴房颤 频繁发作的TIA 可用抗凝药肝素 华法林等3 手术治疗颈动脉硬化粥样斑造成狭窄 狭窄 70 的TIA患者 经血小板或抗凝治疗无效的 可酌情选用血管介入治疗 动脉内膜切除术 搭桥术 题2 对伴房颤 频繁发作的TIA 应该应用的治疗是A 华法林B 阿司匹林C 噻氯匹啶D 噻氯匹啶加双嘧达莫E 尼莫地平 考题汇编 题3 女 74岁 间断感觉环境晃动伴恶心2天 共发作5次 每次持续10 15分钟 有高血压病史 发作时查体 水平眼震阳性 左侧指鼻试验和跟膝胫试验阳性 闭目直立试验阳性 发作间隙期查体正常 双侧前庭功能试验正常 头颅CT无异常 可能的诊断是A 短暂性脑缺血发作B 小脑梗死C 脑桥梗死D 小脑出血E 中脑梗死 考题汇编 题4 男 55岁的心房颤动患者 突然发生命名物名困难 2周来共发生过5次 每次持续10 30秒 查体无神经系统异常 脑CT无异常 1 可能的诊断是A 脑动脉瘤B 脑血栓形成C 脑出血D 脑血管畸形E 短暂性脑缺血发作解析 发作性的运动性失语 均于24小时内缓解 查体无神经系统异常 脑CT无异常 符合短暂性脑缺血发作 考题汇编 2 主要累及的血管是A 基底动脉系B 椎动脉系C 颈内动脉系D 大脑后动脉E 大脑前动脉解析 该患者病变部位在优势半球颞中回后部 为大脑后动脉供血区域 3 最适宜的预防治疗是A 阿司匹林B 低分子右旋糖酐C 丙戊酸钠D 胞二磷胆碱E 降纤酶解析 血小板抑制剂 如阿司匹林 可减少栓子发生 预防复发 第二个病 脑梗死 一 定义 缺血性脑卒中 是指各种原因所在的脑部血液供应障碍 导致脑组织缺血缺氧坏死 出现相应的神经功能缺损症状 脑梗死是脑血管病最常见的类型 占全部脑血管病的70 根据发病机制和临床表现可分为脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性脑梗死 二 缺血性脑卒中的分型 英国 1 完全前循环梗死 TACI 即完全大脑中动脉闭塞综合征的表现 l 大脑较高级神经活动障碍 意识障碍 失语 失算 空间定向力障碍等 2 同向偏盲 3 对侧三个部位 面 上与下肢 的运动和 或感觉障碍 2 部分前循环梗死 PACI PACI有以上三联征两个 或只有高级神经活动障碍 或感觉运动缺损较TACI局限 3 后循环梗死 POCI POCI表现为各种程度的椎基动脉综合征 1 同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍 交叉性体征 2 双侧感觉运动障碍 3 双眼协同活动及小脑功能障碍 无长束征或视野缺损 4 腔隙性梗死 LACI表现为各种腔隙综合征 如单纯运动性瘫痪 单纯感觉障碍 共济失调轻偏瘫 三 缺血性脑卒中的病因分型和发病机制1 大脑动脉硬化性脑卒中2 心源性栓塞 房颤 瓣膜病3 小动脉硬化性卒中4 其他少见原因 烟雾病 动脉夹层5 隐匿性脑卒中 原因不明 四 临床表现动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年 动脉炎性脑梗死以中青年多见 常在安静和睡眠时发病 部分病例有TIA前驱症状 临床表现取决于梗死灶的大小和部位 如为快速起病且迅速达到高峰者 多提示栓塞性 不同血管闭塞的临床特点1 眼动脉 单眼一过性黑蒙2 大脑前动脉 皮质支 对侧下肢的运动和感觉障碍 可伴排尿困难 3 大脑中动脉闭塞1 主干闭塞 导致三偏症状 即病灶对侧偏瘫 包括中枢性面舌瘫和肢体偏瘫 偏身感觉障碍和偏盲 优势半球累及可出现完全性失语 梗死面积较大者 可见颅内压增高 意识障碍 甚至死亡 主干闭塞相对少见2 深穿支闭塞 最常见的是纹状体内囊梗死 表现为对侧中枢性均等性轻偏瘫 对侧偏身感觉障碍 可伴对侧同向性偏盲 4 椎基底动脉闭塞 血栓性闭塞多发生在基地动脉中部 栓塞性通常发生在基底动脉尖 主要表现是脑干梗死的症状 出现眩晕 眼震 复视 构音障碍 吞咽困难 共济失调 交叉性瘫痪症状 大家了解以下几个综合征 基底动脉闭塞常见综合征a 闭锁综合征 基底动脉的脑桥支闭塞致双侧脑桥基底动脉梗死 临床表现 意识清楚 四肢瘫痪 双侧面瘫 球麻痹等 不能言语 不能进食 只能以眼球上下运动来表达自己的意愿 仅眼球活动 其余全瘫 b 延髓背外侧综合症 由小脑后下动脉或椎动脉供应延髓外侧动脉闭塞所致 临床表现 眩晕恶心呕吐及眼震 病侧软腭 咽喉肌瘫痪 表现为吞咽困难 构音障碍 同侧软腭低垂 及咽反射消失 病灶侧共济失调 Horner综合征 交叉性感觉障碍5 分水岭梗死 即边缘带梗死 是相邻两血管供血区分解处梗死 五 辅助检查 1 神经影像学 尽早期进行CT检查 虽然早期有时不能发现病灶 但能排除脑出血 6h内正常 24 48h后梗死区出现低密度灶 CT排除出血帮助大 MRI可清晰显示早期缺血性梗死 脑干 小脑梗死 梗死长T1 低信号 长T2 高信号 2 生化全项及心电图 可发现脑梗死的危险因素3 DSA CTA MRA可发现血管狭窄闭塞及其他血管病变 六 诊断 1 突然起病 2 有高血压 高血脂 糖尿病等危险因素 3 颈内动脉系统或椎基底动脉系统症状和体征 4 CT或MRI结果 七 脑血栓形成和其他两种的鉴别诊断 1 脑出血 发病急 常有头痛 呕吐等颅内高压症状及不同程度意识障碍 血压增高明显 大面积脑梗死与脑出血 轻型脑出血与一般脑血栓临床鉴别困难 可行CT检查鉴别 2 脑栓塞 起病急骤 缺血范围较广泛 有心脏病史 心房纤颤 细菌性心内膜炎 心肌梗死 大脑中动脉栓塞引起的大面积脑梗死最常见 八 治疗原则 争取早期 个性化 整体化 治疗方法1 超早期溶栓 3 4 5小时内 尿激酶或rt PA 重组组织型纤溶酶原激活剂 静脉溶栓 适应证 无一致结论 几点供参考 1 年龄18 80岁 以前是小于75岁 2 临床明确的缺血性卒中 3 时间小于3小时 以前为小于6小时 4 卒中症状至少持续30min 治疗无改善禁忌症 TIA单次发作或迅速好转者 血压高于180 110mmHg CT证实颅内出血或有出血史 明显出血倾向 2 抗血小板聚集未接受溶栓的应尽早 或溶栓后24小时内给予阿司匹林或氯吡格雷 可降低死亡率和复发率3 脑水肿和颅内压增高 甘露醇脱水4 积极的支持治疗5 尽早康复训练 6 二级预防治疗 1 抗栓治疗 所有的缺血性脑卒中患者要抗血小板聚集 稳定后 对心源性 应尽快转为抗凝 可选择华法林 对于非心源性的 可长期给与抗血小板板单药治疗 2 降胆固醇治疗 非心源性应早期启动 3 调整血压 缺血性脑卒中急性期血压通常不需特殊处理 血压一般维持在发病时所测的或患者年龄应有的稍高水平 急性期稳定后调整血压 4 血管介入治疗 考题汇编 题1 男 63岁 晨起床时 发现言语不清 右侧肢体不能活动 既往无类似病史 发病后2 5小时 体检发现神志清楚 血压120 80mmHg 失语 右中枢性面瘫 舌瘫 右上 下肢肌力2级 右半身痛觉减退 颅脑CT未见异常1 病变的部位可能是A 左侧大脑前动脉B 右侧大脑前动脉C 左侧大脑中动脉D 右侧大脑中动脉E 椎 基底动脉 2 病变的性质是A 脑出血B 脑栓塞C 脑肿瘤D 脑血栓形成E 蛛网膜下腔出血解析 CT未见异常 可排除脑出血 病人无房颤等栓子来源 首先考虑血栓形成 3 应选择治疗方法是A 调整血压B 溶栓治疗C 应用止血剂D 手术治疗E 脑保护剂解析 脑血栓形成发病3小时为超早期可行溶栓治疗 本患者发病2 5小时就诊 据年龄症状 体征及头颅CT结果是溶栓适应症 可行溶栓治疗 题2A 椎一基底动脉血栓形成B 大脑前动脉血栓形成C 大脑中动脉血栓形成D 蛛网膜下腔出血E 小脑出血1 有眩晕 眼震 构音障碍 交叉性瘫痪 见于A2 有偏瘫 同向性偏盲 偏身感觉障碍 见于C 考题汇编 题3 女 39岁 患风湿性心脏病二尖瓣狭窄 突然出现偏瘫 失语 检查 神志清楚 脑脊液正常 心电图提示心房纤颤 最可能的诊断是A 脑出血B 脑栓塞C 脑血栓形成D 蛛网膜下腔出血E 短暂性脑缺血发作 考题汇编 题4 男 78岁 1天前凌晨醒来发现失语伴右上肢活动无力进行性加重 但意识清晰 脑脊液检查无异常 最可能的诊断是A 蛛网膜下腔出血B 脑出血C 脑栓塞D 短暂性脑缺血发作E 脑血栓形成 第三个病 脑出血 原发性非外伤性脑实质出血 考试重点提示 1 常见病因 2 临床表现 3 诊断与鉴别诊断 4 急性期治疗 5 手术适应证 一 病因 高血压合并动脉硬化是最主要的病因 其他少见原因为血管畸形 动脉瘤 白血病 淀粉样血管病 二 临床表现 高血压病人 体力活动或情绪激动时发病 发病时血压明显升高 由于颅内压升高 常有头痛 呕吐和不同程度的意识障碍 大约10 的病人还有抽搐发作 颅压增高三主征 头痛 恶心呕吐 视乳头水肿 局限定位表现 取决于出血量和出血部位1 基底节区出血最常见 多见于壳核出血 a 壳核出血 内囊外侧型 最常见 豆纹动脉 记住小时候吃的炒豆 很脆 尤其是外侧支破裂裂出血所致 表现为突发的病灶对侧偏瘫 偏身感觉障碍 对侧同向性偏盲 b 丘脑出血 内囊内侧型 丘脑膝状动脉和丘脑穿通动脉所致 表现为突发三偏征 与壳核不同之处为 上下肢瘫痪均等 深浅感觉均有障碍 深感觉 关节位置觉 振动觉 障碍更加突出 意识障碍多见 c 壳核与丘脑混合型 临床表现类似于丘脑出血 题3 基底节区出血的典型表现A 意识障碍 病灶对侧偏身瘫痪 双眼向病灶对侧凝视B 意识障碍 病灶对侧感觉障碍 双眼向病灶对侧凝视C 病灶对侧偏身瘫痪 偏身感觉障碍及同向性偏盲D 病灶对侧偏身瘫痪 偏身感觉缺失及共济失调E 意识障碍 病灶对侧同向性偏盲 双眼向病灶对侧凝视 考题汇编 题1 高血压病脑出血时 最常见的出血部位是A 小脑齿状核B 小脑皮质C 桥脑D 基底节E 延脑 2 脑桥出血 基底动脉脑桥支破裂 一侧少量出血可无意识障碍 表现为交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫 两眼向病灶侧凝视麻痹 大量出血累及脑桥双侧 深度昏迷 中枢高热 双瞳针尖样缩小和四肢瘫痪三种特征性改变 3 小脑出血 发病突然 眩晕 频繁呕吐 枕部疼痛 病变侧共济失调 眼球震颤 如病情较重 出血量较大 颅内压升高明显 昏迷加深 极易发生枕骨大孔疝 4 脑室出血小量的脑室出血仅有头痛 呕吐 脑膜刺激征 酷似珠血 大量的脑室出血常起病急骤 迅速出现昏迷 频繁呕吐 针尖样瞳孔等 三 诊断要点 1 多有高血压病史 2 体力活动或情绪激动时发病 3 发作时反复呕吐 头痛和血压升高 4 病情进展迅速 出现意识障碍 偏瘫和其他神经系统局灶症状 5 辅助检查 CT或MRl检查 急性期 CT 首选 可见脑高密度血肿 CT可显示出血部位 出血量 是否破入脑室 血肿周围有无低密度水肿带及占位 动态CT检查还能评价出血的进展情况 MRI 示小脑和脑干Tl加权和T2加权有出血的高信号区 6 腰穿脑脊液多含血和压力升高 其中20 左右可不含血 考题汇编 题2 男性 56岁 高血压病患者 旅游登山中突然右侧肢体发麻 乏力 急送医院 摄头颅CT片如下图 1 病损部位在A 左侧大脑皮质B 右侧大脑皮质C 左侧基底节区D 右侧基底节区E 小脑 2 CT影像中描述病灶呈A 高信号区B 低信号区C 低密度区D 高密度区E 不等密度区 3 最可能的诊断是A 脑出血B 脑血栓形成C 蛛网膜下腔出血D 脑栓塞E 短暂脑缺血发作 四 鉴别诊断 1 小量脑出血与脑梗死相似 CT可确诊 2 重症脑梗死 有明显高颅压症状甚至出现脑疝 CT诊断排除脑出血 3 意识障碍而局限性神经系统体征不明显 需鉴别于可引起意识障碍的全身性疾病 如肝性脑病 肺性脑病 低血糖 七 治疗治疗原则 安静卧床 脱水降颅压 调整血压 防止再继续出血 加强护理防治并发症 一 内科治疗 1 一般处理卧床休息 2 4周 保持呼吸通畅 维持水电解质平衡和营养 调整血糖 2 降低颅内压 脑水肿48小时达到高峰 维持3 5天后逐渐消退 应试指南 脑出血第2天即可出现脑水肿 3 5天明显 主张立即快速脱水 首选20 甘露醇125 250ml 每6 8小时一次 如有脑疝形成者可加压静点或静脉推注 3 高血压处理a 血压过高会增加再出血的危险 但降低血压会影响脑供血 b 一般来说 故血压 200 110mmHg 应采取降压手段 但不宜使用利血平等强降压药 避免舌下含服钙离子拮抗剂 如硝苯地平 可选容易静点又对脑血管影响小的药物 如拉贝洛尔 使血压维持在略高于发病前血压 c 急性期 2周左右 过后 血压仍过高者 给予降压药治疗 d 急性期血压急骤下降 表明病情严重 应给予升压药以保证脑供血 4 止血治疗 一般不用 如有凝血功能障碍可选用 5 并发症处理 主要并发症为感染 肺部感染和尿路感染 应激性溃疡 预防应用H2受体阻滞剂 高热 中枢高热以物理降温为主 癫痫等的治疗 二 外科治疗大家重点看手术指针1 小脑出血血肿 10ml者 或直径 3cm 2 基底节中等量以上出血 壳核出血 40ml 丘脑出血 15ml或颅内压增高明显 有可能形成脑疝者3 脑干受压者应紧急手术 否则随时脑疝死亡4 对重症原发性脑室出血或丘脑内侧出血血液大量破入脑室者 可行颅骨钻孔 脑室外引流 补充知识点 如何在CT上计算出血量很简单 梯形面积公式 长X宽X高 2本质是最大长径 宽径 层数 6主要是记住本公式的单位是cm 以前CT层的单位是cm 现在有的做薄扫 是0 8或0 5cm 注意换算 直径6cm 宽3cm 共5层 则出血量为 6X3X5 2 45ml 题4 男性 60岁 有高血压病史10年 于活动中突然出现右侧肢体无力 伴讲话不清和呕吐 2h后来急诊 查体 血压220 120mmHg 心律齐 不能讲话 右侧肢体完全偏瘫 1 患者可能的诊断为A 脑栓塞B 脑出血C 脑血栓形成D 上矢状窦血栓形成E 短暂性脑缺血发作 2 首选的检查是A 脑电图B 头颅MRIC 头颅CTD 经颅多普勒超声E 脑血管造影 第四个病 蛛网膜下腔出血 SAH 通常为脑底部或脑表面的病变血管破裂 血液直接流入蛛网膜下腔所致 考试重点提示 1 病因 2 临床表现 3 诊断与鉴别诊断 4 治疗 一 病因 1 颅内动脉瘤 最常见 其中最多的是先天性粟粒样动脉瘤 2 血管畸形 多见于动静脉畸形 烟雾病等 3 血液病 肿瘤等 二 临床表现 1 一般症状 1 头痛 动脉瘤性为突发的剧烈头痛 患者将头痛描述为 一生以来最严重的头痛 但动静脉畸形头痛不严重 2 脑膜刺激征 颈强直 Kernig征 Brudzinski征 以颈强直多见 3 眼部症状 20 眼底可见玻璃体下片状出血 4 精神症状 25 可出现 2 常见并发症a 再出血 主要的急性并发症b 脑血管痉挛 是致残和死亡的主要原因c 急性或亚急性脑积水d 癫痫发作 考题汇编男 31岁 曾诊断为颅内动脉瘤破裂出血 3天后 剧烈头痛 意识朦胧 躁动 频繁呕吐 查体可见视乳头水肿 可能的判断是A 再次出血B 术后感染C 术后并发症D 脑梗塞E 脑积水 三 辅助检查 1 头部CT 临床怀疑SAH的药首选CT 可早期诊断 可检出90 以上的SAH 大脑裂池 前纵裂池 鞍上池 环池和后纵裂高密度出血征象 2 头MRI 发病一周内的很难检出 MRA是非创伤性脑血管成像方法 对头颈及颅内血管性疾病筛选有帮助 3 腰穿 CT扫描不能确诊的 可行腰穿 肉眼均一血性脑脊液 压力增高 可帮助诊断 4 脑血管造影DSA 一旦明确诊断 需做此检查 可确定动脉瘤大小 部位以及有无血管畸形等病因 为SAH病因诊断的首选 四 诊断及鉴别诊断1