精神分裂症全病程干预的新策略

,博思清,精神分裂症全病程干预的新策略,2014年2月,2,目录,2,精神分裂症全病程干预的新策略,精神分裂症的危害,精神分裂症的治疗新挑战,阿立哌唑全病程治疗精神分裂症的循证证据,小结,精神分裂症概述,精神分裂症,精神分裂症是一组病因未明的重性精神病，多在青壮年缓慢或亚急性起病，临床上往往表现为症状各异的综合征。涉及感知觉、思维、情感和行为等多方面的障碍以及精神活动的不协调。,精神分裂症核心症状,中华医学会主编. 精神分裂症防治指南2007版,精神分裂症全病程治疗的重要性,全球：3.8-8.4,美国：13,中国：5.69（1985年） 6.55（1998年）,中华医学会主编. 精神分裂症防治指南2007版,精神分裂症需要长期全病程治疗,精神分裂症终生患病率,精神分裂症面临新挑战,面临的新挑战 患者的期望是什么？ 精神分裂症治疗的最终目标是什么？ 治疗目标是否考虑患者的期望？ 患者抱怨的药物不良反应是什么？,4,大挑战,1,2,3,4,患者期望的药物治疗结果,患者希望通过药物治疗，恢复正常的生活仅仅控制症状是完全不够的,Sing Lee, Report from the Asia mental illness patient survey调查对象为服用传统抗精神病药物的患者,期待的结果,- 6 - 4 - 2 0 2 4 6 8 10,精神分裂症是慢性反复发作的迁延性疾病，它的自然病程决定了其治疗应该是长期的全病程治疗,精神分裂症病程模式图,诊断时间 (年),症状严重度,精神病症状,阴性症状,认知损害,精神分裂症各期治疗的基本原则,急性期治疗,减轻急性症状（包括阳性及阴性症状），减少不良反应，保存认知功能,巩固期（恢复期）治疗,减少不良反应，提高依从性，降低复发率。改善认知功能，提高生活质量,维持期（康复期）治疗,维持治疗23年（多次复发患者需要更长时间）。加强对患者及家属的心理治疗，帮助患者认识疾病复发的先兆症状帮助患者了解药物的治疗作用和不良反应，提高依从性帮助患者应对社会应激性事件,不足一割裂了急性期与恢复期的关系,不足二忽略了急性期治疗方案对患者潜在的认知功能和社会功能的损害,使用镇静作用强的药物控制兴奋躁动行为预防性使用或长期地使用安坦使用抗胆碱能作用强的药物,具体表现,存在不足,存在不足,现有治疗原则过分强调急性期,如何平衡短期和长期利益,急性镇静控制兴奋行为迅速控制阳性症状抗胆碱能药物减少EPS减少其他不良反应,无过度镇静、无抗胆碱能损害，避免认知损害持续改善症状，降低复发率长期安全性好，依从性高对阴性症状均有效提高生活质量，改善社会功能，促进患者重返社会,长短期利益的平衡,镇静作用小、无抗胆碱能作用的新型抗精神病药物阿立哌唑是最佳选择，EPS少且轻微，无需预防使用抗胆碱能药物,精神分裂症的最终治疗目标是什么？,全病程治疗，回归社会！,精神分裂症的治疗目标,博思清口崩片国内首个上市DSS类抗精神分裂药,全病程治疗的重要性 治疗目标：促进患者全面回归社会 治疗对象是患者本人而不是症状 治疗症状时避免可能损伤，保存和促进认知和社会功能恢复 患者对药物的体验将影响医患关系，影响患者依从性 制订长期治疗方案，兼顾长期和短期利益 避免使用有过度镇静和抗胆碱能作用的药物,6,重要性,1,2,3,4,全病程药物治疗的重要性,5,6,Lehman AF, et al. Am J Psychiatry. 2004;161(2 Suppl):1-56.,APA指南,PRACTICE GUIDELINE FOR THE Treatment of Parients With Schizophrenia Second Edition,精神分裂症患者的第二版治疗实践指南,急性期治疗目标,急性期治疗目标除了控制阳性症状，还需要了解患者此次发作的诱因，尽快使患者恢复社会功能，并制定长期维持治疗计划。,急性期治疗需要考虑 之前的治疗反应 此前经历的药物副作用 依从性 个人对用药的偏好 长期维持治疗计划,PORT指南：急性期药物选择的考虑,Kreyenbuhl J, et al. Schizophr Bull. 2010;36(1):94-103,5,大考虑,1,2,3,4,5,16,精神分裂症药物研究进展,中华医学会主编. 精神分裂症防治指南2007版,30s,40s,50s,60s,70s,80s,90s,00,02,ECT电休克治疗,氯丙嗪,氟哌啶醇氟奋乃静甲硫达嗪洛沙平奋乃静,氯氮平利培酮奥氮平喹硫平齐拉西酮,阿立哌唑新一代,第一代药物,第二代药物,第三代药物,精神分裂症长程治疗的理想药物,关键点一：疗效和安全性是依从性的保障,关键点二：依从性好，复发率低，利于长程治疗,条件A,全面控制症状,疗效确切,安全性好,不良反应少,条件B,精神分裂症急性期药物治疗选择依据,Weiden PJ, et al. J Clin Psychiatry. 2007;68 Suppl 7:1-48,阿立哌唑美国专家共识推荐为一线药物,4-6= 可以使用: 有时候选择作为二线用药, 如：患者/家属偏好,无一线药物/一线药物无效/一线药物不适用,阿立哌唑快速持续控制精分患者各种症状,疗效与利培酮相当,与安慰剂比较，*P0.05；*0.01；*P0.001,Janicak PG, et al. J Clin Psychiatry. 2009 Jan;70(1):25-35.,20,阿立哌唑治疗急性精分症疗效显著优于安慰剂,Kane JM, et al. Schizophr Res 2008;105(1-3):208-15.,剂量为2-30 mg/d，N=904,N=412,阿立哌唑治疗急性精分症，疗效与氟哌啶醇相当,Kane JM, et al. Schizophr Res 2008;105(1-3):208-15.,剂量为2-30 mg/d，N=904,剂量为5-20 mg/d，N=193,Expert Consensus Panel for Optimizing Pharmacologic Treatment of Psychotic Disorders. J Clin Psychiatry. 2003;64 Suppl 12:2-97, quiz 98-100.,阿立哌唑北美专家共识推荐为一线药物,阳性症状患者,首发患者,复发患者,PANSS阳性症状分较基线的比较：VS安慰剂,阿立哌唑对急性精分症阳性症状疗效优于安慰剂,Kane JM, et al. Schizophr Res 2008;105(1-3):208-15.,三线 二线 一线 标准差 选择 一线 二线 三线,95%可信区间 治疗,1 2 3 4 5 6 7 8 9 % % % %,7.6(1.8) 36 87 9 47.3(2.0) 30 77 14 96.9(2.0) 24 71 20 96.8(2.3) 27 71 18 116.7(1.9) 16 67 27 74.3(2.3) 3 23 40 383.0(1.9) 2 4 30 653.0(1.7) 2 7 22 722.9(1.8) 0 7 22 722.8(1.7) 0 2 34 642.4(1.3) 0 0 17 83,7.6(1.4) 33 84 14 2 7.2(1.7) 35 83 13 57.3(1.8) 29 74 21 57.1(2.0) 26 72 23 56.9(1.8) 19 67 26 76.4(2.2) 18 55 32 136.1(2.1) 14 48 40 124.1(2.0) 2 12 52 363.5(1.7) 2 5 38 573.3(1.9) 0 5 36 602.8(1.5) 0 0 29 71,首发患者 口服利培酮 口服阿立哌唑 口服齐哌西酮 口服奥氮平 口服喹硫平 肌注长效非经典抗精神病药 口服氯氮平 口服高效价传统抗精神病药口服中等效价传统抗精神病药 肌注长效传统抗精神病药 口服低效价传统抗精神病药,复发患者 口服利培酮 口服阿立哌唑 口服齐哌西酮口服奥氮平口服喹硫平肌注长效非经典抗精神病药口服氯氮平肌注长效传统抗精神病药口服高效价传统抗精神病药口服中等效价传统抗精神病药口服低效价传统抗精神病药,Expert Consensus Panel for Optimizing Pharmacologic Treatment of Psychotic Disorders. J Clin Psychiatry. 2003;64 Suppl 12:2-97, quiz 98-100.,阿立哌唑北美专家共识推荐为一线药物,阴性症状患者,阿立哌唑对各种阴性症状的疗效优于安慰剂,PANSS阴性症状分较基线的比较：VS安慰剂,Kane JM, et al. Schizophr Res 2008;105(1-3):208-15.,26,阿立哌唑对急性精神分裂症症状的疗效优于安慰剂,Kane JM, et al. Schizophr Res 2008;105(1-3):208-15.,PANSS一般精神病理学症状分较基线的比较：VS安慰剂,结果,各国指南对维持期治疗的建议过于保守或不清晰，尤其对于首次发作的患者原因可能是大部分临床证据随访期不超过2年精神分裂症患者维持期应当强调长期治疗，即使是首次发作患者。对于多次发作患者，甚至可以考虑终身用药,Kane JM, et al. Br J Psychiatry Suppl. 2009 Nov;52:S63-7.,APA指南,NICE指南,英国精神药理学会指南,PORT共识,各国精神分裂症治疗指南对维持治疗时间的推荐,长期维持治疗时需考虑的问题,阿立哌唑(博思清)在长期治疗中的优势,博思清口崩片国内首个上市DSS类抗精神分裂药,Casey DE. Am J Med. 2005;118(suppl 2):15S-22S.Leucht S, et al. Psychopharmacology (Berl). 2004;173(1-2):112-5.,阿立哌唑对体重的长期影响相对较小,抗精神病药物治疗一年后患者体重相对基线值的平均变化,31,长期治疗的代谢参数变化更有利于阿立哌唑,Barnett AH, et al. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2009;259(4):239-47.,奥氮平5-20mg/d；喹硫平0.1-0.8g/d；利培酮2-8mg/d观察例数/比例：131/26649.2%,阿立哌唑15-30mg/d观察例数/比例：138/28248.9%,镇静对全病程治疗的影响,0 = 在治疗剂量下，引起副作用的风险几乎没有或很罕见； + = 在治疗剂量下，引起副作用的风险很轻微或偶尔引起副作用；+ =在治疗剂量下， 有时引起副作用 + = 在治疗剂量下，常常引起副作用,Lehman AF, et al. Am J Psychiatry 2004; 161 (2 suppl): 1 -56. Chengappa KN, et al. Expert Rev Neurother. 2004 Nov;4(6 Suppl 2):S17-25.,阿立哌唑（博思清）副作用小、安全性高,阿立哌唑（博思清）发生代谢紊乱风险小,Hasnain M, et al. Curr Diab Rep 2010;10(3):209-16.,The Maudsley Prescribing Guidelines 10ed, 2009,有9种推荐首选换用阿立哌唑,9种因耐受性差而换药，首选换用阿立哌唑的原因,博思清,急性EPS血脂异常糖耐量受损,高催乳素血症体位性低血压QTc延长,过度镇静性功能障碍体重增加,换用首选原因, = 获益有临床意义，但不代表是这一特定副作用的最佳换药选择= 明显获益，可有效逆转大多数病例的副作用 = 最大幅度地逆转原用抗精神病药物的副作用,Weiden PJ. Postgrad Med 2006;Spec No:2744,不同药物换为阿立哌唑的潜在获益,复发是精神分裂症的本质特点,Lieberman JA. J Clin Psychiatry. 1996;57 Suppl 11:68-71.Birchwood M, et al. Br J Psychiatry Suppl. 1998;172(33):53-9.,复发：不能承受之重,Lieberman JA. J Clin Psychiatry. 1996;57 Suppl 11:68-71.,即使我们承认部分患者不用药物也不会复发，但我们无法分辨出这样的患者而复发的后果是我们不能接受的,复发与宿命,39,Pigott TA, et al. J Clin Psychiatry. 2003 Sep;64(9):1048-56.,与安慰剂相比，阿立哌唑显著降低复发风险,40,40,Moeller KE, et al. J Clin Psychiatry. 2006 Dec;67(12):1942-7.,阿立哌唑复发风险与其它SGA相当,SGA=氯氮平/喹硫平/利培酮或齐拉西酮,两组患者性别、种族、共病、